INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior:
Bidang:
Puskesmas:
Tanggal:
Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama
Bukti pertemuan
dengan lintas
1 KEPEMIMPINAN program
DAN MANAJEMEN dan lintas sektor1.
PUSKESMAS sesuai
(KMP)
SK denganPenetapan
tentang ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
penyusunan
Perencanaan a) Puskesmas
Ditetapkan dan
visi, jenis-jenis Visi,Misi,
pelayanan yang disediakan
Tujuan, dan Tata mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
1.1 Puskesmas wajib menyediakan rencana
Hasil
1. lima
identifikasi
Hasil analisis Judul Dokumen Yang Telah
pengembangan pelayanan,
misi,tujuan, dan hasil analisisjenis-jenis
tata nilai
pelayanan
risikoCatatan:
Nilai. pelayanan, yang
dan hasilditetapkan
analisis databerdasarkan
kinerja serta visi,umpan
misi, tujuan, tatadinas
balik dari nilai,kesehatan
hasil analisis kebutuhan
daerah
Kepala kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna
1.1.1 dan d) Rencana
harapan usulan
masyarakat, hasil analisis peluang mendapat
pengembangan tahunan
danpelayanan,
analisis
kebutuhan bersama
yang
dan hasil analisisdan
risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dibuat Puskesmas
layanan c)
untuk Rencana
mendapat
Puskesmas lima
yang pelayanan
menjadi sesuai
jika kebutuhan,
kebijakan daerah informasi
lintas
tentang
program
pelayanan,
dan
untuk menyampaikan umpan
Kepala
balik
Puskesmas dan dan
serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas
nilai
total
kegiatan
sektor. ketentuan
tahunan (RUK)
peraturan
Puskesmas
EP perundang-undangan yang R mendasari
dituangkan harapan
dalam perencanaan. D O W S nilai maksim
acuan dalam menyatakan bahwa lintas sektor: KTU:
Puskesmas, KTU
b) Ditetapkan
disusun
disusun dengan
dengan jenis-jenis 1. Rencana usulan
SK tentang visi dan
penetapan
masyarakat. jenisjenis
penggalian al nilai
penyelenggaraan
pelayanan yang
melibatkan
melibatkan lintas
lintas disediakan penetapan
kegiatan (RUK) minimal
pelayanan,
2. daftar data
Hasil analisis
Kepala
dan tim 10 10
Puskesmas mulai dari Penetapan
misi hanya Jenis-
oleh kepala hadir dan notula informasi terkait
Puskesmas,
manajemen KTU proses
berdasarkan
program
program dan hasil
dan lintas
lintas tahun
Rencana
Jenis n (dan
lima n+1
Pelayanan
khususnya
kinerja.
1. untuk jenis
Hasil pemantauan identifikasi
dan tim
5 10
f) Rencana
perencanaan,pelaksanaan
identifikasi
sektor dan
berdasarkan daerah,
disesuaikan maka kepala yang disertai
pelayanan
3. Puskesmas:
sektor berdasarkan tahunan
Puskesmas. danBukti
capaianpertemuan Kepala
dan analisis
manajemen yang 10 10
pelaksanaan
kegiatan
analisis
rencana hingga
sesuai
lima kegiatan
kinerja Puskesmas
dengan saathanya dengan foto RUK
yang bersifat
penyusunan penggalian
pada rencana Puskesmas. kinerja bulanan. Puskesmas, KTU
bulanan
Puskesmas
e) Rencana
tahunan disusun
evaluasi
Puskesmas, (R). menetapkan
1. Rencana tujuan kegiatan.
1. Bukti pertemuan
Bukti penyusunan
pengembangan, revisi
mendasari
Puskesmas:
informasi
Kepala terkait
timPuskesmas, KTU 10 10
strategis
g) Apabila
sesuai dinas
dengan ada perubahan dilangsungkannya
1.
danRencana
tata nilai. Puskesmas
bersama
2. lintas
pertemuan dan
penetapan
penggalian jenisjenis
pelaksanaan
hasil analisis
kesehatan
kebijakan
kegiatan
daerah
pemerintah
pelaksanaan
1. Rencana
survei lima
akreditasi). tahunan Catatan:
penyusunan
perencanaan,
baik UKM
program
penyusunan RPK RPK
maupun
dan lintas proses
Puskesmas,
dan tim
manajemen KTU 10 10
rencana
(RPK) pelaksanaan
tahunan pelaksanaan
kegiatan (RPK) berlaku
bersama untuk
lintas pelayanan.
informasi
tim terkait
penyusunan
dan
kebutuhan
kabupaten/kota dan (R, dan/atau
2. Rencana lima minimal
UKP. minimal
sektor,
bulanan, minimal manajemen
Puskesmas: 10 10
dan/atau
kegiatan pemerintah
tahunan kegiatan proses
harapan
D, W).hasil masyarakat, Rencana (RPK)
tahunan rencana
melampirkan
melampirkan lima tahunan rencana
Puskesmas:
penggalian lima
daerah,
serta dilakukan revisi bulanan. yang penyusunan RUK. 5 10
dan hasil analisis
perencanaan sesuai
Pelaksanaan
Puskesmas. daftardisusun
daftar hadir
hadir dan dalam 2
dan penggalian
informasi
1. PJ UKP: terkait
pemantauan
b)
dataDilakukan
kinerja dan
sosialisasi
(R, ditetapkan
D, Kegiatan (RPK) tahun
notula terakhir
notula danyang
yanglintas dari
diserta Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
informasi
proses
penggalian
terkait 0 70 0%
kebijakan
Masyarakat yang penggalian informasi
hakterkait
1.1.2 capaian
W). hak sebagai
tentang kinerja penerima
dan kewajiban manfaat layanan lintas program
revisi. saat
1. survei
diserta
Bukti
disertai
dengan
1. Bukti dengan
umpan
dengan
foto
evaluasi
sektor mendapatkan
akreditasi
foto
balik
kepatuhan terhadap:kemudahan akses informasiinformasi
proses revisi
penyusunan
tentang dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan
nilai
(R,
d) D, W).
Dilakukan
kegiatan-kegiatan
bulanan (R, D, upaya untuk 1.serta
W).Puskesmas SK tentang Pengelolaan
akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian Pengamatan
umpan balik surveior proses evaluasi
sosialisasi hak dan total
pasien
EP serta jenis-jenis R
dilaksanakan.
kegiatan.
pengguna
foto
D kegiatan.
kegiatan.
petugas layanan yang
dalam 1.
O Media informasi tentang terkait
perencanaan.
W
kepatuhan
S nilai maksim
memperoleh
a) Ditetapkan umpan
kebijakan balik Umpan
1. SK tentang terhadap bentuk dan kewajiban
petugas pasien.
dalam
pelayanan yang disediakan 1. Bukti
diperoleh
implementasisosialisasi
secara hak
hakberkala
dan dan hak PJ Mutu PJ
2. KTU, dan UKMpetugas
dan yang
PJ al nilai
pengguna
tentang
c) Dilakukan
oleh hak
Puskesmaslayanan
dan
evaluasi dandan Balik
kewajiban
kepada 1. SK dari
Penetapan Pengguna
tentang HakMedia
dan kewajiban
tindak
kewajiban 2. Bukti proses
pasien.serta
lanjutnya.
pasien
Pengamatanupayasurveior
dan kewajiban memperoleh implementasi
ditunjuk: hak
Penggaliandan 10
pengukuran
pasien (R).
tindak lanjut kepuasan
kepatuhan Layanan.
Kewajiban Pasien. umpan balik pengguna
terhadap kepatuhan UKP:
kewajibanterkait
pasienproses
dan
pengguna
pasien
layanan dan Komunikasi dan sosialisasi
2. jenis-jenis
Bukti pengukuran
rencana tindak lanjutnya. pasien. informasi
penggalian informasi terkait 10
petugasserta
kepada dalam
petugas penanganan
dengan 2. SOP Pengelolaan
Koordinasi pelayanan
kepuasan Puskesmas,
pasien (termasuk 2.
layanan,
petugas pengukuran
Media dalam tindak
memperoleh umpan balik
aduan/keluhan dari Umpan Balik dari 2. Bukti evaluasi hasil kepuasan proses sosialisasi jenis-jenis 10
implementasi
menggunakan strategi sesuai menggunakan
dapat
sosialisasi jenis-jenis informasi pasien
implementasi serta
pemenuhan lanjutnya.
pengguna layanan,
pengguna
pemenuhan yang
komunikasi layanan
hak dan maupun Pengguna Layanan. penanganan aduan/keluhan
hak dan jenisjenis
kewajiban pelayanan
2. KTU, PJ UKM Puskesmas.
dan PJ 10
Tata kelola tindak lanjutnya
organisasi yang (R, 3. SOP Pengukuran
pengukuran
pelayanan PuskesmasINM Kepuasan serta tentang
dari pengguna layanan dan terkait
pengukuran
proseskepuasan
sosialisasi
kewajiban
ditetapkan pasien,
Puskesmas Pasien) dan
rencana tindaktindak
lanjutnya.
pasien.
pelayanan UKP:
pasien
hak
penggalian informasi
serta penanganan 0 40 0%
didokumentasikan
Tata kelola c)
D, Terdapat
organisasi kebijakan
O,W). Puskesmas sesuaidan Kepuasan
dilaksanakan Pasien.
sesuai dengan ketentuan peraturan tindak
perundang-undangan. lanjutnya. Surveior terkait
Puskesmas. proses evaluasi hasil
1.2 lanjutnya.
3. Bukti hasil
1. Hasil evaluasi tindak aduan/keluhan dari
a) Kepala
dengan
Tata kelola prosedur
organisasi
b) Ditetapkan Puskesmas
aturan
yang yangetik
jelas
Puskesmas
kode telah
dalam
meliputi4. SOP Penanganan
struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan mengamati
jaringan apakah
pelayananhasildan dan kewajiban
sosialisasi pasien.
jenis-jenis
1.2.1 1.
1. SK
SK tentang
tentang 3. Buktitanggung
lanjut.
pelaksanaan penanganan
kodejawab,
etik tatapengelolaan pengguna layanan dan
jejaring,Struktur organisasi
menetapkan
ditetapkan
pendelegasian
serta manajemen
perilaku yang ditetapkan
danberlaku
dapat
wewenang
data dengan
dan informasi. kejelasan tugas, wewenang,
Aduan/Keluhan hubungan kerja, dan persyaratan
dan tindak pelayananjabatan
Puskesmas serta nilai
penanggung
diakses
manajerial olehdari jawab
publikkepala
1. SK tentang
Pendelegasian
Penetapan
dari Pengguna Kode Wewenang aduan/keluhan
perilaku pegawai. dari Kepala
lanjut Puskesmas,
hal-hal tersebut KTU tindak lanjutnya. total
EP
untuk seluruh pegawai R
Penetapan
Manajerial. D
pengguna layanan dan O W
tindak lanjutnya. S nilai maksim
dan
yangkoordinator
(R,D,O,W)
Puskesmas
bekerja di Puskesmas Layanan.
kepada Etik Perilaku Catatan: dan
dapat para PJ: penggalian
diakses oleh publik. al nilai
pelayanan
penanggung
Penanggung
Catatan:
Pegawai Jawab tindak lanjutnya.
terintegrasi dengan informasi terkait proses 10
serta dilakukan evaluasi dan
SK Koordinator
Pendelegasian
Puskesmas
b) Ditetapkan
jawab
terhadap upaya, sesuai
kebijakan,
dari Puskesmas. penilaian kinerja dan hasil evaluasi 10
Pelayanan.
Wewenang
Catatan: tataManajerial
nilai dan pegawai. pelaksanaan kode etik
struktur
penanggung organisasi
pedoman/panduan,
pelaksanaannya jawab 1. SK,
dapat
pedoman/panduan,
terintegrasi dengan 2. Tindak lanjut hasil
10
yang ditetapkan
prosedur,
upaya kepada (R).
dan kerangka budaya
SOP, keselamatan
kerangka acuan perilaku pegawai serta
dan dilakukan SK
dapat
1. Pendelegasian
SOP menjadi
tentang bagian acuan evaluasi tindak lanjutnya. 0 30 0%
acuan
tindak untuk
koordinator
Kebijakan, lanjutnya KMP,
pedoman/panduan,(R, kegiatan
prosedur, KMP.
dan kerangka terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan
1.2.2 Wewenang
dari kode
Pengendalian Klinis.
etik perilaku. pelaksanaan
1. pelaksanaan
Bukti kode 1. Bukti KTU dan
dan petugas nilai
penyelenggaraan
pelayanan,
perundang-undangan,
D, W). dan dari UKM
termasuk2. SK, pedoman/panduan,
pengendalian dokumen bukti kegiatan. KTU total
Ditetapkan EP 2. SOP tentang
Ditetapkan
Dokumen. R acuan etik perilaku. Ddan
pengendalian pengendalianOdan yang ditunjukW S nilai maksim
serta penyelenggaraan
koordinator pelayanan SOP, kerangka penanggung
pedoman
c) Dilakukan
UKP,
kepada tata
laboratorium,
Pendelegasian
pedoman
2. tata Wewenang distribusi
SOP tentang
kegiatan penyelenggaraan distribusi untuk
jawab upaya: al nilai
naskah Puskesmas Manajerial.
naskah 10
pengendalian,
dan kefarmasian
pelaksana kegiatan UKM. Puskesmas
Penataan Dokumen dokumen: bukti dokumen: bukti pengendalian
penggalian
(R).
penataan,
yang
(R, D). dan
didasarkan (R).
3.
3. SOP
SK, tentang penomoran penomoran dokumen:
informasi terkait 10
distribusi
pada ketentuandokumen Distribusi
pedoman/panduan, regulasi internal, regulasi internal, penggalian
proses 10
sesuai
peraturandengan Dokumen.
SOP, kerangka rekapitulasi rekapitulasi informasi
penyusunan terkait 0 30 0%
prosedur yang telah
perundangundangan Catatan:
acuan kegiatan distribusi distribusi proses
dokumen regulasi
ditetapkan
dan/atau yang dengan
penyelenggaraan dokumen dokumen, bukti dokumen, bukti pengendalian,
berbasis bukti adalah dokumen
UKP, kefarmasian distribusi distribusi penataan, dan distribusi
ilmiah terkini (R, internal dan dokumen
dan laboratorium. dokumen. dokumen. dokumen.
W). eksternal.
 1. Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas. PJ Jaringan
2. Laporan pelaksanaan Pelayanan dan
c) Disusun
1.2.3 Jaringan pelayanan dan dan jejaring 1. di SK
wilayah kerja Puskesmas pembinaan
tentang dikelola danterhadap
dioptimalkan untuk meningkatkan akses danJejaring mutu pelayanan kepada masyarakat nilai
a) Ditetapkan
dilaksanakan
b) DilakukanEP indikator
identifikasi Indikator Kinerja jaringan pelayanan dan Puskesmas: total
kinerja
program pembinaan
pembinaan R jejaring D
Puskesmas. O penggalian W S nilai maksim
jaringan pelayanan dan Pembinaan 1. Daftar identifikasi al nilai
jaringan
terhadap
jejaring
d) Dilakukan pelayanan
dijaringan
wilayah
evaluasikerja 1. Kerangka
Jaringan acuan
Pelayanan Catatan:
1. Hasil evaluasi informasi terkait 10
dan tindak
jejaringdan
pelayanan kegiatan pembinaan jaringan
data pelayanan
dukung bukti program,
Puskesmas
dan untuk
lanjut dan Jejaring terhadap
dan indikator
jejaring 10
Puskesmas
jejaring
optimalisasi
terhadap (R).
Puskesmas
koordinasi
pencapaian terhadap jaringan pelaksanaan
kinerja pembinaan pelaksanaan,
dalam rangka
Puskesmas.
pelayanan dan Puskesmas.
pembinaan evaluasi, dan 10
dan/atau kinerja
indikator rujukan di bidang jaringan pelayanan KTU, para PJ, para
mencapai
upaya kesehatan
pembinaan indikator
jaringan (D). jejaring Puskesmas. disesuaikan
dan jejaring dengan tindak lanjutnya 10
koordinator Pelayanan
kinerja
pelayanan pembinaan
dan jenis kegiatan yang
Puskesmas. terhadap 0 40 0%
dengan jadwal danketersediaan data dan informasi melalui dilakukan, misalnya dan
KTU Pelaksana
dan petugasKegiatan:
pembinaan
jejaring menjamin
1.2.4 Puskesmas Puskesmas 2. penyelenggaraan
Bukti hasil tindak sistem informasi Puskesmas nilai
penanggung jawab pembinaan dalam penggalian
Sistem
jaringan informasi
Informasi total
(D). EPD, R lanjut. D O W S nilai maksim
b)
yangDilakukan
jelas (R, evaluasi
W). 1. Bukti
bentuk evaluasi
pertemuan Puskesmas:
terkait
pelayananproses
dan
dan tindak lanjut terhadap 1. SK tentang penyelenggaraan Sistem penggalian informasi al nilai
a) Dilaksanakan
c) Terdapat informasi
1. Bukti
minimal pengumpulan
berupa daftar pengumpulan,
jejaring 10
penyelenggaraan
pengumpulan, Pengumpulan, Informasi
hadir
dan
1. dan notula yang
penyimpanan
Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior terkait proses dan
Puskesmas.
penyimpanan, dan
pencapaian
sistem informasikinerja Puskesmas. hasil evaluasi serta 10
penyimpanan, analisis data, Penyimpanan, dan Analisis laporan.
diserta dengan
Puskesmas sesuaifotodengan terhadap penyajian analisis data serta
Puskesmas
Puskesmas
dan pelaporan melalui
sertasistem Data serta Pelaporan dan 2.
secara Bukti
kegiatan.
sistem hasil
informasitindakyang tindak lanjut 10
informasi 2. Bukti analisis data. informasi pencapaian pelaporan dan distribusi
periodik
distribusi(D, W).
informasi sesuai Distribusi Informasi. lanjut.
digunakan.
3. Bukti pelaporan dan kinerja Puskesmas. penyelenggaraan
informasi. 0 30
Puskesmas
a) Puskesmas
dengan (D,mempunyai
ketentuan O). 2.danSOP Sistem Informasi
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan UKM UKPtentang
dilaksanakan dengan pertimbangan
distribusi informasi. etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
Koordinator nilai
prosedur
c) Terdapat
peraturan pelaporan
bukti bahwa
perundang- dan Pengumpulan
1. SOP tentang dan Puskesmas.
Kepala
Kepala Puskesmas:
Puskesmas: total
penyelesaian
pimpinan
undangan
EPbilapelaporan
dan/atau
terkait terjadi
pegawai Penyimpanan
sistem
R Catatan: D O penggalian W
informasi terkait S maksim
b) Dilaksanakan Pelaporan danLaporan. 1. Bukti
Jika dukungan
menggunakan
penggalian al nilai
dilema
Puskesmas
informasi
apabila terjadimendukung
Puskesmas
dilema(R,etikD, 3. SOP tentang Analisis
Penyelesaian kepala
proses
informasipenanganan
terkait 10
etik
W). dalam
penyelesaian pelayanan
dilema UKP Data. 1. Buktidan/atau
sistem pelaporan maka
informasi, terhadap dilema etik yang
dalam pelayanan Dilema Etik. pegawai
dilemapelaksanaan
etik.
dilema etik yang 10
dan
etik
UKP dalam
dan pelayanan 4. SOP tentang Pelaporan bukti poin 1 pernah
pernah terjadi
terjadi dan
dan bentuk
pelayanan UKM
UKP dan (R). dan Distribusi Informasi.
Puskesmas dalam
dan poin 3 dukungan kepala 10
UKM (D, W). penanganan/ pelaksanaan
Manajemenpelayanan
sumber daya UKMmanusia.
dan Catatan: menyesuaikan. dan/atau pegawai
pelaporannya. 0 30 0%
penyelesaian
1.3 Manajemena) Dilakukan
telah
sumber dayaanalisis
dilaksanakan manusia PuskesmasJika menggunakan sistem
dilakukan sesuai 1.
dengan
1. Bukti analisis
ketentuan
Surat
dilema
jabatan. perundang-undangan.
peraturan
permohonan
etik.
Puskesmas
Kepala dalam
Ketenagaan jabatan
sesuai
1.3.1 Tersedia dan analisis
regulasi
Puskesmas
sumber (D, dikelola
harus
daya informasi
manusiasesuai
(SDM) dengan
denganketentuan 2. Bukti
peraturan
jenis, jumlah, dan analisis
perundang-undangan.
kredensial dan/atau
kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan Kepala
PuskesmasPuskesmas,
penanganan/
peraturan KTU
dan perundang-undangan
b)
W).Disusun
d) kerjapeta
Terdapat bukti nilai
beban
c) Dilakukan
sesuai
upaya
beban kerja.
rekredensial. dan para PJ: penggalian
penyelesaiannya.
KTU:
Kepala
total
jabatan,
Puskesmas
kebutuhan uraianEP
mengusulkan R 3. Bukti D
pelaksanaan O informasi W proses
terkait S nilai maksim
untuk
jabatan pemenuhan
dandan/atau
1. Surat
2. Dokumen peta klinis
penugasan penggalian
Puskesmas dan al nilai
kredensial
pelayanan
kebutuhan
dan
tenaga
analisis, minimal
jabatan,
yang uraian dan hasil evaluasi
informasi
KTU: terkait 10
kebutuhan
rekredensial
ketentuan tenaga tenaga daftar hadir dan pelaksanaan kode etik
baik dari jenis,
berdasar
kesehatan hasil
kepada tim
jabatan,
merujuk
1. dan penetapan
pada
Buktiyang
upaya proses
penggalian 10
peraturan notula
dokumen
kewenangan diserta
klinis dari tim perilaku
penyusunanpegawaipeta serta
jumlah
analisis
kredensial maupun
jabatan
perundangundangandinas dan
kesehatan pemenuhan
dengan foto informasi terkait
tindak lanjutnya. 10
kompetensi sesuai kebutuhan
kredensial
tenaga. tenaga
dinas kesehatan jabatan
proses dan
hasil
daerah
(D, W).analisis beban
kabupaten/kota kegiatan.
daerah kabupaten/kota uraian jabatan 10
dengan (D,peta
kerjadilakukan
dan W). jabatan pemenuhan
Setiap pegawai
dan hasil Puskesmas
analisis mempunyai uraian tugas yang 3. Bukti
menjadi tindak
dasar lanjut
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan serta
maupun kebutuhan
penilaian
tenaga dan 0 40 0%
tindak lanjut terhadap hasil tenaga.
1.3.2 kinerja
bebanpegawai.
kerja kompetensi
(D, W). sesuai kebutuhan pelayanan terhadap
dan ketentuanhasilperaturan
kredensial perundang-undangan Setiap pegawai Puskesmas
hasilnya. mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam
nilai
kredensial
a)
c) Ada penetapan
Dilakukan dan/atau
penilaian total
pelaksanaan kegiatan
EP pelayanan maupun penilaian dan/atau
kinerja pegawai.
rekredensial
uraian
kinerja tugas
pegawai sesuai
yang 1. SK tentangR D O KTU: W S nilai maksim
ketentuan yang 1. SK tentang
rekredensial
1. Jadwal (sesuai al nilai
d) Ditetapkan
berisi
minimal
b) tugas
Ditetapkan setahun indikator
pokok dan Penetapan Uraian .petunjuk
Hasil penilaian penggalian
KTU: 10
berlaku
mekanisme
dan
sekalitugas
dan (D,tindak
W).
survei Penetapan
Tugas Indikator
Pegawai. pelaksanaan
kinerja pegawai.survei informasi terkait
e) Dilakukan
indikator penilaian
kepuasan pegawai 1.
1) SOP
Penilaiantentang
Kinerja
SK tentang
teknis
kepuasankredensial
pegawai tenaga penggalian 10
tambahan
lanjutnya
pengumpulan
kinerja pegawai untuk
untuk data,
(R). 2. Bukti tindak
kesehatan lanjut
di puskesmas). proses terkait
informasi
terhadap
upaya perbaikan
analisis penyelenggaraan
dan upaya
Penilaian Kinerja
Pegawai.
Penetapan Indikator 2. Instrumen
terhadap hasil survei pelaksanaan,
proses
10
KMP, Pegawai. kepuasan pegawai. 10
sesuaiUKM,
perbaikan dengan UKP,
dalam Kepuasan acuan
Kerangka Pegawai. penilaian kinerja hasil dan tindak
pengumpulan
laboratorium, dan 2) SOP tentang 3. Bukti
mekanisme yang
rangka kegiatan survei Survei pegawai. lanjut analisis
data, penilaian 10
kefarmasian
telah ditetapkan serta(R, Kepuasan Pegawai pengumpulan data kinerja pegawai.
meningkatkan kepuasan pegawai. hasil survei 0 50
kinerja
D, W). pelayanan dan analisis hasil
kepuasan
a) Tersedia pegawai
informasi kepuasan
1.3.3 Setiap pegawai
Puskesmas mendapatkan
(R). kesempatan untuk survei
mengembangkan
1. Buktikepuasan
ilmu dan keterampilan yang diperlukan. Kepala nilai
sesuai kerangka
mengenai peluangdari pegawai,
KTU dan
dan pegawai total
b)
c) Ada ada
Jika dukungan pegawai.
1. Bukti informasi Puskesmas, KTU:
acuan
untuk (R, D,tenaga
meningkatkanW) yang
EP 1. RUK yang R pelaksanaan D O upaya
yang mengikuti W S nilai maksim
manajemen
mengikuti bagi
peningkatan mencantumkan
4. Bukti upaya
peluang kompetensi yang
kegiatan penggalian
perbaikannya. al nilai
kompetensi
semua
kompetensi,tenaga bagiyang
dilakukan perbaikan.oleh
peningkatan
dilakukan
peningkatan
informasi terkait 10
semua tenaga yang kegiatan
1. SOP tentang kompetensi: penggalian
ada di Puskesmas
evaluasi peningkatan kompetensi
pegawai. bentuk dukungan 10
ada
untuk di memanfaatkan
Puskesmas Penerapan Hasil informasi
dalam terkait
penerapan
(D). terhadap kompetensi
Peningkatan
2. Hasil evaluasi
proses dan hasil 10
peluang tersebut (R,
hasil peningkatan terhadap hasil peningkatan
W).
pegawai.
Kompetensi Pegawai evaluasi
kompetensiterhadap 0 30 0%
kompetensi tersebut peningkatan
hasil peningkatan
pegawai.
di tempat kerja (R, D, kompetensi yang
kompetensi yang
W). diikuti pegawai.
diikuti pegawai.
peningkatan
 a) Ditetapkan dan
tersedia isi
dokumen
Pengamatan
kepegawaian yang 1. SK tentang 1.
1. Dokumen
Bukti evaluasi KTU:
KTU:
1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir surveior terhadap
lengkap dan
b) Dilakukan evaluasi Kelengkapan Isi kepegawaian
terhadap tiap penggalian
penggalian nilai
mutakhir
dokumen total
dan tindakuntuk EP tiap
lanjut Dokumen R pegawai.
kelengkapan D
dan kepegawaian tiap O informasi terkait
informasi terkait
W S maksim
pegawai
secara periodikyang Kepegawaian. Catatan:
pemutakhiran data proses
proses dan hasil al nilai
bekerja
pegawai serta 10
terhadapdi 2. SOP tentang dokumen
kepegawaian. kesesuaian
pengumpulan
evaluasi dan
Pukesmas, serta
kelengkapan dan Pengumpulan kepegawaian
2. Bukti tindakdapat lanjut KTU dan pegawai
pengelolaan
kelengkapan dan yang 10
kelengkapan dan
terpelihara
pemutakhiran sesuai dengan Dokumen dalam
terhadap bentuk
hasil cetak kemutakhiran
mengikuti
dokumen
pemutakhiran 0 20 0%
Pegawai
prosedur
dokumen baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi
Kepegawaian. agar memahami
dan/atau
evaluasi digital. dan mampu melaksanakan tugas pokok dan
orientasi: tanggung
kepegawaian.
data kepegawaian
1.3.5 1. Bukti evaluasi isinya.
jawab
a)
yangyang
Orientasi
telah
kepegawaian diberikan
pegawai kepadanya
(D, W). kelengkapan D dan penggalian
serta tindak W total
b) Dilakukan
dilaksanakan EP
evaluasi
sesuai R
1. Kerangka acuan pelaksanaan
1. Bukti kegiatan
pelaksanaan O KTU: penggalian informasi
informasi S nilai
ditetapkan (R, D, O, pemutakhiran data lanjutnya.terkait nilai
dan
W). tindakacuan
kerangka lanjut kegiatan orientasi orientasi pegawai.
kegiatan orientasi terkait
proses hasil evaluasi 10
terhadap
yang disusun (R, D, pegawai. 2. Bukti
pegawai. tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
a) Ditetapkan
pelaksanaan petugas 1. SK tentang penetapan terhadap hasil evaluasi orientasi pegawai baru dan
10
W).
b) Dilakukan kegiatan orientasi
yang
orientasibertanggung
pegawai koordinator atau tim K3 pelaksanaan pegawai
Koordinator
pegawai alih
baru tugas
atau
dan serta 0 20 0%
pemeriksaan
jawab
(D, W).terhadap
1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan yang terintegrasi
pelayanan dengan
Keselamatan kegiatan orientasi
dan Kesehatan Kerja (K3). Koordinator
Tim K3: alihatau
tindaklanjutnya
pegawai nilai
kesehatan
program K3 dan secara SK Penanggung Jawab dan pegawai. total
1. Dokumen program Tim K3:
penggalian
tugas.
K3 EP
berkala terhadap
program 1. RUK dan RPK
Koordinator R yang
Pelayanan D O Koordinator W
atau S maksim
c) Ada program
pegawai untuk dan mencantumkan K3.
1. Bukti hasil
penggalian
informasi terkait al nilai
Puskesmas
d) serta
Apabilakesehatan
pelaksanaan ada pegawai pada Kriteria 1.2.1. 1.
1. Dokumen
2. Bukti evaluasianalisis Tim K3: terkait
informasi
1. Bukti
pelaksanaan 10
menjaga
dilakukan evaluasi kegiatan
2.
1. SK
RUK tentang
dan RPK penetapan
yang pemeriksaan
tingkat risiko penggalian
yang
imunisasi
pegawai terpapar
bagi
sesuai pemeriksaan pelaksanaan
program K3.
berkala kesehatan
proses
pelaksanaan
program-program 10
terhadap
penyakit infeksi, program K3 yang
mencantumkan pelayanan.
konseling informasi
pelaksanaan
konseling terkait
pegawai
dengan program
pelaksanaan sesuai kesehatan
terintegrasi berkala
dengan
kegiatan imunisasi SK pegawai.
2. Bukti pelaksanaan
K3 dan hasil
proses 10
kekerasan,
dengan atau
tingkat terhadap pegawai. pemeriksaan
terhadap
evaluasinya. pegawai.
yang
program
cedera
telah K3
akibat (R, D,
kerja,
bagi
Jenis
bagi pegawai.
Pelayanan
pegwai
1. SK penetapan pada imunisasi
2. Bukti tindak bagi pelaksanaan
berkala kesehatan
2. Bukti tindak 10
Manajemenrisiko
ditetapkan
W).
dilakukan
dalam
fasilitas danoleh
keselamatan. Kriteria
konseling penanggung1.1.1.jawab pegawai.
lanjut hasil
Pengamatan
imunisasi
pegawai.
lanjut hasilbagi 0 40 0%
pelayanan
Manajemenkepala
sarana (R,
Puskesmas D,
(bangunan), W). surveior terhadap
1.4 a)
dan Terdapat
tindak petugas prasarana,MFKperalatan,
yang keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas
konseling pengaturan
dilaksanakan sesuai
ruang
ketentuan peraturan perundang-undangan.
pegawai.
konseling
(R, D,
Sarana (bangunan), W). prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola
Disusun
yang dan
lanjutnya diterapkan
(D, W). program
bertanggung Manajemen
terintegrasi Fasilitas
dengan dan Keselamatan
terhadap (MFK)
pegawai. yangdalam Manajemen Fasilitas
meliputi
yangmanajemen
aman
dan Keselamatan
keselamatanPJ mutu,
dan
terhadapkeamanan(MFK)fasilitas,
pegawai. sesuai dengan ketentuan
manajemen bahanperaturan
berbahayaperundang-
beracun (B3)
1.4.1
undangan
dandan
jawabdikaji
limbah B3,
dalam
b) Puskesmas
dengan
MFK memperhatikan
manajemen kedaruratan
SK manajemen
dan
penanggung risikomanajemen pengamanan kebakaran,
bencana, apakahmanajemen alat koordinator
kesehatan, manajemen MFK sistem utilitas, dan Pendidikan MFK. nilai
total
serta tersedia EP jawab pada R
kriteria D O PJ
danmutu,
pasien: W S nilai maksim
menyediakan akses 1.
1. Bukti
Daftarevaluasi dari mengakomodasi koordinator
penggalian MFK al nilai
program
yang mudah MFKdan yang 1.2.1
1. Bukti
risiko (risk
identifikasi Penggunalayanan yang penggalian
10
ditetapkan
c) Dilakukan setiap 2. SK penetapan pelaksanaan
register) programprogram MFK informasi tentang
aman bagi
d) Disusun daftar risiko terhadap
MFK. area dengan
pengamatan surveior informasi
akses layananterkait
yang mudah 10
tahun
pengguna berdasarkan
identifikasi terhadap
layanan program MFK yang keterbatasan fisik
e) Dilakukan
(risk register)
identifikasiberisiko
area-area evaluasi
risiko terintegrasi dengan berisiko
2. Bukti
Catatan: pada
hasil tindak terkait dasar
dan penetapan 10
dengan keselamatan dan seperti area
dan
yang
(R).
(D, tindak
W). mencakup lanjut SK Jenis-Jenis lanjut dari pelaksanaan
terintegrasi hasil amanberisiko
bagi 10
keterbatasan
per triwulan fisik keamanan
evaluasi fasilitasMFK.
program menyediakan
pemeliharaan pada keselamatan
seluruh lingkup Pelayanan pada dengan daftar pengguna yang
terhadap 1. Bukti
Catatan: hasil simulasi hendrel
Pengamatan pegangan
fasilitas termasuk dan keamananfisik
keterbatasan
10
program MFK (D). Kriteria 1.1.1 risiko pada Petugas,
pelaksanaan terhadap
Pemenuhan huruf d) tangan
surveior
penyediaan pada
terkait fasilitas 0 50 0%
program pengunjung dan
a) Dilakukan
program MFK (D). kode
meliputi darurat
angka (1) kamar mandi,
identifikasi
mendukung
1.4.2 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatanmanajemen dan keamanan fasilitas.
risiko. pekerja alih daya: nilai
identifikasi
b) Dilakukan terhadap
inspeksi (kode
sampaimerah dengan danangka jalur
kepada kursi roda
keamanan dan dll total
EP 1. SOP identifikasi
R 1. Bukti hasil D inspeksi O penggalian
KoordinatorMFK W Penggalian Surveior memintaS nilai maksim
pengunjung, kode biru) pengunjung, Petugas Puskesmas:
fasilitas secara pengunjung, (7) sesuai
fasilitas
pada pokok fasilitas seperti Koordinator
informasi
informasi PPI
terkait
terkait petugas untuk al nilai
petugas
berkala
d) Dilakukan dan
yang pekerja
petugas dan pekerja minimal
pikiran
Dokumen ICRA petugas
pengamatan
penyediaan dan surveior
closed penggalian
dan Koordinator
pelaksanaan melakukan
10
alih
c) daya
Dilakukan simulasi sesuai dengan
melampirkan pekerja
terhadap alih daya pelaksanaan
informasi terkait
meliputi bangunan,
pemantauan 1. SOP
alih dayainspeksi fasilitas bangunan
regulasi yang(jika ada circuit television
Pengamatan MFK:
identifikasi
pemeliharaan simulasi kode 10
(outsourcing)
prasarana
terhadap dan(R, O,
terhadap pekerjaan
kode daftar hadir
renovasi dan
bangunan) sesuai
(CCTV),
surveior dengan
kode daruratalarm,
terhadap: dengan
penggalian
W).
darurat secara ditetapkan
foto2 di
kegiatan oleh regulasi
yang yang api
ditetapkan
pengunjung,
fasilitas yang
pelaksanaan ada
kodedengan
darurat (kode 10
peralatan
konstruksi (R, D, O,
terkait yang dilakukan alat
Hasilpemadam
pelaksanaan informasi
petugas terkait
dan merah dan kode
berkala
W).
keamanan (D, O,
dan W, S). Puskesmas
simulasi.
Tim PPI bekerja sama ditetapkan
dan diterapkan
ringanbangunan
ICRA (APAR), di di Puskesmas
darurat
penyusunanyang
pekerja alih daya di
ICRA 10
1. Bukti dilakukan Puskesmas biru) yang
pencegahan penyebaran Catatan:
dengan Tim MFK serta jalur ada
(jika evakuasi,
renovasi tetapkan oleh
bangunan (jika ditetapkan oleh 0 40 0%
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan penanganan
khusus untukawalberacun (B3),
berbahaya pengendalian Petugas
dan pembuangan
Puskesmas yang B3
limbah
1.4.3 infeksi dengan titik kumpul,
bangunan) dilakukan Puskesmas
dilakukan oleh petugas. bertanggung nilai
(D, O, berdasarkan
W). perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
simulasi
multidisplin kode biru
lainnya rambu-rambu renovasi
Petugas total
a) DilakukanEP R Bukti
1. hasil
Daftar
minimal berupa D O jawab terhadap W S nilai maksim
1. Bukti pelaksanaan
mengenai bangunan)
kebersihan/
pengelolaan B3 dan limbah al nilai
inventarisasi
b)
d)
c) Dilaksanakan
Apabila terdapat
Tersedia
B3 dan
IPAL sesuai 1. SOP Pengelolaan pelaporan
inventarisasi
pemberian dan B3
Bantuan keselamatan
Pengamatan dan cleaning service, 10
limbah B3 (D). program
hasil
dan
Hidup analisis
limbah
Dasar B3 dari
(BHD). B3:
manajemen
tumpahan
dengan B3 dan
dan/atau
ketentuan Limbah B3 di
manajemen B3
penanganan
tanda-tanda
surveior
ketersedian terhadap
spill
koordinator
penggalian PPI,
10
limbah B3 (R, D, W).
paparan/pajanan Puskesmas pintu darurat. petugas
peraturan izin IPAL
dan limbah B3
paparan/pajanan penyediaan
B3 atau kit untuk IPAL informasikesling
terkait 10
B3 dan/atau limbah
perundangundangan sesuai dengan dan petugas
B3, dilakukan
limbah penanganan proses
ditempat 10
(D, O, W). B3 sesuai dengan surat
tumpahanizin limbah pengelolaan B3
penanganan awal, terjadinya
dan limbah B3 tumpahan: 0 40 0%
regulasi yang B3
pelaporan,
1.4.4 Puskesmas analisis, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
menyusun, penggalian
telah ditetapkan
dan tindak informasi terkait
Puskesmas.
penanganan
2. Bukti tindak
tumpahan B3
lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.
 1. Bukti pelaksanaan
a) Dilakukan simulasi (minimal
1. Bukti pelaksanaan
melampirkan Petugas
identifikasi risiko program Puskesmas,
1. Hasilhadir
daftar indentifikasi
dan nilai
terjadinya
c) Dilakukan bencana
simulasi manajemen
risikokegiatan
foto bencana di pasien dan W total
internal
dan dan
evaluasi EP R D O Petugas S nilai maksim
b) Dilaksanakan
kedaruratan
Puskesmas/
simulasidan dan pengunjung al nilai
eksternal
tahunan
d) Dilakukansesuai
terhadap bencana
1. yang
Bukti rencana
Hazard
laporan)
Puskesmas:
penggalian 10
manajemen
dengan letak
manajemen penggalian
perbaikan
kedaruratan terhadap
dan
meliputi
perbaikan
Vulnerability
2. Bukti huruf (a)
program
hasil informasi 10
geografis
kedaruratan
manajemen Puskesmas
dan sampai
manajemen dengan informasi
terhadap kepada
bencana
dan
bencana (D, W).
akibatnya
yang telah
Assessment
evaluasi (HVA).
tahunan 3. Bukti Pengamatan
pelaksanaan 10
kedaruratan dan huruf (g)
kedaruratan
pelaksanaan sesuai
dan surveior terhadap penerapan
terhadapdan
disusun,
bencana pelayanan
sesuai pada
bencana pokoksesuai simulasi,
manajemen evaluasi 10
1. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap penerapan
dilanjutkan
hasil simulasi dengan
dan selesai pikiran
hasil
program
selesai angka 3)
simulasi
simulasi pengamanan yang
dan debriefing
kedaruratan dan 0 40 0%
Puskesmas
evaluasimenyusun,
simulasi. (D,
tahunan. memelihara, melaksanakan, dan melakukan pada
1.
2. evaluasi
kriteria
Bukti manajemen pengamanan kebakaran termasuk
1.4.1
pelaksanaan
hasil Petugas
setiap
bencana sarana
selesai simulasi
1.4.5 b) Dilakukan inspeksi, manajemen
(minimal
1. Bukti pelaksanaan ditetapkan oleh nilai
evakuasi.
a)
W).Dilakukan
(D). dan hasilminimal
evaluasi tahunan Pengamatan Puskesmas: total
EP R pengamanan
melampirkan
simulasi D Puskesmas O
pengujian
manajemen dan penggalian W
Petugas S nilai maksim
pemeliharaan
inspeksi/pengujian.
sesuai
daftar huruf
hadir,
menyertakan (a)
foto surveior
seperti terhadap alat
penerapan al nilai
pengamanan
c) Dilakukan
d) Ditetapkan simulasi 2. Buktidan
sampai
kegiatan
notula dengan
danfotofoto deteksi dini,
risiko kebakaran,
informasi
Puskesmas, terkait Petugas 10
terhadap
kebakaran
dan alat
evaluasi (D, O, dengan penerapan
pengunjung: Puskesmas
kebijakan
deteksi larangan
dini, alarm, 1. SK tentang pemeliharaan
huruf
laporan)
kegiatan
1. (d)
Jadwal pada alat
pemeliharaan jalur evakuasi,
penyediaan
Pengamatan
Kepada petugas 10
W).
tahunan
merokok terhadap
bagi larangan merokok bagi deteksi dini jalur serta manajemen
penggalian
dan risiko:
pengunjung melakukan
jalur evakuasi, serta
manajemen
angka
simulasi
alat (4) sesuai proteksi
terhadap penerapan kebakaran
informasi simulasi 10
petugas, pengguna petugas, evakuasi,
pokok serta
pikiran
evaluasi
2. Bukti pemeliharaan keberfungsian
kebakaran
alat kebijakan baik penggalian
keberfungsian
pengamanan
layanan, dan
alat
pengguna layanan, keberfungsian alat alat pemadam api terhadap
informasi sistem
terkait pengamanan 10
pemadam api (D, O). kriteria
tahunan
kesehatan 1.4.1
terhadap aktif mau pasif,
larangan merokok
kebakaran
pengunjung(D, di W,areaS). dan pengunjung di pemadam
program
3. Bukti api dan himbauan pengamanan
kebijakan kebakaran 0 40 0%
Puskesmas
Puskesmas menyusun
(R, O, dan melaksanakan pengelolaan program
area Puskesmas 1. untukkalibrasi
Bukti memastikan
pemenuhan
alat semuadiperalatan
Puskesmas kesehatan berfungsi dan mencegah
kebakaran
Petugas
larangan yang
merokok terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi
1.4.6 manajemen
kesehatan dilarang merokok Petugas yang nilai
alat b)
Kesehatan
DilakukanEP kompetensi total
W).
a) Dilakukan R pengamananstaf
Catatan: D dalam O bertanggungjawab
bertanggungW S nilai maksim
Bukti kesesuaian
pemenuhan alat
inventarisasi mengoperasikan
Jika pelaksanaan alat dalam
jawab terhadap al nilai
c) Dilakukan
kompetensi
kesehatan bagi staf
sesuai
inventarisasi
kesehatan
kalibrasi
alkes
tertentu (contoh Pengamatan
dilakukan mengoperasikan
pemeliharaan dan
10
pemeliharaan dengan ASPAK.
dengan ASPAKdan
dalam (D). pengajuan
oleh Dinkes
surveior terhadap alat: penggalian
kalibrasi alat 10
kalibrasi terhadap
mengoperasikan alat 1. SOP pemeliharaan pelatihan maka alat kesehatan informasi tentang
alat kesehatan alat kesehatan
Kab/Kota,
yang dilakukan
kesehatan: 10
kesehatan mengoperasionalkan
Puskesmas cukup mengoperasikan
penggalian
secara
tertentuperiodik
(D, W).(R, dan melaksanakan pengelolaan untuk alat ke dinas semua pemeliharaan dan alat kesehatan 0 30 0%
Puskesmas menyusun menyerahkan
memastikan surat sistem utilitas berfungsi dan mencegahinformasi terkait
terjadinya
1.4.7 D, O, W) kesehatan)
Pengamatan surveior kalibrasi tertentu nilai
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas permohonan pengajuan pemeliharaan dan total
a) DilakukanEP R terhadap
kalibrasi D O kalibrasi alat W S nilai maksim
c) Sumber air,sistem
listrik, dan 1. Daftar
b) Dilaksanakan
inventarisasi 1. SOP pelaksanaan
1. Bukti pelaksanaan
ketersediaan
beserta notula kesehatan al nilai
gas medik
manajemen
utilitas sesuai sistem inventarisasi
program
sumber air, tentang
10
beserta manajemen sistem pembahasan
sistem utilitas
utilitas dan
dengan ASPAK sistem(D). utilitas dan sistem
manajemen
listrik,
kalibrasi dan gas
(notula
10
cadangannya
penunjang lainnya utilitas dan sistem
tersedia penunjang lainnya. medik
lokokarya beserta
bulanan Kepala 10
(R, D). selama 7 penunjang
cadangannya lainnya Kepala Puskemas,
Puskesmas, KTU,
hari 24 jam untuk dan/ atau pertemuan
KTU, petugas 0 30 0%
tersedia
tinjauan selama
manajemen) 7 Petugas yang
pelayanan di
1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen
1. Usulan peningkatan 1. Buktifasilitas
evaluasi dan keselamatan (MFK) bagi petugas yang nilai
1.
hariBukti
24 jampelaksanaan
untuk mendapatkan total
b)
a)
c) Dilakukan
Puskesmas
Ada rencana
Dilakukan (O)
evaluasi
EP kompetensi tenagaR program mendapatkan
pelayanan di D
pemenuhan O pendidikan W S nilai maksim
pemenuhan
pendidikan
dan tindak lanjut Puskesmas terkait pendidikan
program
Puskesmas pendidikan
manajemenMFK: al nilai
pendidikan
manajemen fasilitas
perbaikan MFK yang teringrasi manajemen penggalian
10
pendidikan fasilitas daninformasi terkait
manajemen
dan keselamatan
pelaksanaan fasilitas
bagi dengan Kriteria fasilitas
manajemen dan evaluasi dan
keselamatan: 10
dan keselamatan
petugas
pemenuhan (R). bagi 1.3.3 keselamatan bagi tindaklanjut 10
Ditetapkan fasilitas dan penggalian
petugas
pendidikan sesuai petugas Puskesmas Pengamatan surveior program
kebijakan
rencana dan
(D, W).
keselamatan bagi
terhadap kesesuaian
informasi terkait 0 30 0%
manajemen
Manajemenprosedur
keuangan. fasilitas dan 2. Bukti tindak lanjut
petugas pendidikan
pemenuhan
1.5 manajemen pengelolaan keuangan
Puskesmas keselamatan
melaksanakan
keuangan
bagi
dalam manajemen keuangan
1. SK Penetapan
perbaikan manajemen
program
b)
1.5.1 Kepala Dilaksanakan
Puskesmas
petugas (D, W).dan penanggung jawab keuangan melaksanakan berdasarkan manajemen
hasil keuangan yang dilaksanakan
sesuai oleh
dengan ketentuan peraturan
fasilitas danperundang-undangan nilai
pendidikan
1. Pengelola MFK
pelaksanaan
pengelolaan EP Pengelola
evaluasi pengelola keselamatan bagi total
pelayanan Keuangan. 2. RSK D O bagi petugas.W
Keuangan: S nilai maksim
keuangan sesuai 1. Laporan keuangan keuangan dengan petugas
penggalian al nilai
Puskesmas
dengan serta
kebijakan Pengelolaan bulanan/ SK dan SOP. Puskesmas: Puskesmas 10
petugas pengelola Keuangan. informasi
dan prosedur triwulanan/ penggalian
terkait proses 10
keuangan
manajemen 3. SOP Pengelolaan semesteran/ informasi
Puskesmasyang dengan Keuangan. pengelolaan 0 20 0%
keuangan tahunan. terkait
1.6 Pengawasan, pengendalian,
kejelasan tugas, dan penilaian kinerja keuangan,
a) Ditetapkan
telah
Dilakukan ditetapkan
pengawasan, indikator
(D, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator pelaksanaan
kinerja yang ditetapkan 2.
sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
1.6.1 tanggung jawab, sesuai 1. SK indikator kinerja Kepala
kinerja
O, W). Puskesmas
pemerintah. pengelolaan nilai
dan wewenang
dengan jenisjenis (R). Puskesmas sesuai dengan
keuangan oleh total
EP jenis-jenis R D O W S nilai maksim
pelayanan yang pemerintah pengelola al nilai
pusat
pelayanan yang
keuangan.
10
disediakan dan kebijakan
dan daerah (R).
pemerintah pusat
disediakan dan
dan daerah
kebijakan
 pengendalian, dan Kepala Puskesmas, KTU, PJ
b) Dilakukan pengawasan, 1. Bukti hasil
penilaian kinerja secara Pelayanan, PJ MutuKTU,dan PJ
1. SK tentang pengawasan, evaluasi Kepala Puskesmas,
pengendalian,
c) Dilakukan evaluasi dan periodik sesuai dengan Kepala
tim manajemen
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
pengendalian dan penilaian 1. 2. Bukti hasil
Bukti tindak Puskesmas, KTU,
penilaian
d) tindakterhadap
danDilakukan analisis
lanjut kinerja regulasi yang ditetapkan, Kepala
Puskesmas:
manajemen Puskesmas, KTU,
Puskesmas:
kinerja analisis
lanjut terkait
e) Hasil pengawasan
Puskesmas
terhadap
terhadap hasil
hasil secara periodik antaraterkait
lain : PJ Pelayanan,
penggalian
penggalian PJ Mutu:
informasi
dan pengendalian 2. SOP Pemantauan dan hasil
hasil
1. pengawasan,
sesuai dengan kebijakan
pengawasan,
pengawasan, a) Bukti perbaikan
pelaksanaan Mutu danpelaksanaan
penggalian
informasi
tentang timinformasi terkait
tentang
f) Hasil pengawasan, evaluasi pengendalian,
pengawasan, danevaluasi
dalam
dan bentuk
prosedur
pengendalian,
pengendalian, yang
dan
dan 3. SOP Supervisi
kinerja
pemantauan
penilaian
dari hasil
dan
kinerja
manajemen
pelaksanaan
evaluasi dan pengawasan, 10
pengendalian,
perbaikan
ditetapkan,
penilaian dandan
kinerja
kinerja hasilnya pengendalian,
pengawasan
b) Bukti pelaksanaan dan Puskesmas:
pengendalian,
analisis kegiatan dan
penilaian
penilaian
disediakan
kinerja
kinerja
dan yang 4. SOP Lokakarya mini secara
dan periodik
penilaian
pengendalian
tindak lanjut
penggalian
terhadap hasil 10
diumpanbalikkan
untuk
terhadap digunakan
target supervisi penilaian
pengawasan,
pengawasan, kinerja secara
dibuat
digunakan
kepada
dalam dalam
lintas bentuk
sebagai
perencanaan
5. SOP Audit internal untuk
kinerja
yang
c) Bukti digunakan
secara
dituangkan
pelaksanaan informasi
periodik
pengendalian terkait
dan 10
ditetapkan
laporan dan hasil
penilaian 6. SOP Pertemuan tinjauan 1. dalam pengendalian, dan
dasar
program
kegiatan
kaji untuk
banding dan lintas
masingmasing
dengan
periodik,
ke Jadwal
dalam Lokmin
RPK
lokakarya mini, d) Bukti dengan
perencanaandasar
penilaian kinerja terhadap 10
kinerja
a) Puskesmas
Dilakukan
memperbaiki kinerja manajemen. perencanaan
3. Bukti
bulanan
2. hasil
dan PKP
revisi kaji perbaikan kinerja
sektor
upaya
Puskesmas (R, D,lainW). (D, audit
1. internal,
Dokumen kegiatan masingmasing
target yang ditetapkan dan 10
(PKP),
lokakarya serta
pelaksanaan mini upaya masing-masing
banding
triwulanan
perencanaan dan
e) Bukti pertemuan Kepala
pelaksanaan
Puskesmas,
W). dan pelayanan
hasil kaji banding dengan
perbaikan
bulanan
kegiatan dan kinerja
Puskesmas
untuk perencanaan
pelayanan
tindaklanjut
2. dan
Notula bulanan
kegiatan
tinjauan yang
Lokmin Puskesmas,
kegiatan
dan dan
perencanaan KTU 0 60 0%
dilaporkan kepada perencanaan Puskesmas
Kepala lain
Puskesmas, KTU
1.6.2 Lokakarya
triwulanan
dan minirencana
revisi
Puskesmas
b) Dilakukan lintas
secara
(D, W).program dan lokakarya mini lintas sektor
pembahasan dilakukan
dilakukan
bulanan
(revisi
manajemen. RPK dan sesuai dengan kebijakan dan prosedur dan penanggung
revisi perencanaan
Puskesmas nilai
Puskesmas Kepala
dan penanggung total
dinas
konsistenkesehatan
pelaksanaan
c) Dilakukan
permasalahan dan tindak
EP dan R triwulanan
bulanan)
1. Bukti
1. Notulatindak yang
lokminD lanjut
yang O jawab
kegiatan Upaya
berikutnya
Puskesmas, W jawab
bulanan
KTU S nilai maksim
daerah
periodik
kegiatan
lanjut untuk
terhadap
hambatan dalam disertai
berisi foto
pembahasan
Upaya
Puskesmas:
berdasarkan
penilaian hasil
kinerja al nilai
kabupaten/kota
mengomunikasikan,
rekomendasi (D). perbaikan
kegiatan dan penanggung
Puskesmas:
penggalian
pengawasan dan
10
pelaksanaan kegiatan, permasalahan,
pelaksana hambatan untuk
jawab Upaya
mengoordinasikan,
lokakarya mini
serta rekomendasi tindak 3.
dalamUndangan
pelaksanaan Lokmin penggalian
informasi
pengendalian informasi
tentang 10
kegiatan Puskesmas:
tentang
dan
bulanan
lanjut dalam dan lokakarya mini 1. SK tim audit bulanan
kegiatan,
berdasarkan
dan
dan rekomendasi pelaksanaan
penggalian 10
mengintegrasikan triwulanan
1. Rencana pembahasan
Lokmin secarapermasalahan
triwulanan
bulanan dan dalam
triwulanan (D, Internal beserta tindak
rekomendasilanjutaudit hasil
internal
informasi tentang 0 30 0%
upaya-upaya
bentuk
Kepala perbaikan
Puskesmas dan penanggung jawab melakukan 4. Daftar
(audit
pengawasan, Hadir
plan),
pengendalian dan
kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerjahambatan
priodikmelalui pelaksanaan
1.6.3 a)
W).Kepala
b) Disusun
Puskesmas
Puskesmas
rencana
(D, W).
uraian tugas dan lokmin
Lokmin bulanan
bulanan tindak
kegiatan lanjut audit
hasil internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang
nilai
pelaksanaan
terencana sesuai dengan 2. Bukti pelaksanaan audit
membentuk
program audit tim internalmasalah kesehatan
tanggung prioritas, masalah
jawab dankinerja,
triwulanan risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan. PJ Mutu,
rekomendasi
PJ Mutu,
total
kegiatan
audit (D, EP
internal W)dan R dan triwulanan
internal, D audit O W S nilai maksim
c)
d) Ada
tahunan
Tindak laporan
yang
lanjut dilakukan yang dapat
dilengkapi 1.
1.
3.
Laporan
Jadwal
Instrumen
hasil
pertemuan
audit
Koordinator
lokmin
Koordinator Audit
Audit al nilai
dengan
umpan
kerangka
terhadap uraian
balikacuan hasildan terintegrasi dengan internal Internal
PJ dan
mutuPuskesmas,
Kepala
Internal KoordinatorPJAudit
dan
10
e) Kepala
tugas,
audit Puskesmas
wewenang,
internal SK tinjauan
internal
2. Bukti umpan balik Kepala
dilakukan
temuan dan
bersama kegiatan
dengan 1. KAK audit
tim mutu penanggungjawab internal manajemen
Catatan:
auditor
Internal,
Puskesmas,
auditor
Mutu, internal:
tim auditor
PJ
internal:
mutu penggalian 10
dan
kepada
audit tanggung
rekomendasi kepala
internal jawab
sesuai
dari hasil
1. audit
Bukti internal tindak
pelaksanaan informasi
internal dantentang
pihak
merencanakan
yang jelas
Puskesmas, (R).tim pertemuan upaya pelayanan di 2. Undangan
Penyusunan
kepadadan Kepala pertemuan
rencana Mutu, tim
penggalian
Puskesmas, mutu
dan 10
dengan
hasil audit
tinjauan rencana
internal,
manajemen dan lanjut
tinjauan manajemen pelaksanaan
yang diaudit:
Puskesmas,
informasi
petugas audit
dan
tentang
mutu,
yang
baik
f) pihak
telah
oleh kepala
Rekomendasi yang
disusun hasil
Puskesmas pada audit
1. sampai
Bukti
Puskesmas,
rekomendasi
dengan
pelaksanaan
tim
hasil internal
penggalian
petugas
10
pertemuan laporan dan
diaudit
(R, D,
Puskesmas,
pertemuan dan tinjauan
W). unit
tinjauan
kriteria 1.2.1 3.
mutu
audit
Notula
pelaksanaan
tindak hasil
lanjut
Puskesmas,
internal
pertemuan
audit, Puskesmas:
informasi
Puskesmas: tentang 10
manajemen tersebut tinjauan
dilakukan
rekomendasi manajemen
secarahasil yang umpan
penggalianbalik hasil
terkait (D, W). pihak yang diaudit
penanggung
manajemen
dilakukan dengan jawab disertai
priodik.
pertemuan dengan foto tindaklanjut
penggalian
audit internal
informasi hasil
tentang 10
maupun
Pembinaan ditindaklanjuti
Puskesmas pelaksana
oleh dan 1. SK daerah
dinas kesehatan Kepala kabupaten/kota.
Dinas audit
informasi tentang
agenda
(D,
sebagaimana
W).mendapatkan
kegiatan
tinjauan pelaksanaan 0 60 0%
Puskesmas dievaluasi
harus
tercantum (D,
dalam W).pokok pembinaanKesehatan tentang dari dinas
dan pengawasan 4. kesehatan daerah tindaklanjut
pesertakabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan,
pertemuan pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan
1.7 c) Ada bukti bahwa organisasi 1. Daftar
manajemen
Hasil Self hadirAssesment
ketentuan peraturan
pikiran
Puskesmas (D, perundang-undangan.
harus W). mendapatkan pembinaan dan pengawasanpertemuan terpadu tinjauan
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rekomendasi
tinjauan
rangkamanajemen
perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di
a) Terdapat
dinas
b) Dinas
1.7.1 kesehatan kesehatan penetapan
kesehatan (SA)
1.
1. Puskesmas
Bukti
Bukti hasil
penyampaian
Dinas Puskesmas daerah kabupaten/kotaPuskesmas yang upaya perbaikan
berperan dalam manajemen kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatanpertemuan Puskesmas nilai
organisasi
daerah
daerah
d)
e)
kabupaten/
Ada bukti
Ada bukti EP bahwa TPCB dilengkapi dengan
bahwa
2. Hasil
pendampingan analisis
laporan hasil D pembinaan TPCB dinas W
tinjauan total
Puskesmas
kota melaksanakansesuai R berdasarkan SA Puskesmas O Tim TPCB dinas kesehatan S nilai maksim
kabupaten/kota
menyampaikan hasil kejelasan tugas, penyusunan
oleh TPCB kepada rencana Kepala TPCB Dinas
kesehatan
manajemen nilai
TPCB
dengan
pembinaanmelakukan
ketentuan Kab/Kota: penggalian al
10
f) Ada buktisecara
menetapkan
pembinaan,
pendampingan termasuk
bahwa TPCB jika 1. SK TPCB beserta
wewenang, dan sebagai
usulan
Dinas
1. Jadwal
bahan pembinaan
Kesehatan
program Kab/Kota, Kesehatan
Kab/Kota:
TPCB dinas
informasi tentang laporan
peraturan
terpadu
kebijakan
ada melalui
dan hasil uraian tugas tim 3. Surat
kegiatan
termasuk Tugas
Puskesmas
laporan TPCB dan Kab/Kota,
penggalian Kepala 10
menindaklanjuti
penyusunan tanggung jawab pembinaan TPCB kesehatanKab/Kota,
pembinaan oleh
perundangundangan
TPCB
(D,
hasilW).
jadwal sesuai
Puskesmas
pembinaan
pembinaan oleh TPCB
teknis mini 1.
4.
oleh Bukti
tim pelaksanaan
Dokumen
rencana teknis pelaporan
pelaksanaanjika ada Puskesmas,
TPCB dinas
informasi KTU TPCB
tentang
pelaksanaan
rencana
(R).Ada bukti
ketentuan, usulan lokakarya
kepada
serta
1. RUK tata
Puskesmas tindaklanjut
hasil
kegiatan hasil
minimal
Kab/Kota,
kepada
dan tim
Kepala
Kepala Dinas 10
g)
terpadu
masingmasing
dan
kegiatan Puskesmas
dan TPCBbagian di hubungan
yang kerja
mengacu pembinaan teknis kesehatan
TPCB dan jadwal
Puskesmas, KTU dan PJ
Puskesmas
melakukan
secarakesehatan,
dinas
pertemuan periodiksecara
tinjauan(R,kepada dan persyaratan
lokmin
1.
1. Bukti
pembinaan
melampirkan:dan
Puskesmas
TPCB,
Bukti verifikasi
berdasarkan termasuk Kesehatan
manajemen
Kab/Kota,
pembinaanKepala
Mutu:
Kab/Kota, 10
rencana pada rencana lima pertemuan termasuk jikaKTU
ada
periodik,
verifikasi
D, W)
kepala
manajemen dinas
pelaksanaan
termasuk
dan Puskesmas jabatan
tahunan
menerima
laporan
•hasil
Surat
evaluasi danTPCB
pembinaan
tugas
kinerja
pembinaan teknis
untuk
TPCB. informasi
Puskesmas:
Puskesmas,
penggalian tentang
informasi 10
h) Puskesmas
jika terdapat
memberikan umpan tinjauan
menindaklanjuti
bilaBukti
anggota
pendampingan
Puskesmas TPCB ada
penyusunan pembinaan
pelaksanaan
penggalian
dan teknis
PJ pelayanan:
kesehatan
yang
kegiatan
menerima
pembinaan
daerah
dan
teknis sesuai Puskesmas 2.
manajemen
hasil
yang umpan
umpan
balik
balik tentang
serta umpan
tindaklanjut balik hasil
hasil
10
balik hasil
kabupaten/kota RUK,
2. RPK
Bukti Puskesmas
umpan informasi
penggalian tentang
menjadi
Puskesmas,
menindaklanjuti
dengan yangdan
kewenangannya 2. RPK Puskesmas laporan
Puskesmas
hasil
hasil
pembinaan
melakukan oleh
pembinaan
pembinaan
tindaklanjut
pembinaan
pembinaan
yang dilakukan
kepada
dan 10
pemantauan
memberikan
dalam rangka dan
umpan
membantu balik •kepada
Notula
balik dengan yang
pemantauan
Puskesmas pendampingan
informasi
oleh TPCBtentang
berdasarkan
mengacu pada puskesmas
umpan
pedoman
evaluasi
kepada balik(D,
Puskesmas
menyelesaikan
rencana
hasil
W).
limadanmasalah (D, W). TPCB
2. Bukti
teknis yang
menyertakan
dan Puskesmas
evaluasi
disampaikan evaluasi
penyusunan
pelaksanaan
hasil kinerjaRUK 10
pembinaan disampaikan
menerima
foto kegiatan dan yang
dan disampaikan
RPK
penyelenggaraan
kesehatan
tahunan yang tidak bisa
Puskesmas kinerja
secara
secara
resmi.
resmi.
verifikasi
lokmin dandan pertemuan 0 80 0%
evaluasi
pelayanan
diselesaikan kinerja oleh
didi tingkat menindaklanjuti
pendampingan
Puskesmas oleh TPCB
Puskesmas
umpan
tinjauan balik dinas
manajemen
(R,
TPCB D, W).
(D, W). hasil umpan balik kesehatan
Puskesmas
Puskesmas secara
(D,W) penyusunan RUK dan RPK evaluasi
Puskesmas kinerja
berkala (D, W). hasil evaluasi
• Daftar SCORE BAB 1
hadir kab/kota.
Puskesmas 0 1020 0%
kinerja
FAKTA REKOMENDASI
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT RR

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama
0
surveior:
Bidang: 0
Puskesmas: 0
Tanggal: 0

2 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

Perencanaan terpadu pelayanan UKM. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan
2. lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
1 Judul
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
Dokumen
Yang Telah FAKTA REKOMENDASI
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan dibuat
2.1. analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Puskesmas
1
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
Nilai
EP R D O W S nilai maksi total
nilai
1. SK tentang 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala mal
identifikasi kebutuhan harapan masyarakat, kelompok Puskesmas, PJ
dan harapan masyarakat, keluarga dan individu yang UKM, Koordinator
masyarakat, merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai Pelayanan UKM
a) Dilakukan kelompok dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. dan pelaksana
identifikasi masyarakat, keluarga 2. Data dukung identifikasi disesuaikan pelayanan UKM:
kebutuhan dan dan dengan metode Penggalian
harapan masyarakat, individu yang yang dipilih untuk melakukan identifikasi informasi terkait
kelompok merupakan sasaran kebutuhan dan harapan masyarakat, identifikasi
masyarakat, keluarga pelayanan UKM kelompok kebutuhan dan
dan individu yang 2. SOP identifikasi masyarakat, keluarga dan harapan 10
merupakan sasaran kebutuhan dan individu, seperti yang dituangkan dalam masyarakat,
pelayanan UKM harapan Pokok Pikiran 1. Misal jika dalam kelompok
sesuai dengan masyarakat, bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat,
kebijakan dan kelompok masyarakat, maka keluarga dan
prosedur yang telah masyarakat, keluarga minimal melampirkan: individu yang
ditetapkan (R, D, W). dan • Undangan merupakan
individu yang • Daftar hadir sasaran
merupakan sasaran • Notula yang disertai dengan foto pelayanan UKM
pelayanan UKM kegiatan
 1. Bukti analisis hasil Kepala
identifikasi Puskesmas, PJ
2. Rencana kegiatan UKM, Koordinator
berdasarkan hasil Pelayanan UKM,
analisis dan pelaksana
b) Hasil identifikasi 3. Bukti dilakukan pelayanan UKM
kebutuhan dan analisis bersama serta lintas
harapan masyarakat lintas program & sektor:
dianalisis bersama lintas sektor, Penggalian
dengan lintas minimal informasi terkait
program dan lintas melampirkan: proses analisis 10
sektor sebagai bahan • Undangan yang sudah
untuk pembahasan • Daftar hadir dilakukan
dalam menyusun • Notula yang terhadap hasil
rencana kegiatan diserta dengan identifikasi
UKM (D, W). foto kegiatan kebutuhan dan
Catatan: harapan
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat masyarakat yang
dikerjakan dalam 1 sudah diperoleh
form

Capaian kinerja pelayanan UKM yang

sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
c) Data capaian kinerja memperhatikan hasil PIS PK.
pelayanan UKM Pelaksanaan analisis agar
Puskesmas dianalisis mengacu pada pedoman
bersama lintas manajemen Puskesmas.
program dan lintas SK Indikator Kinerja 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
sektor dengan pelayanan UKM yang analisis.
memperhatikan hasil merupakan bagian 3. Bukti keterlibatan lintas program &
pelaksanaan PIS PK dari SK Indikator lintas sektor, minimal melampirkan: 10
sebagai bahan untuk Kinerja Puskesmas • Undangan
pembahasan dalam (lihat kriteria 1.6.1) • Daftar hadir
menyusun rencana • Notula yang
kegiatan yang diserta dengan foto kegiatan
berbasis wilayah Catatan:
kerja (R, D, W). Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.

d) Tersedia rencana
usulan kegiatan (RUK)
UKM yang
disusun secara terpadu
dan berbasis wilayah
kerja Puskesmas
berdasarkan hasil Kepala
analisis kebutuhan dan Puskesmas, PJ
harapan masyarakat, UKM, Koordinator
hasil pembahasan Pelayanan UKM
analisis data capaian dan pelaksana 10
kinerja pelayanan UKM, pelayanan UKM:
dengan memperhatikan Penggalian informasi terkait
hasil pelaksanaan hasil RUK yang
kegiatan disusun
PIS PK (D, W)

0 40 0%
 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
2.1.
2 meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Nilai
EP R D O W S total
nilai maksi nilai
a) Terdapat kegiatan 1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala mal
fasilitasi kegiatan fasilitasi pemberdayaan Puskesmas, Pj
Pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok pikiran UKM, Koordinator
Masyarakat yang 1. SK Kepala termasuk Pelayanan UKM
dituangkan dalam Puskesmas tentang kegiatan Pemberdayaan dan pelaksana
RUK dan RPK Puskesmas fasilitasi Masyarakat bersumber dari pelayanan UKM, serta
termasuk kegiatan pemberdayaan swadaya masyarakat masyarakat:
Pemberdayaan masyarakat 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka Penggalian
Masyarakat 2. SOP tentang 1 bersama dengan informasi terkait
bersumber dari fasilitasi masyarakat. Catatan: Bukti kesepakatan isi RUK & RPK
swadaya pemberdayaan disesuaikan yang memuat 10
masyarakat dan masyarakat dalam dengan kegiatan yang dilakukan kegiatan fasilitasi
sudah disepakati kegiatan saat menyusun RUK&RPK pemberdayaan
bersama Puskesmas. masyarakat
masyarakat sesuai 3. KAK Kegiatan bersumber dari
dengan kebijakan Fasilitasi swadaya
dan prosedur yang Pemberdayaan masyarakat
telah ditetapkan (R, Masyarakat
D, W).

Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Puskesmas, Pj
masyarakat: UKM, Koordinator
b) Terdapat bukti 2. RPK yang memuat kegiatan Pelayanan UKM,
keterlibatan pemberdayaan masyarakat. dan pelaksana
masyarakat dalam 3. Bukti keterlibatan pelayanan UKM
kegiatan masyarakat dalam kegiatan serta
Pemberdayaan pemberdayaan sesuai angka 1 masyarakat:
Masyarakat mulai mulai dari perencanaan, Penggalian
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan informasi terkait 10
pelaksanaan, evaluasi Catatan: Bukti keterlibatan keterlibatan
perbaikan, dan masyarakat masyarakat dalam
evaluasi untuk disesuaikan dengan kegiatan yang kegiatan
mengatasi masalah dilakukan. Misal, kegiatan pemberdayaan
kesehatan di dilakukan dalam bentuk pertemuan masyarakat mulai
wilayahnya (D, W). minimal melampirkan daftar hadir, dan dari perencanaan,
notula yang diserta dengan pelaksanaan,
foto kegiatan. perbaikkan dan
evaluasi.

1. Bukti hasil Kepala

evaluasi kegiatan Puskesmas, Pj
pemberdayaan UKM,
masyarakat. Koordinator
Untuk Pelayanan UKM,
mengevaluasi dan pelaksana
c) Dilakukan evaluasi dapat dilakukan pelayanan UKM
dan tindak lanjut dengan melihat Penggalian informasi terkait
terhadap kegiatan KAK Pemberdayaan keterlibatan 10
Pemberdayaan Masyarakat dan masyarakat
Masyarakat (D, W) disandingkan dalam
dengan hasil pelaksanaan
kegiatan. evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari kegiatan
pelaksanaan pemberdayaan
evaluasi. masyarakat.
 0 30 0%
2.1. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
3 Puskesmas.
Nilai total
EP R D O W S nilai maksi
mal nilai

a) Tersedia rencana
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
RPK pelayanan UKM
terintegrasi dalam
rencana pelaksanaan yang terintegrasi 10
dalam RPK
kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas Puskesmas.
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).

b) Tersedia RPK
bulanan (RPKB)
untuk masingmasing RPKB masing-masing 10
pelayanan pelayanan UKM
UKM yang disusun
setiap bulan (R).

c) Tersedia kerangka
acuan kegiatan
(KAK) untuk tiap
kegiatan dari KAK sesuai dengan
kegiatan di dalam RPK 10
masing-masing pelayanan UKM
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).

RPK Perubahan jika

ada perubahan yang
disertai dengan dasar
dilakukan
perubahan.
d) Jika terjadi Contoh dasar
perubahan rencana dilakukan Kepala
pelaksanaan perubahan: Puskesmas, PJ
pelayanan UKM Pada tahun 2020 UKM, Koordinator
berdasarkan hasil terjadi pandemic dan pelaksana
pemantauan, covid-19 dan Penggalian 10
kebijakan atau Puskesmas diminta informasi terkait
kondisi tertentu, untuk menyusun proses
dilakukan kegiatan terkait penyusunan
penyesuaian RPK dengan Covid-19, perubahan RPK
(D, W) akan tetapi kegiatan
tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
 Sebagai dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.

0 40 0%
Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
2.
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
2
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.

2.2. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
1 lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
Nilai
EP R D O W S total
nilai maksi
1. Bukti ketersediaan mal nilai
jadwal dan
informasi
pelayanan UKM
a) Tersedia jadwal Puskesmas
serta informasi Kepala
2. Bukti kesepakatan Puskesmas, Pj
pelaksanaan jadwal bersama UKM, Koordinator
kegiatan UKM yang sasaran, Pelayanan UKM
disusun masyarakat, dan pelaksana
berdasarkan hasil kelompok pelayanan UKM
kesepakatan dengan masyarakat, lintas serta lintas 10
sasaran, program dan lintas sektor:
masyarakat, sektor. Penggalian
kelompok Jika kegiatan informasi terkait
masyarakat, lintas dilakukan dalam
program dan lintas penyusunan
bentuk pertemuan, jadwal kegiatan
sektor terkait (D, maka bukti UKM
W). kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
 Kepala
Puskesmas, Pj
b) Jadwal pelaksanaan
UKM, Koordinator
kegiatan UKM Pelayanan UKM
diinformasikan Bukti dilakukan
kepada sasaran, penyampaian dan pelaksana
pelayanan UKM
masyarakat, informasi jadwal
serta lintas
kelompok pelaksanaan kegiatan
sektor: 10
masyarakat, lintas UKM sesuai dengan Penggalian
program, dan lintas regulasi yang
informasi terkait
sektor melalui ditetapkan oleh
penyampaian
media komunikasi Puskesmas. informasi
yang sudah
ditetapkan (D, W). kegiatan UKM
yang dilakukan
oleh Puskesmas

Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
bukti penyampaian informasi perubahan
Pelayanan UKM
c) tersedia bukti jadwal bilamana
dan pelaksana
penyampaian terjadi perubahan
pelayanan UKM,
informasi jadwal pelaksanaan
serta lintas
perubahan jadwal kegiatan, sesuai
sektor: 10
bilamana terjadi dengan ketentuan Penggalian
perubahan jadwal yang ditetapkan oleh
pelaksanaan Puskesmas, bisa informasi terkait
penyampaian
kegiatan (D, W). melalui papan
informasi, leaflet, dll informasi
perubahan jadwal
kegiatan UKM

0 30 0%
2.2. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
2 menyampaikan umpan balik dan keluhan
Nilai
EP R D O W S nilai maksi total
nilai
mal

Kepala Puskesmas, Pj
a) Dilakukan UKM, Koordinator Pelayanan
identifikasi terhadap
Bukti hasil UKM dan
umpan balik yang
identifikasi umpan balik sesuai dengan pelaksana pelayanan
diperoleh dari metode umpan balik UKM: 10
masyarakat,
kelompok yang ditetapkan oleh Penggalian informasi
Puskesmas. terkait identifikasi
masyarakat dan
sasaran. (D,W) umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
 Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
1. Bukti hasil analisis Pelayanan UKM dan
berdasarkan
pelaksana pelayanan
identifikasi pada UKM:
b) Hasil identifikasi EP "a"
umpan balik 2. Bukti rencana Penggalian informasi
terkait:
dianalisis dan tindaklanjut dari
• identifikasi
disusun rencana hasil analisis.
penyusunan 10
tindaklanjut untuk Catatan: analisis s.d
pengembangan dan Pemenuhan EP 'a"
rencana
perbaikan dan EP 'b" dapat
tindaklanjut yang akan dilakukan.
pelayanan. (D,W) dituliskan di dalam • Hasil evaluasi
1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terhadap
pelaksanaan
terpisah)
rencana
tindaklanjut

Kepala Puskesmas, Pj
c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil UKM, Koordinator
keluhan dari
tindaklanjut Pelayanan UKM dan
masyarakat,
umpan balik dan pelaksana pelayanan
kelompok
keluhan UKM: 10
masyarakat, dan
sasaran 2. Bukti hasil Penggalian informasi
evaluasi dari terkait tindaklanjut
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W) tindaklanjut. atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.

0 30 0%
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
2.
sektor terkait.
3
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui
forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan

2.3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
1
Nilai
EP R D O W S total
nilai maksi nilai
mal

a) Ditetapkan
mekanisme
1. SK Media
komunikasi dan
komunikasi dan
koordinasi untuk koordinasi di
mendukung
keberhasilan Puskesmas (lihat 10
bab I)
pelayanan UKM
kepada lintas 2. SOP Komunikasi
dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
 Kepala
Puskesmas, Pj
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan UKM, Koordinator
komunikasi dan
koordinasi kegiatan komunikasi dan Pelayanan UKM
koordinasi dan pelaksana
pelayanan UKM
kepada lintas sebagaimana yang pelayanan UKM,
disebutkan dalam serta lintas sektor: 10
program dan lintas
pokir 2 dengan Penggalian
sektor terkait sesuai
melihat implementasi berdasarkan regulasi informasi terkait
kebijakan, dan
yang telah ditetapkan pelaksanaan
prosedur yang Puskesmas. komunikasi dan
ditetapkan. (D, W)
koordinasi yang
dilakukan

0 20 0%
Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
2. ditetapkan.
4
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi

2.4. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
1 tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
Nilai
EP R D O W S nilai maksi total
nilai
mal

a) Penanggung jawab Pj UKM,

UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan
Koordinator
pembinaan kepada 2. Bukti hasil Pelayanan UKM
koordinator pelayanan pembinaan yang dilaksanakan,
dan minimal dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian 10
pelaksana kegiatan melampirkan
informasi terkait
UKM secara notula atau
pelaksanaan
periodik sesuai catatan hasil
pembinaan yang
dengan jadwal yang pembinaan.
dilakukan
disepakati (D, W).

1. Hasil identifikasi
masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan
b) Penanggung jawab kegiatan UKM
UKM, koordinator 2. Hasil analisis
pelayanan dan terhadap
pelaksana kegiatan identifikasi
UKM Puskesmas masalah dan
mengidentifikasi, hambatan
menganalisis pelaksanaan 10
permasalahan dan kegiatan UKM yang
hambatan dalam telah
pelaksanaan dilaksanakan.
kegiatan UKM, dan 3. Rencana
menyusun rencana Pj UKM,
tindaklanjut (D, W). Koordinator
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
identifikasi dan
analisa terhadap
masalah dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan UKM yang
telah
 dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
identifikasi dan
analisa terhadap
masalah dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan UKM yang
telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah)

Pj UKM,
c) Penanggung jawab Koordinator
Pelayanan UKM
UKM, koordinator
pelayanan dan dan pelaksana
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM:
pelaksana kegiatan tindaklnajut Penggalian
UKM melaksanakan
berdasarkan rencana informasi terkait
tindak lanjut untuk 10
tindak lanjut yang tindaklanjut yang
mengatasi masalah
telah dituliskan pada dilakukan
dan hambatan
angka 3 EP "b" berdasarkan rencana
dalam pelaksanaan
tindaklanjut dari
kegiatan UKM (D,
W). masalah dan
hambatan yang
ditemukan./

d) Penanggung jawab Pj UKM,

Koordinator
UKM, koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan 1. Bukti hasil
dan pelaksana
pelaksana kegiatan pelaksanaan pelayanan UKM:
UKM melakukan evaluasi terhadap
Penggalian
evaluasi pelaksanaan di EP
informasi terkait
berdasarkan hasil c 10
pelaksanaan pada 2. Bukti tindaklanjut dengan
pelaksanaan
elemen penilaian atas hasil evaluasi
evaluasi atas EP
huruf c dan yang telah
melakukan dilakukan. "c" dan
tindaklanjut
tindaklanjut atas terhadap hasil
hasil evaluasi (D,W)
evaluasi

0 40 0%

Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
2. pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanantatanan
5
sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

2.5. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
1 pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
Nilai
EP R D O W S total
nilai maksi nilai
mal
a) Dibentuk Tim SK tim pembina
Pembina Keluarga, keluarga dan tim
dan tim pengelola pengelola data PIS-PK
10
data PIS-PK dengan yang dilengkapi
uraian tugas yang dengan uraian tugas
jelas (R). yang jelas

b) Tim pembina Kepala

keluarga melakukan Puskesmas, Pj
kunjungan keluarga 1. Jadwal kegiatan UKM, Tim
dan intervensi awal 2. Surat Tugas Pembina
yang telah direncanakan 3. Laporan hasil Keluarga: Penggalian 10
melalui kegiatan disertai informasi terkait
proses persiapan dan dengan foto pelaksanaan pelaksanaan
mendokumentasikan kegiatan kunjungan awal
kegiatan tersebut (D, dan intervensi
W). awal

c) Tim pembina
keluarga melakukan
penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat
keluarga, RT, RW,
1. Hasil IKS 10
desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).

d) Tim pembina
keluarga menyampaikan Kepala
informasi masalah Puskesmas, Pj UKM, Tim
kesehatan kepada Pembina
kepala Puskesmas, Keluarga,
penanggung jawab Koordinator
UKM, koordinator 1. Jadwal kegiatan pelayanan,
pelayanan, dan 2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil pelaksana dan PJ
pelaksana kegiatan analisis kunjungan Mutu: 10
UKM untuk keluarga Penggalian
bersamasama 4. Materi yang informasi terkait
melakukan disampaikan pelaksanaan
analisis hasil kegiatan
kunjungan keluarga pertemuan
dan sampai dengan
mengomunikasikan analisa yang
dengan penanggung dihasilkan.
jawab mutu (D, W)
 1. Rencana intervensi
e) Tim pembina lanjut sesuai Kepala
keluarga bersama
dengan Puskesmas, Pj
penanggung jawab
permasalahan kesehatan pada UKM, Tim
UKM, koordinator
pelayanan, dan tingkat keluarga Pembina Keluarga,
2. Bukti pelaksanaan Koordinator
pelaksana kegiatan
proses penyusunan pelayanan,
UKM menyusun 10
intervensi lanjut intervensi lanjut pelaksana:
minimal Penggalian
kepada keluarga melampirkan: informasi terkait
sesuai permasalahan
daftar hadir dan dengan
kesehatan pada notula yang diserta penyusunan
tingkat keluarga (D,
W). dengan foto intervensi lanjut
kegiatan.

Bukti dilakukan
f) Penanggung jawab koordinasi Pj UKM:
UKM pelaksanaan Penggalian
mengkoordinasikan intervensi lanjut informasi terkait
pelaksanaan dengan pihak terkait dengan koordinasi 10
intervensi lanjut sesuai dengan media pelaksanaan
bersama dengan koordinasi yang intervensi lanjut
pihak terkait (D, W) ditetapkan oleh yang dilakukan
Puskesmas

0 60 0%
2.5. Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
2 terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Nilai
EP R D O W S total
nilai maksi nilai
mal

a) Tim pembina
keluarga bersama
dengan penanggung
jawab UKM
melakukan analisis
IKS awal dan Tim pembina
keluarga
pemetaan masalah
Bukti analisis IKS Penggalian
di tiap tingkatan
awal dan pemetaan informasi terkait
wilayah, sebagai 10
masalah di tiap analisis IKS awal
dasar dalam
tingkatan wilayah dan pemetaan
menyusun rencana
masalah di
intervensi lanjut tingkatan wilayah
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)
 1. Rencana intervensi lanjut.
b) Rencana intervensi 2. Bukti komunikasi
dan koordinasi
lanjut rencana Tim pembina keluarga
dikomunikasikan Penggalian
dan dikoordinasikan intervensi lanjut informasi terkait
yang dituangkan
dalam lokakarya komunikasi dan 10
mini bulanan dan dalam notula koordinasi
pertemuan
lokakarya rencana intervensi
lokakarya mini
triwulanan lanjut
Puskesmas.(D, W). bulanan dan
lokakarya
triwulanan

Tim pembina
c) Dilaksanakan keluarga
intervensi lanjutan Bukti pelaksanaan Penggalian
sesuai dengan rencana intervensi informasi terkait 10
rencana yang lanjut pelaksanaan
disusun (D, W). rencana intervensi
lanjut

d) Penanggung jawab
Pj UKM,
UKM Puskesmas
penanggung
berkoordinasi
jawab UKP,
dengan penanggung
jawab UKP, kefarmasian dan
laboratorium,
laboratorium, dan penanggung
kefarmasian,
Bukti koordinasi jawab jaringan
penanggung jawab perbaikkan dari pelayanan dan
jaringan pelayanan 10
dan jejaring intervensi lanjut yang jejaring
dilakukan Puskesmas
Puskesmas dalam
Penggalian
melakukan
perbaikan informasi terkait
pelaksanaan
pelaksanaan
koordinasi
intervensi lanjutan
perbaikkan dari
yang dilakukan (D, rencana intervensi
W).
 1. Bukti hasil
evaluasi
e) Dilakukan evaluasi perbaikkan pada
dan tindak lanjut setiap tahapan PIS
Tim Pembina
perbaikan pada PK yang dapat dituangkan dalam keluarga, Pj UKM
setiap tahapan PIS laporan seperti
Penggalian
PK antara lain melalui laporan supervisi,
informasi tentang pelaksanaan
supervisi, notula lokmin dan 10
laporan, lokakarya pertemuan lainnya evaluasi dan
tindaklanjut pada
mini dan yang dilaksanakan
setiap tahapan
pertemuanpertemuan oleh Puskesmas.
penilaian kinerja (D, 2. Bukti hasil PIS PK
W). tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi

f) Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan Koordinator &
UKM melaksanakan pelaksana
intervensi lanjut kegiatan UKM
1. Bukti pelaksanaan
dan melaporkan Penggalian
intervensi lanjut
hasil yang telah 2. Bukti informasi tentang 10
dilaksanakan pelaksanaan
pemuktahiran /
kepada tim pembina update intervensi lanjut
keluarga dan dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran
pemuktahiran/upda data yang dilakukan
te dokumentasi (D,
W).

0 60 0%
2.5. Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
3 terhadap masalah-masalah kesehatan Nilai
EP R D O W S total
nilai maksi
nilai
mal

a) Ditetapkan sasaran
1. Sasaran Germas
Germas dalam
yang dapat
pelaksanaan
diuraikan dalam
kegiatan UKM 10
dokumen RUK/RPK
Puskesmas oleh
2. KAK kegiatan
kepala Puskesmas Germas.
(R).
 1. Jadwal kegiatan
Kepala
germas Puskesmas, Pj
b) Dilaksanakan 2. Bukti pelaksanaan
UKM, Koordinator
penyusunan penyusunan pelayanan UKM,
perencanaan perencanaan
pembinaan Germas pembinaan, dan pelaksana
pelayanan UKM. 10
secara terintegrasi minimal Penggalian
dalam kegiatan melampirkan
informasi terkait
UKM Puskesmas (D, daftar hadir notula perencanaan
W). yang diserta
pembinaan
dengan foto
Germas.
kegiatan

Kepala
Puskesmas, Pj
c) Dilakukan upaya
Bukti pelaksanaan pelaksanaan UKM, Koordinator
pelaksanaan
kegiatan) Pelayanan UKM
pembinaan Germas
pembinaan minimal dan pelaksana
yang melibatkan melampirkan: pelayanan UKM
lintas program dan
lintas sektor terkait - Undangan serta lintas 10
- Daftar Hadir sektor. Penggalian
untuk mewujudkan
perubahan perilaku - Laporan hasil informasi terkait
pembinaan (disertai dengan
sasaran Germas (D, foto bukti pelaksanaan kegiatan) pelaksanaan
W).
pembinaan
Germas

1. Jadwal kegiatan
Kepala
pemberdayaan Puskesmas, Pj
masyarakat
UKM, Koordinator
d) Dilakukan 2. Laporan hasil Pelayanan UKM
kegiatan
pemberdayaan pemberdayaan dan pelaksana
masyarakat, pelayanan UKM:
keluarga dan masyarakat, Penggalian
keluarga dan 10
individu dalam informasi terkait
mewujudkan individu dalam kegiatan
mewujudkan
gerakan masyarakat pemberdayaan
gerakan
hidup sehat (D, W). masyarakat yang
masyarakat hidup
diupayakan
sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan berpengaruh pada peningkatan
IKS
kegiatan).
 Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Pelayanan UKM
dan tindak lanjut evaluasi
dan pelaksana
terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM:
pelaksanaan pembinaan germas 10
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak Penggalian
informasi terkait
masyarakat hidup lanjut terhadap
pelaksanaan
sehat (D,W) hasil evaluasi
evaluasi
pembinaan
Germas

0 50 0%
Penyelenggaraan UKM esensial.
2. Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja
6
Puskesmas.
2.6.
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
1 Nilai
EP R D O W S total
nilai maksi nilai
mal

a) Tercapainya
indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
Esensial Promosi target Kinerja kinerja promosi
Kesehatan sesuai Pelayanan UKM kesehatan
10
dengan yang Promosi Kesehatan 2. Analisis
diminta dalam sebagai bagian dari pencapaian target
pokok pikiran indikator kinerja indikator kinerja
disertai dengan Puskesmas promosi kesehatan
analisisnya (R, D).

Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
b) Dilaksanakan
esensial promosi
upaya-upaya
promotif dan 1. RPK tahunan dan kesehatan sesuai
dengan pokok pikiran
preventif untuk RPK Bulanan.
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan minimal. Bukti
pelaksanaan PJ UKM, Koordinator
pelayanan UKM UKM esensial disesuaikan dengan Promosi Kesehatan
Esensial Promosi promosi kesehatan.
Kesehatan 3. SK tentang jenis kegiatan. Misal, apabila dan pelaksana
kegiatan dalam promkes : 10
sebagaimana pokok pelayanan UKM di
pikiran, dan Puskesmas 4. SOP bentuk pertemuan, Penggalian informasi
minimal pelayanan promosi
tertuang di dalam sesuai dengan
melampirkan kesehatan
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM
kebijakan, prosedur kesehatan promosi 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
dan kerangka acuan kesehatan laporan yang
kegiatan yang telah
disertai dengan
ditetapkan (R, D, W) foto kegiatan
3. Daftar hadir
 c) Dilakukan PJ UKM, Koordinator
1. Jadwal Promosi Kesehatan
pemantauan secara
pemantauan dan pelaksana
periodik dan
2. Hasil pemantauan promkes :
berkesinambungan
capaian indikator Penggalian informasi 10
terhadap capaian
indikator dan upaya promosi kesehatan upaya pemantauan
yang disertai dan penilaian
yang telah dengan analisis pelayanan promosi
dilakukan (D, W)
kesehatan

1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
tindak lanjut dan promosi kesehatan Promosi Kesehatan
dilakukan sesuai hasil dan pelaksana
tindaklanjut pemantauan dapat promosi kesehatan :
SOP Pencatatan dan
berdasarkan hasil berupa RUK atau Penggalian informasi 10
Pelaporan (lihat bab I)
pemantauan yang RPK perubahan upaya menyusun
terintegrasi ke atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
dalam dokumen 2. Bukti hasil promosi kesehatan
perencanaan (D, W) tindaklanjut yang yang dilakukan
disusun di nomer 1

1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan kepada
Kepala Puskesmas sesuai
e) Dilaksanakan mekanisme yang telah ditetapkan.
pencatatan dan 3. Bukti pelaporan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan promosi kesehatan UKM, Koordinator
kepada kepala yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja promosi kesehatan
puskesmas dan dinas SOP Pencatatan dan Puskesmas dan pelaksana :
kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I) kepada Dinas Kesehatan. Penggalian informasi 10
kabupaten/kota sesuai Catatan: terkait pencatatan dan
dengan prosedur yang Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, pelaporan promosi
telah jika ada sistem pelaporan elektronik kesehatan
ditetapkan (R, D, W) yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
0 50 0%
2.6. Cakupan dan Pelaksanaan UKM Epenyehatan Lingkungan Kesehatan
2 Nilai
EP R D O W S total
nilai maksi
mal nilai
a) Tercapainya 1. Bukti pencapaian
indikator kinerja SK Kepala Puskesmas target indikator PJ UKM, Koordinator dan
tentang Indikator dan pelaksana penyehatan lingkungan
pelayanan UKM kinerja penyehatan
Esensial Penyehatan target Kinerja lingkungan Penggalian informasi terkait
Pelayanan UKM pencapaian
Lingkungan sesuai 2. Analisis 10
Penyehatan indikator pelayanan penyehatan
dengan pokok pencapaian target
pikiran disertai lingkungan sebagai indikator kinerja lingkungan dan
bagian dari indikator analisisnya.
dengan analisisnya kinerja Puskesmas penyehatan
(R, D, W). lingkungan

Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
esensial penyehatan
b) Dilaksanakan lingkungan sesuai
upaya-upaya dengan pokok pikiran
promotif dan 1. RPK tahunan dan minimal. Bukti PJ UKM,
preventif untuk RPK Bulanan pelaksanaan Koordinator dan
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan disesuaikan dengan pelaksana
pelayanan UKM UKM penyehatan jenis kegiatan. penyehatan
Esensial Penyehatan lingkungan Misal, apabila lingkungan
Lingkungan 3. SK tentang kegiatan dalam Penggalian
10
sebagaimana pokok pelayanan UKM di bentuk pertemuan, informasi terkait
pikiran, dan Puskesmas minimal upaya promotif
tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan melampirkan: dan preventif
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM 1. Undangan UKM pelayanan
kebijakan, prosedur penyehatan 2. Notula dan/ atau penyehatan
dan kerangka acuan lingkungan laporan yang lingkungan
kegiatan yang telah disertai dengan
ditetapkan (R, D, W) foto kegiatan
3. Daftar hadir
 PJ UKM,
Koordinator
penyehatan
c) Dilakukan 1. Jadwal lingkungan dan
pemantauan secara pemantauan pelaksana
periodik dan 2. Hasil pemantauan penyehatan
berkesinambungan capaian indikator lingkungan
terhadap capaian penyehatan Penggalian 10
indikator dan upaya lingkungan yang informasi upaya
yang telah disertai dengan pemantauan dan
dilakukan (D, W). analisis penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan

PJ UKM, Koordinator Promosi

1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan Kesehatan dan pelaksana
tindak lanjut dan promkes :
penyehatan
dilakukan lingkungan sesuai Penggalian
tindaklanjut informasi upaya
berdasarkan hasil hasil pemantauan dapat berupa RUK menyusun 10
atau RPK
pemantauan yang perubahan atau rencana tindak
terintegrasi ke lanjut
RPK bulanan
dalam dokumen 2. Bukti hasil penyehatan
perencanaan (D, W). lingkungan yang
tindaklanjut
dilakukan

1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM penyehatan lingkungan 2.
Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas sesuai
e) Dilaksanakan mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti
pencatatan, dan pelaporan indikator kinerja penyehatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan lingkungan yang terintegrasi dengan Koordinator dan pelaksana
kepada kepala pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas penyehatan
puskesmas dan Kesehatan. Catatan: lingkungan :
SOP Pencatatan dan Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
dinas kesehatan Penggalian 10
Pelaporan (lihat bab I) jika ada sistem pelaporan elektonik yang
daerah informasi terkait
kabupaten/kota ditetapkan oleh pencatatan dan
sesuai dengan Kemenkes maka pastikan Puskesmas pelaporan penyehatan
prosedur yang telah penyehatan lingkungan sudah lingkungan
ditetapkan (R, D, W) melaksanakan. Pencatatan pelaporan
terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya. • e-
monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
 monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

0 50 0%
2.6. Cakupan dan Pelaksanaan UKM Kesehatan Keluarga Kesehatan
3 Nilai
EP R D O W S nilai maksi total
nilai
mal

a) Tercapainya
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
indikator kinerja
tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja kinerja kesehatan
Esensial Kesehatan
Pelayanan UKM keluarga
Keluarga sesuai kesehatan keluarga 2. Analisis 10
dengan pokok
pikiran disertai sebagai bagian dari pencapaian target
indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya Puskesmas kesehatan keluarga
(R, D)

Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial

kesehatan keluarga sesuai dengan pokok
pikiran
b) Dilaksanakan minimal.
upaya-upaya Bukti pelaksanaan
promotif dan
preventif untuk 1. RPK tahunan dan disesuaikan dengan
RPK Bulanan jenis kegiatan. Misal, apabila
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan kegiatan dalam
pelayanan UKM bentuk pertemuan,
UKM kesehatan PJ UKM, Koordinator dan
Esensial Kesehatan keluarga minimal pelaksana kesehatan keluarga
Keluarga melampirkan:
3. SK tentang Penggalian 10
sebagaimana pokok 1. Undangan
pelayanan UKM di informasi
pikiran, dan Puskesmas 2. Notula dan/ atau pelayanan
tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan laporan yang
pelayanan UKM disertai dengan
kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kesehatan keluarga foto kegiatan
3. Daftar hadir
kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan PJ UKM, Koordinator dan
pemantauan secara 1. Jadwal pelaksana kesehatan
pemantauan
periodik dan keluarga :
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan Penggalian
capaian indikator 10
terhadap capaian kesehatan keluarga informasi upaya
indikator dan upaya pemantauan dan
yang telah yang disertai penilaian
dengan analisis
dilakukan (D, W) pelayanan kesehatan keluarga

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak

lanjut pelayanan
tindak lanjut dan kesehatan keluarga
dilakukan PJ UKM, Koordinator dan
sesuai hasil
tindaklanjut pelaksana gizi : penggalian
pemantauan dapat
berdasarkan hasil informasi upaya menyusun 10
berupa RUK atau
pemantauan yang rencana tindak lanjut yang
RPK perubahan
terintegrasi ke dilakukan
atau RPK bulanan
dalam dokumen
perencanaan (D, W). 2. Bukti hasil
tindaklanjut
 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
e) Dilaksanakan 3. Bukti pelaporan indikator kinerja Kepala
pencatatan, dan kesehatan keluarga yang terintegrasi
dilakukan pelaporan Puskesmas, PJ
dengan pelaporan kinerja Puskesmas UKM, Koordinator
kepada kepala kepada Dinas Kesehatan. gizi dan
puskesmas dan SOP Pencatatan dan Catatan:
pelaksana : 10
dinas kesehatan Pelaporan (lihat bab I) Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi Penggalian
daerah kabupaten/kota saat ini, jika ada sistem pelaporan informasi terkait
sesuai dengan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes pencatatan dan
prosedur yang telah maka pastikan Puskesmas sudah pelaporan gizi
ditetapkan (R, D, W) melaksanakan. Pencatatan pelaporan
kinerja kesga secara elektronik misalnya
ekohort, SIGA. Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

2.6. Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi 0 50 0%

Nilai
4 EP R D O W S total
nilai maksi nilai
a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja mal
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan gizi
esensial gizi target Kinerja 2. Analisis pencapaian target indikator
sebagaimana yang Pelayanan UKM gizi kinerja gizi
diminta dalam pokok sebagai bagian dari
pikiran disertai dengan indikator kinerja
analisisnya (R, D). Puskesmas

10
b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator dan
upaya promotif dan RPK Bulanan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksana gizi :
preventif 2. KAK pelayanan pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
untuk mencapai kinerja UKM gizi kegiatan. penggalian informasi pelayanan
pelayanan UKM Esensial 3. SK tentang Misal, apabila kegiatan dalam bentuk gizi
Gizi sebagaimana pokok pelayanan UKM di pertemuan, minimal melampirkan
pikiran dan tertuang di Puskesmas 1. Undangan
dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan kebijakan, pelayanan UKM gizi dengan foto kegiataN
prosedur dan kerangka 3. Daftar hadir
acuan kegiatan yang 10
telah ditetapkan (R, D,
W)

c) Dilakukan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

pemantauan secara 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi pelaksana gizi :
periodik dan yang disertai dengan analisis
berkesinambungan penggalian informasi upaya
terhadap capaian pemantauan dan penilaian
indikator dan upaya yang pelayanan gizi
telah dilakukan (D, W) 10

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM, Koordinator dan
tindak lanjut dan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK pelaksana gizi :
dilakukan tindaklanjut atau RPK perubahan atau RPK bulanan
berdasarkan hasil 2. Bukti hasil tindaklanjut penggalian informasi upaya
pemantauan yang menyusun rencana tindak lanjut
terintegrasi ke dalam yang dilakukan 10
dokumen perencanaan
(D, W).

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan pelaksana :
pelaporan kepada kepala 2. Bukti pelaporan capaian indikator
puskesmas dan dinas pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Penggalian informasi terkait
kesehatan daerah Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan gizi
kabupaten/kota sesuai ditetapkan.
dengan prosedur yang 3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
telah ditetapkan (R, D, yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
W) Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi 10
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
 0 50 0%
2.6.
5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Nilai
EP R D O W S nilai maksi total
nilai
SK Kepala Puskesmas mal
tentang Indikator dan
a) Tercapainya target Kinerja 1. Bukti pencapaian
Pelayanan UKM target indikator
indikator kinerja
pelayanan UKM Pencegahan dan kinerja Pencegahan
Pengendalian dan Pengendalian
esensial Pencegahan Penyakit
dan Pengendalian Penyakit
Penyakit sesuai sebagai bagian dari 2. Analisis 10
indikator kinerja pencapaian target
dengan pokok
Puskesmas indikator kinerja
pikiran disertai
Pencegahan dan
dengan analisisnya
Pengendalian
(R, D).
Penyakit

b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan

upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM
promotif dan 2. KAK pelayanan esensial pencegahan
preventif untuk UKM Pencegahan dan pengendalian
mencapai kinerja dan Pengendalian penyakit sesuai
pelayanan UKM Penyakit 3. SK tentang dengan pokok pikiran
Esensial pelayanan UKM di minimal. Bukti
Pencegahan dan Puskesmas pelaksanaan disesuaikan dengan
Pengendalian 4. SOP sesuai dengan jenis kegiatan.
Penyakit pelayanan UKM Misal, apabila
sebagaimana pokok Pencegahan dan kegiatan dalam 10
pikiran, dan Pengendalian bentuk pertemuan,
tertuang di dalam Penyakit minimal melampirkan
RPK, sesuai dengan 1. Undangan
kebijakan, prosedur 2. Notula dan/ atau
dan kerangka acuan laporan yang
kegiatan yang telah disertai dengan
ditetapkan (R, D, foto kegiatan
W). 3. Daftar hadir
W). 3. Daftar hadir

1. Jadwal
c) Dilakukan pemantauan
pemantauan secara
2. Hasil pemantauan
periodik dan capaian indikator
berkesinambungan
terhadap capaian Pencegahan dan 10
Pengendalian
indikator dan upaya Penyakit yang
yang telah
disertai dengan
dilakukan (D, W). analisis

1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan
tindak lanjut dan Pencegahan dan
dilakukan Pengendalian
tindaklanjut Penyakit sesuai
berdasarkan hasil hasil pemantauan
10
pemantauan yang dapat berupa RUK
terintegrasi ke atau RPK
dalam dokumen perubahan atau
perencanaan (D, RPK bulanan
W). 2. Bukti hasil
tindaklanjut

1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit 2. Bukti pelaporan
capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
e) Dilaksanakan kepada Kepala Puskesmas sesuai
pencatatan, dan mekanisme yang telah ditetapkan.
dilakukan pelaporan 3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kepada kepala pencegahan dan pengendalian penyakit
puskesmas dan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
dinas kesehatan SOP Pencatatan dan Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
10
daerah Pelaporan (lihat bab I) Catatan:
kabupaten/kota Pencatatan pelaporan pada standar ini
sesuai dengan mengikuti target yang diprioritaskan oleh
prosedur yang telah Puskesmas. Pencatatan pelaporan
ditetapkan (R, D, O, mengikuti regulasi,
W) jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik
pada program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV )
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria) Jenis pelaporan elektronik
 pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik
pada program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV )
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria) Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

0 50 0%
2. Penyelenggaraan UKM pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas melaksanakan
7
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
2.7. Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
1 Nilai total
EP R D O W S nilai maksi
mal nilai

a) Ditetapkan jenis -
jenis pelayanan SK Jenis Pelayanan
UKM UKM pengembangan
Pengembangan yang terintegrasi Hasil analisis
sesuai dengan hasil dengan SK Jenis penetapan UKM 10
analisis pelayanan yang telah Pengembangan
permasalahan di ditetapkan oleh
wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas (R, D).

SK Kepala Puskesmas 1. RPK tahunan dan

b) Tercapainya RPK Bulanan
tentang Indikator dan
indikator kinerja 2. KAK pelayanan
target Kinerja UKM
pelayanan UKM pengembangan yang UKM 10
Pengembangan pengembangan
terintegrasi dengan
disertai dengan indikator kinerja 3. SOP sesuai dengan
analisisnya (R,D). pelayanan UKM
Puskesmas pengembangan.
 Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
pengembangan sesuai
c) Dilaksanakan kebijakan Puskesmas
upaya-upaya minimal. Bukti
promotif dan pelaksanaan
preventif untuk disesuaikan dengan PJ UKM,
mencapai kinerja 1. RPK tahunan dan jenis kegiatan.
Koordinator dan
pelayanan UKM RPK Bulanan Misal, apabila pelaksana UKM
Pengembangan yang 2. KAK pelayanan kegiatan dalam Pengembangan :
telah ditetapkan UKM bentuk pertemuan, Penggalian 10
dan tertuang di pengembangan minimal informasi upaya
dalam RPK, sesuai 3. SOP sesuai dengan melampirkan. 1. Undangan
dengan kebijakan, pelayanan UKM promotof dan
2. Notula dan/ atau preventif UKM
prosedur dan pengembangan. laporan yang pengembangan
kerangka acuan kegiatan disertai dengan
yang telah foto kegiatan
ditetapkan (R, D, 3. Daftar hadir
W).

PJ UKM,
d). Dilakukan 1. Bukti pemantauan Koordinator dan
pemantauan secara
UKM Pengamatan pelaksana UKM
periodik dan
pengembangan terhadap upaya pengembangan:
berkesinambungan 2. Bukti penilaian pemantauan Penggalian 10
terhadap capaian
indikator dan upaya serta rencana capaian informasi upaya
tindak lanjut UKM indikator pemantauan dan
yang telah
dilakukan (D, O, W). pengembangan penilaian UKM
pengembangan

PJ UKM,
e). Disusun rencana Koordinator dan
tindak lanjut pelaksana UKM
Rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pengembangan: Penggalian
UKM pengembangan
pemantauan yang informasi 10
terintegrasi ke dalam berdasarkan hasil terhadap proses
pemantauan
dokumen penyusunan
perencanaan (D, W) rencana tindak
lanjut
 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
f). Dilaksanakan yang telah ditetapkan. Kepala
pencatatan, dan 3. Bukti pelaporan indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan UKM pengembangan yang terintegrasi UKM, Koordinator
kepada kepala dengan pelaporan kinerja Puskesmas dan pelaksana
puskesmas dan kepada Dinas UKM
SOP Pencatatan dan Kesehatan.
dinas kesehatan pengembangan: 10
daerah Pelaporan (lihat bab I) Catatan: Penggalian
kabupaten/kota Sistem pelaporan informasi
sesuai dengan eletronik mengikuti pencatatan dan
prosedur yang telah dengan jenis pelaporan UKM
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM Pengembangan
pengembangan yang
ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan)

Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan0 60 0%
indikator kinerja pelayanan UKM.
2.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan
8
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan
kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
2.8. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
1 Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu. Nilai
EP R D O W S total
nilai maksi
nilai
mal

a) Penanggung jawab
UKM menyusun
kerangka acuan dan
Kerangka acuan Jadwal kegiatan
jadwal supervisi 10
pelaksanaan kegiatan supervisi supervisi
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan dan
jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan
pelaksanaan jadwal supervisi Koordinator dan pelaksana UKM
pelayanan UKM kepada koordinator Penggalian
Puskesmas pelayanan dan informasi
10
diinformasikan pelaksana, sesuai mengenai
kepada koordinator dengan media pelaksanaan
pelayanan dan informasi yang supervisi
pelaksana kegiatan ditetapkan
UKM (D, W).

c) Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas koordinator dan
Hasil analisis mandiri pelaksana UKM
melaksanakan dari koordinator dan Penggalian
analisis mandiri
pelaksana pelayanan informasi terkait 10
terhadap proses UKM sebelum pelaksanaan
pelaksanaan
disupervisi analisis mandiri
kegiatan UKM
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).

d) Kepala Puskesmas
dan penanggung
jawab UKM Bukti pelaksanaan Kepala
Puskesmas supervisi minimal Puskesmas dan
melakukan terdiri dari : PJ UKM
supervisi sesuai 1. surat tugas Penggalian 10
dengan kerangka 2. laporan supervisi informasi terkait
acuan kegiatan beserta pelaksanaan
supervisi dan jadwal dokumentasi supervisi
yang disusun (D,
W).

e) Kepala Puskesmas
dan penanggung
jawab UKM Bukti penyampaian Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan
Puskesmas hasil supervisi
menyampaikan minimal berupa pelaksana
Penggalian 10
hasil supervisi catatan atau informasi terkait
kepada koordinator rekomendasi hasil
pelayanan dan supervisi penyampaian
hasil supervisi
pelaksanan kegiatan
(D,W)
 f) Koordinator
pelayanan dan Koordinator
pelaksana kegiatan pelayanan dan
UKM pelaksana
menindaklanjuti Penggalian
hasil supervisi Bukti hasil tindak informasi tentang 10
lanjut sesuai EP 'e"
dengan tindakan tindak lanjut
perbaikan sesuai hasil supervisi
dengan berupa upaya
permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W)

0 60 0%
2.8. Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
2 disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan. Nilai total
EP R D O W S nilai maksi
nilai
mal

1. Jadwal
PJ UKM,
a) Dilakukan pemantauan koordinator
pemantauan 2. Bukti
kesesuaian pemantauan pelaksanaan pelayanan dan
pelaksana : Penggalian
pelaksanaan kegiatan kegiatan sesuai
informasi terkait
terhadap kerangka acuan 10
kerangka acuan dan 3. Bukti pemantauan
pelaksanaan
jadwal kegiatan pemantauan
kegiatan sesuai
pelayanan UKM (D, pelaksanaan
kerangka acuan
W). kegiatan sesuai dan jadwal
jadwal

b) Dilakukan 1. Jadwal lokakarya

pembahasan mini bulanan dan
terhadap hasil lokakarya mini
pemantauan dan triwulanan.
hasil capaian 2. Bukti
kegiatan pelayanan pembahasan
UKM oleh kepala terhadap hasil
Puskesmas, pemantauan dan
penanggung jawab hasil capaian
UKM Puskesmas, (lihat bab 1):
koordinator Lokakarya mini 10
pelayanan, dan bulanan minimal
pelaksana kegiatan UKM terdiri dari : a. Daftar Hadir
dalam b. Notula yang
lokakarya mini diserta dengan
bulanan dan foto kegiatan
lokakarya mini Lokakarya mini
triwulanan (D, W). triwulanan
minimal terdiri
dari:
a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
 minimal terdiri
dari:
a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan

c) Penanggung jawab
PJ UKM,
UKM Puskesmas,
koordinator koordinator,
pelaksana.
pelayanan, dan Bukti tindak lanjut Penggalian
pelaksana perbaikan sesuai 10
informasi terkait pelaksanaan
melakukan tindak lanjut hasil pemantauan tindak lanjut
perbaikan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil
pemantauan
pemantauan (D, W).

1. Bukti penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
d) Kepala Puskesmas pemantauan yang
dan penanggung dituangkan ke
jawab UKM bersama dalam dokumen
lintas program dan perencanaan
lintas sektor terkait Kepala
seperti RUK atau puskesmas dan
melakukan RPK Perubahan PJ UKM, Lintas
penyesuaian atau RPKB. Program, Lintas
rencana kegiatan 2. Bukti pelaksanaan Sektor 10
berdasarkan hasil kegiatan sesuai Penggalian
perbaikan dan dengan jenis informasi terkait
dengan tetap kegiatan yang penyesuaian
mempertimbangkan dilakukan, misal
kebutuhan dan rencana
jika dalam bentuk
harapan pertemuan,
masyarakat atau minimal menyertakan:
sasaran (D, W) • Undangan
• Notula dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir
 e) Penanggung jawab Bukti penyampaian PJ UKM , 10
UKM Puskesmas informasi koordinator
menginformasikan penyesuaian rencana pelayanan,
penyesuaian kegiatan sesuai pelaksana
rencana kegiatan mekanisme kegiatan, sasaran,
kepada koordinator penyampaian LP dan LS
pelayanan, informasi yang Penggalian
pelaksanan ditetapkan. informasi terkait
kegiatan, sasaran informasi
kegiatan, lintas penyesuaian
program dan lintas rencana kegiatan
sektor terkait (D,W)

0 50 0%
2.8. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
3 Nilai total
EP R D O W S nilai maksi
mal nilai

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
a) Ditetapkan terintegrasi dengan
indikator kinerja SK 10
pelayanan UKM (R). indikator kinerja
Puskesmas (lihat di
bab I)

b) Koordinator
Koordinator
pelayanan dan pelayanan dan
pelaksana kegiatan Bukti pengumpulan
UKM melakukan 1. SK pencatatan dan data capaian pelaksana
Penggalian
pengumpulan data pelaporan indikator kinerja
capaian indikator 2. SOP Pencatatan pelayanan UKM informasi
kegiatan 10
kinerja pelayanan dan sesuai periode sesuai
mengumpulkan
UKM sesuai dengan pelaporan dengan regulasi yang
periodisasi Lihat di bab I ditetapkan di data capaian
indikator kinerja
pengumpulan yang Puskesmas. pelayanan UKM
telah ditetapkan. (R,
sesuai periode
D,W)

c) Penanggung jawab
UKM dan Bukti pembahasan PJ UKM dan
Koordinator capaian kinerja koordinator
pelayanan serta dengan lintas pelayanan
pelaksana kegiatan program minimal Penggalian
melakukan terdiri dari : informasi terkait 10
pembahasan 1. Daftar hadir pembahasan
terhadap capaian 2. Notula yang diserta capaian kinerja
kinerja bersama dengan foto dengan lintas
dengan lintas kegiatan program
program. (D,W)
 d) Disusun rencana PJ UKM,
tindak lanjut dan 1. Bukti rencana koordinator,
dilakukan tindak lanjut pelaksana
tindaklanjut sesuai hasil Penggalian
berdasarkan hasil pembahasan informasi terkait 10
pembahasan capaian kinerja penyusunan
capaian kinerja 2. Bukti hasil rencana tindak
pelayanan UKM. tindaklanjut lanjut sesuai hasil
(D,W) pembahasan capaian kinerja

Bukti pelaporan data

capaian kinerja UKM
e) Dilakukan
pelaporan data kepada Dinas
Kesehatan
capaian kinerja
Kabupaten/Kota 10
kepada dinas
sesuai dengan
kesehatan daerah
ketentuan yang
kabupaten/kota. (D)
ditetapkan di
Puskesmas.

f) Ada bukti umpan

balik (feedback) dari
dinas kesehatan
daerah
Bukti umpan balik
kabupaten/kota
dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan terhadap laporan 10
upaya perbaikan
capaian kinerja kinerja Puskesmas
pelayanan UKM
Puskesmas secara
periodik

g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak

lanjut terhadap lanjut terhadap
umpan balik dari umpan balik hasil 10
dinas kesehatan kinerja dari Dinas
daerah Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.

70
2.8.
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
4 Nilai
EP R D O W S nilai maksi total
nilai
mal
a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan
penanggung Jawab penilaian kinerja minimal terdiri dari : pelaksana
UKM , koordinator 2. SOP pelaksanaan  Daftar hadir Penggalian informasi terkait
pelayanan dan pelaksana penilaian kinerja  Notula yang diserta dengan foto pembahasan kinerja
kegiatan UKM kegiatan
melakukan pembahasan
penilaian kinerja
paling sedikit dua kali 10
dalam setahun
(R, D, W).

b) Disusun rencana Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan Kapus, PJ UKM, koordinator dan
tindak lanjut terhadap hasil pembahasan capaian kinerja pelaksana
hasil pembahasan pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
penilaian kinerja penyusunan rencana tindak lanjut
pelayanan UKM (D, W). untuk indikator yang 10
tidak tercapai

c) Hasil penilaian Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan

kinerja dilaporkan Kab/ Kota
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
(D). 10

d) Ada bukti umpan Buki umpan balik

balik (feedback) dari dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
dinas kesehatan daerah Puskesmas
kabupaten/kota
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja
pelayanan 10
UKM (D).

e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari
(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
kesehatan daerah
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D) 10

0 50 0%
SCORE BAB 2 0 940 0%
 INSTRUMEN SURVEI A

Nama surveior: 0
Bidang: 0
Puskesmas: 0
Tanggal: 0

3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Penyelenggaraan pelayanan klinis

3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien

Penyelenggaraan pelayanan klinis

3.1.1 1. SK Kepala
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai Puskesmas
dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemu
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien,identifikasi
tentang Kebijakan dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan
1. SK tentang Pelayanan
a) Tersedia kebijakan dan dan pemenuhan kebutuhan
prosedur
b) Pendaftaran
yang EP mengatur
dilakukan Klinis
pasien(mulai
dengandari pendaftaran
risiko,
sampai denganR pemulangan
sesuai
c) Puskesmas
dengan
identifikasi dankebijakan,
menyediakan
pemenuhan kendala, dan kebutuhan
dan rujukan)
informasi
kebutuhanyang
pedoman, protokol
pasienjelas, mudah
dengan
kesehatan, khusus.
dipahami,
risiko,
dan prosedur
kendala,danyangmudah diakses 2.
danditetapkan
kebutuhan
SK tentang kewajiban
2. SOP Identifikasi dan
khusus menginformasikan
dengan
tentang tarif, jenis pelayanan, hak menginformasikan
pemenuhan Kebutuhan hak dan
kewajiban serta
(R) Persetujuan
dan
proses
d) kewajiban
dan alurserta pendaftaran,
umum diminta Pasien dengan risiko,
memperhatikan keselamatan
memperhatikan
proses
saat pertama
dan alur kali
pelayanan,
keselamatan
pasien masuk kendala, dan kebutuhan
pasienjalan
rujukan,
rawat (R,dan O,dan
W,
ketersediaan
setiap
S). kali pasien
Khusus.
1. SK pelayanan klinis
3. SOP pendaftaran
Pengkajian,masuk
tempat
rencana rawat
tidur untuk
asuhan,inapdan (D,
Puskesmas
W)
pemberian asuhan.
tentang pengkajian,
4. SOP informed consent rencana
Pengkajian,a) Dilakukan
rawat
rencana inap (O,skrining
asuhan, W). dan
dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
3.2 asuhan, pemberian asuhan
pengkajian
b)
Kajian pasien Dalam
dilakukan keadaan
awal
secarasecara
tertentu
paripurnajika untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petu
danawal
pendidikan
layanan Penapisan
klinis. (skrining)asuhan
Pelaksanaan dan proses kajian
dan pendidikan dilakukan secara
pasien/keluarga paripurna, mencakup
dilaksanakan berbagai
sesuai dengan kebutu
rencana ya
3.2.1 paripurna
tidak tersedia oleh tenaga
tenaga medis,
yang
berdasarkan rencana asuhan medis, pasien/keluarga keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan
kompeten
dapat dilakukanuntuk pelimpahan
wewenang
mengidentifikasi
EP
tertulis kepada
kebutuhan 2. SOP pengkajianR awal
c) Rencana
d) Dilakukan asuhan
asuhan dibuat
pasien, klinis (screening) yang
pelayanan
perawat dan/atau
sesuai dengan
bidan yang 1. SK pelimpahan
berdasarkan
termasuk
panduan
telah jikahasil
mengikuti pengkajian meliputi:
diperlukan
pelatihan, wewenang
kajian medis,
asuhan
praktik
untuk
awal, secara
dilaksanakan
klinis,termasuk
e) Dilakukan
f) Pasien dan pasien kajian
ataukolaboratif
keluarga 2. SOPpenunjang
pelimpahan medis, dan
kajian keperawatan
penangan
melakukan
dipantau,
sesuai denganserta
nyeri
penyuluhan/pendidi
memperoleh kajian
rencana
direvisi
danawal
informasi dicatat
kan medis
asuhan wewenang
3. SOP Penulisan Rekam
berdasarkan
dan
dalam pemberian
panduan
mengenai rekam hasil
praktik
asuhan
medis
tindakan kajian
klinis
(R, medis
D,lanjut
O,
kesehatan
sesuai
dan/atau dengan dan perubahan
prosedur evaluasi
kewenangan
asuhan serta Medis termasuk penulisan
W).
medis/pengobatan
tindak lanjut bagi pasien tertentu dan
kebutuhan
klinis agar
delegatif
keluarga
yang berisiko tercatat
pasien
dengan yang (D,
di
metode W). yang jika ada penanganan nyeri
rekam
akan
medis dan tidak(R, terjadi (lokasi nyeri)
yang
dapat diberikan
dilakukan sebelum D).
pengulangan yang
dipahami olehpersetujuan
memberikan pasien dan atau
tidak perlu (D,O).W). consent),
Pelayanan penolakan
keluarga
gawat darurat (D,(informed
3.3 termasuk
Pelayanan gawat darurat konsekuensi
dilaksanakan daridengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan
keputusan gawat darurat
penolakan yang dilakukan
tersebut 1. sesuai dengan
SK tentang kebutuhan darurat, mendesak atau segera
pelayanan
b) Pasien
3.3.1 Prosedur gawat
penanganan darurat
pasienyang gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penang
a)
(D) Pasien diprioritaskan
perlu dirujuk keEPFKRTL atas klinis
dasar
diperiksakegawatdaruratan
dan 2. SK tentang triase
sebagai tahap triase sesuai 3. Panduan Tata laksana
distabilisasi
dengan kebijakan, terlebihpedoman
dahulu Triase,
1. SK tentang pelayanan
sesuai dengan kemampuan
dan prosedur
Puskesmas dan yang ditetapkan rujukan
dipastikan 4. SOP triase,
(R, D, O, W, S). 5. SSOP
2. SOP Penanganan
Rujukan gawat
dapat diterima di FKRTL sesuai darurat
Pelayanan dengan
anestesi kebijakan, pedoman
lokal dan tindakan.
3.4
dan prosedur
Pelayanan anastesi lokal dan yang ditetapkan
tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan ane
(R, D, O).
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-un
a) Pelayanan anestesi EP
lokal R
b) Jenis, dosis,
dilakukan dan teknik
oleh tenaga 1. SK tentang pelayanan
kesehatan
anestesi lokal
yang dankompeten
pemantauan anastesi
sesuai fisiologi
status dengan kebijakan
pasien selama dan 2. SOP pelayanan anastesi
prosedur (R,anestesi
pemberian D, O, W). lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam
Pelayanan gizi.
medis pasien (D)
3.5 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, b
3.5.1 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang terse
a) Rencana asuhan gizi disusun
berdasar kajianEPkebutuhan gizi 1. SOP Konseling
R
Gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan 2. SOP Kajian Kebutuhan
Pasien
kebutuhan pasien (R,
D, W).
 b) Makanan disiapkan dan
disimpan dengan cara yang
1. SOP Penyiapan makanan
baku
c)
d) Distribusi
Pasien
untukdan/atau
mengurangi
dan pemberian
keluarga 2. SOP Penyimpanan
risiko kontaminasi
makanan
pasien diberi
dilakukan
edukasidan
sesuai
tentang
pembusukan
dengan
pembatasanjadwaldiet
(R,dan
pasien
pemesanan,
dan makanan
1. SOP Distribusi makanan
2. SOP Pemberian makanan
serta
keamanan/kebersiha
e) Proses
D, O, hasilnya
W). kolaboratif n
makanan
digunakan bila
untuk (R, D, O, W)
didokumentasikan
keluarga ikut menyediakan
merencanakan, memberikan,
f) Respons pasien pelayanan
dan memantau
makanan bagidan
Gizi dipantau pelayanan
pasien gizi
dicatat dalam
(D).
(D, W).
rekam medisnya (D)
Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan ruju
pelayanan a)
lainDokter/dokter
diaturdan
3.6.1 Pemulangan dengan gigi,
tindakkebijakan dan prosedur
lanjut pasien yang jelas
yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur
perawat/bidan, dan pemberi 1. SK pelayanan klinis
asuhan yang lain EP melaksanakan tentang kriteria R pemulangan
pemulangan,
b) Resume medis rujukan, diberikan
dan pasien gawat darurat, pasien
asuhan tindak
kepada pasien lanjut
dan pihak sesuai yang dengan persalinan dan bayi
dengan rencana saat
berkepentingan yang disusun 2. SOP pemulangan dan
pemulangan
dan atau rujukan (D, tindak lanjut pasien,
kriteria
O, W) pemulangan (R,D)
Pelayanan Rujukan.
a)
b) Pasien/keluarga
3.7 Pelayanan rujukan dilakukan sesuai
Dilakukan komunikasiterdekat
dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan
pasien dilaksanakan
memperoleh apabila
informasi pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dar
dengan fasilitas
3.7.1 Pelaksanaan pelayanan kesehatan yang
rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang tela
rujukan dan memberi
menjadi
persetujuan tujuan rujukan dan
untuk
EP dilakukan R
dilakukan tindakan
rujukan
stabilisasi
c) berdasarkan
Dilakukan terlebih
serahdahuluterima
kebutuhan pasien dan kriteria
kepada
pasien
rujukanyang pasien
untuk disertai
sebelum
menjamin dengan dirujuk
sesuai kondisi
informasi yang lengkap
pasien, indikasi
kelangsungan
medis dan
meliputi layanan
situation,
kemampuan kedan
background,
fasilitas
assessment,
wewenang kesehatan yang
yang dimiliki lain
a) W).
(D, Dokter/dokter gigi agar
keselamatan
recomemdation
Dokter/dokter pasien
(SBAR)
gigi selama
kepada
3.7.2 Dilakukan
petugas tindak lanjut
pelaksanaan (D, W)
rujukan terhadap rujukan balik dari FKRTL.
dapat
. penangggung jawab pelayanan
a)
b) Penyelenggaraan
Dokter/dokter
terjamin (D,kajian
W). rekam
gigi 1. SK tentangRrujuk balik
melakukan
medis dilakukan
EP ulang kondisi
secara
penanggung jawab pelayanan 2. SOP Rujuk Balik
medis
berurutan
melakukansebelum dari sejak
tindak pasien
lanjut 3. SOP Kajian ulang kondisi
menindaklanjuti
masuk sampai umpan
pasien balik
ulang,
terhadap
dari FKRTL rekomendasi
sesuai dengan umpan pasien rujuk balik FKTRL dan
dirujuk, atau
balik Pemantauan
c) rujukan meninggal
sesuai dalam
dengan proses tindak lanjut
kebijakan
meliputi
kebijakan
rujukan kegiatan.
balik
danharus
prosedur dicatat yang
dan
(1)
dalam prosedur
registrasi
formulir
ditetapkan (D,yang ditetapkan
pemantauan
O, (D)
(R, D,
Penyelenggaraan
pasien;
b) O).
rekam medis.
W). Rekam (2) medispendistribusian
diisi secara
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas lengkap
rekam
wajib medis; dan dengan tulisan
3.8
menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yan
asuhan,
3.8.1 Tata
yang terbaca
(3)kelola
manajemen, danserta
isi penyelenggaraan
rekam medis
pihak harus
didanluar
rekam
1. SKyang
organisasi penyelenggaraan
medis dilakukan diberi hakdengan
sesuai akses ketentuan
terhadap peraturan
rekam medis untuk kepe
perundang-und
dibubuhi
pengisiannama, informasi waktu klinis; rekam medis
(4) pengolahan
pemeriksaan, dan
EP data
tanda dan tangan 2. SK tentangRakses rekam
pengkodean;
dokter, dokter gigi dan/atau medis
(5) klaim
tenaga kesehatan
pembiayaan;
yang 3. SOP pelayanan rekam
(6) penyimpanan
melaksanakan pelayanan
rekam medis
kesehatan
medis; perseorangan; 4. SOP pengisian rekam
(7) penjaminan
apabila ada kesalahan mutu; dalam medis
3.9 Penyelenggaraan
pelayanan laboratorium.
(8) pelepasan
melakukan
Penyelenggaraan pelayanan pencatatan
laboratorium di dilaksanakan
1. SK jenis pelayanan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
informasi
rekam medis,
kesehatan;
dilakukan koreksi dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuailaboratorium
(9)
sesuai pemusnahan
dengan ketentuan
rekam 1. SOP pelabelan reagen
a)
b) Kepala
Reagensia Puskesmas
esensial dan 2. SK tentang
esensial rentang
dan bahan lainnilai
peraturan
medis;
menetapkan dan nilai normal,
EP
normal laboratorium
R
bahan
(10) lain tersedia
perundang-undangan
rentangtermasuk
nilai riwayat
rujukan sesuai
(D, O, W) 2.
alergi
untuk 3. SOP penyimpanan
SK tentang nilai reagen
d)
c)
obat,Pemantapan
dengan
Penyelenggaraan
jenis pelayanan
dilakukan mutupelayananyang 1.
sesuai esensial
SOP jika
danterjadi
bahan tumpahan
lain
setiap jenis
ditetapkan,
laboratorium,
internal dan pemeriksaan
pelabelan,
pemantapan
yang meliputi dan yang(1) kritis
mutu 3. SOP
reagen laboratorium
dan
Bahan
pajanan
Medis4.petugas,
SOP –
Habis
dengan
disediakan, kebijakan
dan dan 1.
SOP SK tentang
terkait pelayanan
penyimpanannya,
sampai
eksternal
prosedur dengan
dilakukan(9),termasuk
yang ditetapkan terhadap(R, 2. pakaiSOP(bahan
pelaksanaanpelayanan
dan dan
alatnya)
dilaksanakan
pelayanan laboratoriumPMI dan PME 2.
proses
D, O,untukW)laboratorium
sesuai
menyatakan dengan sesuai
jika laboratorium
4.
SOP SOP meliputi angka
penyampaian
Pemantapan
pengelolaan limbah Mutu
kebijakan
dengan
e) Evaluasi
reagen ketentuan
tidakdandanprosedur
tindak
tersedia peraturan
(R,lanjut
yang
D, W). 1 pelayanan
Internal laboratorium jika
perundang-
dilakukan
ditetapkanterhadap undangan
(R, D, O, waktu
W).dan reagen
s.d. 9 sesuai
3. SOP tidak pokok
tersedia
Pemantapan pikiran
Mutu
pelaporan hasil pemeriksaan
dilakukan perbaikan jika terjadi Eksternal
laboratorium
penyimpangan(D,(R,W)
D, O, W).
3.10 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
3.10.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
b) Dilakukan pengelolaan
EP R
a) Tersedia daftar
sediaan farmasi
formularium obat dan bahan
puskesmas 1. SK tentang pelayanan
medis
c) Dilakukan
habis pakai
rekonsiliasi obat kefarmasian
(D).
olehpelayanan
dan tenaga kefarmasian
farmasi klinik
sesuai 2. SOP tentang pengelolaan
1. SOP rekonsiliasi obat
dengan
oleh
d) tenaga
pedoman
Dilakukankefarmasian
dan
kajian resepsesuai
prosedur
dan sediaan farmasi dan
2. SOP pelayanan bahan
farmasi
f)
yang Obat
dengantelahgawat
prosedur darurat
yang(R,
ditetapkan telah
D, O, habis pakai
pemberian
ditetapkan
e)
tersedia obat
Dilakukan
pada
(R, D,dengan
edukasi
unit benar
O,yangkepada klinikkajian resep dan
SOP
W).
pada setiap pelayanan pemberian
1. SOP penyediaan
obat dan
setiap
diperlukan
W). pasien
pemberian dantentang
obat dapat
(R, D,diakses
indikasi
O, W) SOP pemberian
penyimpanan informasi
obat gawat
dan cara
untuk memenuhi
penggunaankebutuhan
obat (R, obat (PIO)
g) Dilakukan
D, O,
yang bersifat
W). evaluasi
gawat dan
darurat, darurat
tindak lanjut terhadap 2. SOP pemantauan/
lalu dipantau obat
ketersediaan dan dan monitoring obat gawat
diganti tepat waktu
kesesuaian peresepan setelah
dengan darurat secara berkala
digunakan atau jika
formularium (D, W)
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
SCORE BAB 3
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

ATORIUM DAN KEFARMASIAN

aan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
nakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

Pj UKP, Petugaskebutuhan
penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan pendaftaran
pasien dan mutu pelayanan.
dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
dan pasien
Penggalian informasi tentang
Pengamatan surveior  Pemahaman petugas
D Pengamatan surveior
O W
terhadap:
terhadap: dalam menyampaikan
 Informasi tentang jenis informasi tentang hak dan
 Alur pelayanan
pelayanan dan tarif, jadwal kewajiban pasien,
 Alur pendaftaran
pelayanan, Pasien
Pasien
 prosesPenggalian informasi
identifikasi
 Penyampaian informasi terkait kemudahan informasi
 Informasi
tentang kerjasama
hak dan kewajiban Penggalian
pasien di pendaftaran,
pelayanan informasi
di Puskesmastentang
dan
rujukan,  pemahaman
pemberian informasi
pasien
Dokumen General Concent kepada informasi pasien
ketersediaan wawancara
tentang hak dan
persetujuan pasien
kewajiban
sebelum
tempat tidur untuk dilakukan
pasien, jenis dan jadwal
ecara paripurna. Puskesmas pelayanan
1. Dokumen
cana dan pelaksanaan kualifikasi
pelayanan rawatkesehatan
oleh petugas inap. pasientim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk
profesional dan/atau
ecara
rga paripurna, mencakup
dilaksanakan sesuai berbagai
dengan kebutuhan
rencana dan harapan
yang disusun, dipandupasien/keluarga,
oleh kebijakanserta dengan mencegah
dan prosedur, dan sesuaipenularan infeksi. Asuhan
dengan peraturan yang ber
petugas
asuhan klinis1.yang yang dilimpahkan
Hasil
lainpengkajian awal
dengan memperhatikan
sesuai denganDyang Dokter,
kebutuhan pasien dan berpedoman
Pengamatan surveior Perawat,
pada panduan Bidan
praktik klinis.
perawat
ditetapkan dan dokter
dalam yang
Surat terhadap proses:
O Penggalian informasi
W terkait
1. Telaah Rekam
dituangkan ke dalam form Medis skrining dan pengkajian awal
Keputusan
2. Kepala
skrining asuhan  Pengkajian awal
Bukti dilakukan
pengkajian secara
Puskesmas. asuhan medis  Triase (proses skrining) Dokter,paripurna
perawat, dalam
bidan,
1.
2. Bukti
pasien
Telaah dilakukan
sesuai
rekamrencana,
medisPPK,
jika dan lokasi nyeri mengidentifikasi kebutuhan
sesuai
pemberiandengan kewenangan petugas
Dokter, gizi dan
perawat, farmasi
ada keluhan
dan SOP. (S-O-A-P)
nyeri pelayanan pasien bidan,
delegatif
3. Tdk ada yang
penyuluhan/pendi dikan
pengulangan tentang
petugas asuhan
gizi dankolaboratif
farmasi
diberikan.
Catatan Perkembangan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait
yang
kesehatan
tidak
2. Telaah
Pasien perlu
kepada
Terintegrasi/CPPT
RM : Bukti Pelaksanaan tentang
rencana asuhan
asuhan kolaboratif
S : Subjective O : Objective
pasien/keluarga Penggalian informasi tentang
dilakukan
A : Evaluasi
2. Assesment kajian P :awal medis penyuluhan/pend idikan
Planning asuhan secara kolaboratif
dan pemberian kesehatan bagi pasien dan
pemahaman
Dokumen Informed
pasien Concent
dan keluarga
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
itas pelayanan.
butuhan darurat, mendesak atau segera
rdasar panduan1. Telaah
praktik rekam medispenanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
klinis untuk
pelaksanaan D
stabilisasi, 2. Bukti Pengamatan
O Petugas di pelayanan
W
Pengamatan surveior
surveior kegawatdaruratan
Telaah Rekamrujukan
pelaksanaan Medis yang terhadap
terhadap pelaksanaan
proses Penggalian informasi terkait
berisikan komunikasi dan pelayanan klinis dan triase
SBAR sebelum rujukan, penanganan pasien rujukan pelaksanaan prosedur triage
(pelaksanaan stabilisasi dan
observasi selama rujukan, komunikasi sebelum rujukan)
3. Bukti dilakukan
engan sesuaikomunikasi dengan
standar. Tersedia RS
pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
rujukan.
dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
D
Pengamatan surveior
O
Dokter,dokterWgigi, perawat,
terhadap proses pelayanan bidan, dan tenaga kesehatan
Telaah rekam medis pasien
dengan anastesi anastesi oleh tenaga Penggalian informasi tentang
kesehatan (menyesuaikan pelaksanaan anestesi lokal di
Telaah rekam medis kondisi di Puskesmas) puskesmas

entuan peraturan perundang-undangan.

guler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
1. Hasil konseling
D gizi O
Petugas gizi
W
kepada pasien
2. Hasil kajian kebutuhan Penggalian informasi tentang
rencana asuhan gizi
gizi pada pasien
 1. Form Petugas gizi
penyimpanan
1. Bukti dilakukan
makanan Pengamatan surveior
2. Catatan makanan
identifikasi terhadap carasurveior
Pengamatan penyimpanan Penggalian
Petugas giziinformasi tentang
Bukti dilakukan pemberian cara penyimpanan
pemisahan
sebelum diberikan
edukasi gizi makanan
kepadake yang
pasien
pasien makanan proses distribusi
terhadap Penggalian
makanangiziinformasi tentang
Petugas
2. Form
cepat distribusi makan
membusuk dan pemberian makanan distribusi dan pemberian
dan / (atau
3. Jadwal
CPPT keluarga pasien
Catatan
pemberian kepada pasien Penggalian informasi
makanan kepada tentang
pasien
jika keluarga ikut pelaksanaan
Perkembangan
makan
menyediakan
CPPT ( Catatan Pasien bagi
pada pasien
makanan kolaboratid dalam
Terintegrasi) dalam rekam
Perkembangan
pasien
medis Pasien merencanakan, memberikan
Terintegrasi) dalam rekam dan memantau
medis pelayanan gizi
osedur yang ditetapkan.
ur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan k
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
Rekam medis pasien/
D CPPT, O W
Pengamatan surveior
resume medis
Rekam Medis pasien pulang/ terhadap pemberian resume Dokter, Perawat, Bidan
dirujuk, dan catatan Tindak
Telaah
lanjut catatan dalam resume medis Penggalian informasi tentang
medis yang diberikan kepada oleh tenaga medis pada saat pemberian resume medis
pasien, didalam rekam medis pelaksanaan pemulangan pemulangan pasien/rujukan
n prosedur.
pasien/rujukan
ganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada Petugas yang memberikan
Pasien/keluarga
ketentuan pasien perundang-undangan.
peraturan
1. Bukti komunikasi D
efektif O
Penggalian informasi
rujukan W
tentang
(SBAR dan TBAK) dengan pelayanan rujukan
Penggalian informasi dantentang
1. Surat
Resume
fasilitas Persetujuan
pasien, rujukan
kesehatan rujukan persetujuan untuk
pelaksanaan komunikasi
dilakukan
2. Informed
Bukti serah consent.
terima pasien
2.
yangTelaah Rekam
dilengkapi medis
dengan rujukan fasilitas
dengan
Petugas yang memberikan
kesehatan
(catatan stabilisasi pasien yang
rujukan
menjadi tujuan rujukan
Catatan:
SBAR,
sebelum stempel
dirujukFKTRL serta
ke FKTRL), dan
Penggalian
pelaksanaan
informasi
monitoring
tentang
nama petugas yang Jika ada kasus rujukan
3. Ceklist persiapan
menerima rujukan. 3.pasienSurat proses serah
/stabilisasi terima pasien
pasien
rujukan.
Rujukan dan form monitoring Catatan:
termasuk implementasi SBAR
1. Telaah rekam Jika ada kasus rujukan
selama rujukan
medis/CPPT yang D berisi Pengamatan surveior
O W
Dokter/dokter gigi
kajian ulang oleh
Telaah rekam medis/CPPT dokter/ terhadap pelaksanaan
Pengamatan surveior penanggung jawab (DPJP)
dokter gigi tentang kondisi pengkajian ulang kondisi
tentang tindak lanjut
pasien program rujuk balik terhadap pelaksanaan
pasien program tindak Penggalian informasi tentang
rujuk balik
rekomendasi
Hasil pelaksanaan umpan monitoring
balik lanjut terhadap rekomendasi tindak lanjut terhadap
2. Surat
rujukan
proses rujuk balik
rujukan balik dari
dalamRS umpan balik rujukan rekomendasi umpan balik
CPPT rujukan
Rekam Medis
dan prosedur.
i data dan1. informasi
Kelengkapan asuhan rekampasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petuga
akdengan medis peraturan
akses ketentuan
terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan Petugas
perundang-undangan.
rekam
kepentingan lainmedik
yang sesuai dengan peraturan perundang
2. Singkatan yang boleh dan Penggalian informasi tentang
tidak boleh dipakai D alam O penyelenggaraan, W
Pengamatan surveior
rekam medis terhadap penyelenggaraan pendistribusian,
Dokter, Dokter Gigi pengolahan
dan/ atau
3. Penulisan ayat alergi Pengamatan surveior data dan pengkodean dan
Telaah
pasien pada
rekam rekam
medis medis rekam medis di Puskesmas tenaga kesehatan
1. Material Safety Data Sheet terhadap pengisian rekam penyimpanan
Penggalian informasi tentang
berita
(MSDS)acara pemusnahan
tiap reagen medis serta pemusnahan
pengisian rekam medis rekam
rekam
2. Bukti medis, sesuai medis
gan ketentuanketentuan
peraturanperaturan
penyimpanan dan pelabelan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapk
perundang-undangan.
perundang-undangan
an prosedurreagensia sesuai dengan
yang ditetapkan
regulasi (checkDlist), O W
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia Petugas Laboratorium
termasuk buffer stock, Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
4. Bukti
Bukti pelaksanaan
pemesanan pelayanan terhadap pelaksanaan Pengelolaan reagen,
pelaksanaan pelayanan
reagensia,
laboratorium
1. Bukti pelaksanaan
meliputiPMI angka Pengamatan
pelayanan laboratorium
dan bukti pelabelan
laboratorium
Petugas Laboratorium
danmeliputi
penyimpananangka
1. Bukti hasil evaluasi
1
dan
5. s.d.
PME
9
Check sesuai
2.
list Bukti
pokok
monev
terhadap waktu pelaporan pikiran meliputi
dilakukan angka
PME 1 1
Penggalian
pemeriksaan informasi tentang
pelaksanaan
ketersediaan perbaikan
reagensia bila surveior tentang
s.d.9 sesuai pokokpelaksanaan
pikiran pelaksanaan
laboratorium
s.d.9 sesuai PMI dan hasil
hasil
terjadipemeriksaan
penyimpangan PMI PME
Penggalian informasi tentang
6. Bukti
laboratorium pokok pikiran
penyampaian pelayanan
2. Bukti Hasil tindaklanjut pelaksanaan evaluasi dan
laboratorum jika
dari pelaksanaan evaluasireagen tindaklanjut terhadap waktu
tidak pelaporan hasil
gan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapk
1.yangLPLPO
an prosedurtersedia
serta bukti
ditetapkan
pengawasan pengelolaan
1.
danFormularium
penggunaan Obat
D obat O W
Puskesmas
oleh
2. Bukti Dinas Kesehatan Pengamatan surveior Petugas Farmasi
2. Bukti penerimaan obat
Penyusunan
dan kartu stok Formularium
obat terhadap
Pengamatan pengelolaan
surveior Penggalian informasi tentang
Petugas Farmasi
1.
Obat Bukti rekonsiliasi obat sediaan farmasi dan bahan farmasi dan bahan medis
3. Buktiasuhan farmasi
2. Bukti terhadap
medis habispelaksanaan
pakai Penggalian
habis pakai informasi tentang
penanganan obat kadaluarsa rekonsiliasi obat
Pengamatan surveior
dan pelaksanaan
Petugas Farmasi
rekonsiliasi
Penggalian obat
dalam
Bukti CPPT rekam medis
kajian/telaah resep Pengamatan
pelayanan
terhadap surveior
kajian
farmasiresep
klinik
dan dan
informasi
pelayanan
tentangfarmasi
kajian klinik
4. Bukti
1. Bukti evaluasi terhadap tempat Petugas diFarmasi
ruang yang
penyimpanan
Bukti pelaksaaan
ketersediaan obat
obat PIOFIFO,
dan pemberian
Pengamatan
penyimpanan obat
surveior
obat resep dan
Penggalian
melaksanakan
Petugas pemberian
farmasi
informasi
tindakan obat
tentang
Bukti
FEFO penyediaan obat terhadap pelaksanaan PIO
kesesuaian
emergensi serta peresepan emergensi, cara mengakses, Penggalian
pelaksanaaninformasi
PIO tentang
dengan formularium pemantauan dan pelaksanaan evaluasi
pengelolaandan
monitoringnya
2. Bukti hasil tindaklanjut penggantian obat obat
tindaklanjut terhadap
dari pelaksanaan evaluasi emergensi,jumlah stock obat ketersediaan
gawat daruratobat dan
obat dan kesesuaian dengan kartu stock obat kesesuain peresepan dengan
peresepan dengan formularium.
formularium.
SCORE BAB 3
KAT

asien dan mutu pelayanan.

rasarana dan lingkungan.
Judul Dokumen Yang Telah
dibuat Puskesmas

tuhan pasien dan mutu pelayanan.

arana, prasarana dan lingkungan.
Simulasi terhadap petugas
tentang S nilai nilai Nilai
1. pelayanan yang maksimal total
memperhatik an hak dan 10
kewajiban pasien,
2. proses identifikasi pasien 10
termasuk penanganan jika 10
ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala 10
bahasa) 0 40 0%
n antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
mencegah
, dan sesuaipenularan infeksi. Asuhan
dengan peraturan pasien dilaksanakan
yang berlaku.
praktik klinis.
S
nilai
nilai maksimal Nilai
total
10
10
10
10
10
10
0 60 0%

dapat dipertanggungjawabkan.
S nilai nilai Nilai
maksimal total
Simulasi pelaksanaan triage 10
10
0 20 0%
n pasien

S nilai
10
10
0 20 0%

anaan dan seleksi makanan

S nilai nilai Nilai

maksimal total
10
 10
10
10
10
10
0 60 0%
ukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana

nilai Nilai
S nilai maksimal total
10
10
0 20 0%

uran perundang-undangan.
nilai Nilai
S nilai maksimal total
10
10
10
0 30 0%

nilai Nilai
S nilai maksimal total
10
10
10
0 30 0%
m medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian
ang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
nilai Nilai
S nilai maksimal total
10
10
0 20 0%
an kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

nilai Nilai
S nilai maksimal total
10
10
10
10
10
0 50 0%
an kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

nilai Nilai
S nilai maksimal total
10
10
10
10
10
10
10
0 70 0%

0 420 0%
FAKTA
REKOMENDASI
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior: 0
Bidang: 0
Puskesmas: 0
Tanggal: 0

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

4 Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
Judul Dokumen Yang
Pencegahan dan penurunan stunting. Telah dibuat FAKTA REKOMENDASI
4.1 Puskesmas
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
4.1.1 Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.
nilai nilai
EP R D O W S nilai maksimal total
a) Ditetapkan indikator dan SK Indikator kinerja dan target Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
target kinerja stunting dalam terkait pencegahan dan dengan analisisnya Koordinator Gizi dan pelaksana
b) Ditetapkan
rangka mendukungprogram
program 1. RUK dan stunting
penurunan RPK terkait
yangdengan Kepala Puskesmas,
Penggalian informasi Pj terkait
UKM, 10
pencegahan
pencegahan dan
dan penurunan
penurunan, kegiatan
merupakan pencegahan
bagian dan
dari Koordinator
penetapan Gizi dan pelaksana
indikator,
c) Dikoordinasikan
stunting (R, W). dan 1. SK tentang
penanggulangan media
stunting yang 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan Kepala Puskesmas,
Penggalian informasi Pj terkait
UKM, 10
yang
dilaksanakan kegiatan indikator
komunikasi kinerja
dan pelayanan
koordinasi di penurunan stunting sesuai dengan regulasi yang pencapaian
Koordinator dan
Gizi analisanya
dan lintas
d) Dilakukan pemantauan, terintegrasi dengan RUK dan 1. Jadwal di Puskesmas. proses Puskesmas,
Kepala penetapan program
Pj UKM,
disertai capaian
pencegahan dan dan analisisnya Puskesmas
penurunan UKM di bab(lihat
RPK pelayanan
II babGizi
UKM I) ditetapkan sektor:
pencegahan Gizi:
dan penurunan 10
evaluasi, dan tindak
(R, D, W).dalam
stunting lanjut
bentuk 2. SOPtentang
komunikasi dan dan 1. pemantauan
2. Bukti hasildan
Bukti pencatatanevaluasi kegiatan sesuai dengan
pelaksanaan Koordinator
Penggalian informasi terkait
e) Dilaksanakan
terhadap pencatatan
pelaksanaan program 1. SK
2. RPK Bulanan Pencatatan
kegiatan 2. Hasil pemantauan kasus
dan stuntingsesuai
evaluasi di Puskesmas
dengan Kepala
stuntingPuskesmas,
Penggalian informasi Pj terkait
UKM, 10
intervensi
dan gizi spesifik
dilakukan pelaporandan koordinasi
pencegahandidan
Pelaporan Puskesmas (lihat 2. RPKBukti
dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan
pelaporan koordinasi dan
Koordinator pelaksanaan
Gizi, Dinasdan
pencegahan dan penurunan jadwal kegiatan
kegiatan pemantauan
sensitif sesuai
kepada
stunting kepala
(D, W).
dengan rencana
puskesmas bab
dan 2. II) pencatatan
SOP
penanggulangan dan
stunting KAK yang
kasus
3.
ditetapkan.
stunting
Bukti kepada (lihat
hasil tindaklanjut
dokumen regulasi
Kepala
dari Puskesmas
pelaksanaansesuai Kesehatan:
evaluasi
pencegahan
Penggalian&
beserta 0 50 0%
yang
dinas disusun
kesehatanbersama
daerahlintas pelaporan Catatan:
3. KAK terkait pada
dengan kegiatan mekanismeEP b) yang telah ditetapkan. penurunan
informasi stunting
terkait sesuai
dengan
program dan lintas sektor pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
dengan yangdan direncanakan
kabupaten/kota
Penurunan jumlah kematian ibu sesuai dengan
dan jumlah SK danbayi.
SOP pencatatan
pencegahan
kematian dan dan 3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas pencatatan pelaporan
sesuai
prosedurdengan kebijakan,
yangkematian
telah ditetapkan
Program penurunan jumlah
prosedur, ibu dan pelaporan lihat distunting
penanggulangan
jumlah kematian bab
bayiI diselenggarakan
kepada Dinas
dalam Kesehatan sesuai denganpelayanan
upaya meningkatkan regulasi kesehatan menuju cakupan kesehatan
kepadasemesta,
Kepala Puskesmas,
terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan
4.2 (R,
mendorong upaya D, W) dandan
promotif
kerangka acuan
preventif. yang ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah
yang telah Catatan: pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatanKab/Kota
Puskesmas memberikan
ditetapkanpelayanan
(R, D,W) kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
4.2.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

EP R D O W S nilai nilai nilai

maksimal total
a) Ditetapkannya indikator dan SK indikator kinerja pelayanan Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka Pj UKM, 10
target kinerja dalam rangka ibu dan bayi yang merupakan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Koordinator dan pelaksanan
b) Ditetapkan
penurunan jumlahprogram
kematian ibu 1. RUK dari
bagian danindikator
RPK terkait dengan kematian bayi yang disertai analisisnya.
& target Kepala
pelayananPuskesmas,
kesehatan Pj ibu
UKM,dan 10
penurunan
jumlah jumlah
danTersedia kematian kematian
bayi ibu kegiatan
yang kinerja program UKM penurunan Koordinator dan pelaksanan
c)
dan jumlah alat, obat,bayi
kematian bahan
(R, 1. SOP pelayanan
jumlah ketersediaan
kematian obat,
ibu dan
di bab II Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai Pengamatan surveior terhadap bayi:
Pj UKP, Pj Pelayanan
pelayanan kesehatan ibu
ibudan 10
disertai
habis capaian
pakai dan analisisnya
dan prasarana bahan habis pakai dan dan ketersediaan alat, obat, bahan Penggalian
bayi informasi
Penggalian terkait
informasi
W).
d) Dilakukan pelayanan jumlah
1. kematian
SK Puskesmas PONED (jika Bukti pelaksanaan: dan bayi:Penggalian
Dokter, Bidan, Perawatinformasi
(R, D, W). pelayanan
pendukung prasarana
bayi pendukung
yang terintegrasi dengan 1. prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu habis pakai dan prasarana penetapan
terkait
terkait
indikator,
ketersediaan
proses alat, obat,
penetapan 10
kesehatan
kesehatan pada
ibu dan bayi Puskesmas danPemberian pelayanan ANC,alat
2. Persalinan, dan/atau
pencapaian timdanponed Penggalian
e)
masa Dikoordinasikan
hamil, masa danbaru
persalinan,
pelayanan
1.
RUK SKdan
ditetapkan
kesehatan
tentang
RPK media
pelayanan
sebagai
ibuUKM
Puskesmas
dan 1. bayi koordinasi
3. Bukti
baru lahir,
Pelayanan sesudah
termasuk
pelaksanaan
melahirkan, program pendukung pelayanan bahan
Kepala
program habis
informasi
pakai
Puskesmas,
penurunan
tentang
dan
Pjjumlah
UKM,
pelayanan 10
lahir termasuk standar alat bayi baru lahir analisanya
dilaksanakan
masa sesudahprogram
melahirkan, komunikasi
Kesehatan dandan
Ibu Anak di kegawatdaruratan
koordinasi penurunan jumlah maternal
kematian dan neonatal
ibu dan jumlah kesehatan ibu dan bayi baru prasarana
Koordinator
kematian ibu pendukung
&dan
Pelaksana
jumlah
f) Dilakukan
kegawatdaruratan
penurunan jumlah maternaldan
pemantauan, PONED)
2. SOP pelayanan 4. Jadwal
1. Pelayanan bayi baru
pemantauan lahir,evaluasi
dan lahir termasuk standar kesehatan
Kepala
pelayanan pada
Puskesmas, masa
kesehatan hamil,
Pj ibu
UKM,dan 10
padaneonatal
bayidan
evaluasi,
dan baru lahirkematian
tindak
sesuai sesuai
lanjut
dengan
ibu Puskesmas.
2. SOP
2. RPK Bulanan(lihatprogram
pelayanan
kegawatdaruratan
bab
ANC I)
maternal
kematian
5. Hasil
2. Pengisianbayi.
partograf,
pemantauan dandanevaluasi sesuai dengan
Kesehatan
kematian
masa Ibu/Anak:
bayi.
persalinan,
Koordinator masa sesudah
& Pelaksana
dan
g) jumlah
dengan kematian
Dilaksanakan
prosedur bayi
pencatatan,
yang 2.
1.
3. SOP
penurunan
SK
SOP komunikasi
tentangjumlah
pelayanan dan danibu 1.
kematian
Pencatatan
persalinan 2.
6. Bukti
Buktihasil
Bukti pelaksanaan
pencatatan
stabilisasi jumlah
prarujukan kegiatan
pada sesuai
kematian dengan kegawatdaruratan maternal
ibu dan
kasus
bayi baru
Penggalian
Kepala lahir
Puskesmas,
melahirkan,
termasuk
informasi
dan pada Pj terkait
UKM,
bayi baru
terhadap
standar
sesuai pelaksanaan
dan
dengan dikelola program
sesuai
regulasi dan dan neonatal
koordinasi (lihat jadwal dan neonatal, sesuai dengan Kesehatan
standar Ibu/Anak:
kegawatdaruratan
lalu dilakukan
ditetapkan;
penurunan pelaporan
ditetapkan
jumlah kematian
danSOP
4. jumlah
ibu Pelaporan 2. SOPbab
kematian
pelayanan II)
bayi
pencatatan
sesudah RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
jumlah
komplikasi
3.
koordinasi
Koordinator
lahir sesuai dan pelaksanaan
& Pelaksana
dengan prosedur
dengan
rencana
kepada
kewajiban
prosedur
kegiatan
kepala (R,
puskesmas
penggunaan
D, O,
yang W).
disusun 3. KAK
dan dan terkait program
pelaporan
melahirkan KAKBukti
Catatan: SK dan pemantauan yanghasil
kematian
tindaklanjut
ditetapkan.
bayidan (lihatdari pelaksanaan
di Puskesmas standar minimal ketersediaan Penggalian
maternal
kegiatan
Kesehatan
yang
daninformasi
neonatal
penurunan
Ibu/Anak:
ditetapkan;
terkait
jumlah
ditetapkan
dan jumlah
bersama kematian
lintas bayi regulasievaluasi alat yang harus ada di kegiatan
kematianpemantauan dan
dinas
partograf
termasuk padaprogram
kesehatan
pelayanan daerah
saat dan
kesehatan SOP
penurunan
5. SOP jumlah
pencatatan
pelayanan dankematian
bayi baru ibu 2.
pelaporan dokumen
Bukti pelaporan pada
jumlahe.p kematian
b) ibu dan
Puskesmas.
Penggalian
kewajiban
evaluasi
ibu dan jumlah
informasi
penggunaan
beserta terkait
lintas sektor
kabupaten/kota
pertolongan (R, D, W).
sesuai
persalinan dengan
dan dan jumlah
lihat
lahir di bab Ikematian bayi jumlah kematian bayi kepada Kepala Puskesmas kematian
dengan
partograf bayi
pencatatan
pada saat dan
pada masa hamil, persalinan tindaklanjutnya
sesuai dengan yangDinasdan
prosedur
upaya
dan pada yang
stabilisasi telah
bayi baru ditetapkan
prarujukan
lahir di 6. SOP Pengisian Partograf sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. pelaporan
pertolongan kepada
persalinan
(R,
padaD, kasus
W) komplikasi, 7. SOP Stabilisasi prarujukan 3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian direncanakan
Kesehatan Daerah
upaya stabilisasi Kab/Kota
prarujukan
Puskesmas (D, W).
termasuk pelayanan pada (lihat di bab III) bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai pada
Puskesmas mampu PONED, dengan regulasi yang ditetapkan. kasus komplikasi, termasuk
sesuai dengan kebijakan, Catatan: pelaksanaan pelayanan PONED
pedoman/panduan,prosedur, Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
dan kerangka acuan yang telah saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan (R, D, ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
W). Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui e-kohort 10
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

0 70 0%

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer,
4.3 dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

4.3.1 Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

nilai nilai
EP R D O W S nilai maksimal total
a) Ditetapkan indikator dan Indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
target kinerja program imunisasi yang merupakan imunisasi yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2 dan pelaksanan
b) Ditetapkan
imunisasi programcapaian
yang disertai 1. RUK dari
bagian danindikator
RPK terkait dengan
kinerja Kepala Puskesmas, Pj UKM,
imunisasi: 10
imunisasi
danTersedia (R, W).
analisisnya (R, D, W). kegiatan
pelayanan program
UKM diimunisasi
bab II Koordinator
Penggalian P2 dan pelaksanan
informasi terkait
c)
d) Dilakukanvaksin dan
pengelolaanlogistik 1. SOP
yangSOP penyediaan
terintegrasi kebutuhan
dengan RUK Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap
Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator
imunisasi: dan/ atau 10
sesuai untuk
denganmemastikan
kebutuhan rantai 1.
vaksin penyimpanan
dan logistik P2 vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin ketersediaanvaksin
vaksinuntuk proses penetapan
dan logistik Koordinator
pelaksana Imunisasi indikator,
dan/ atauPenggalian
vaksin danSOP
RPK pelayanan pengelolaan Penggalian informasi terkait
program
vaksin imunisasi
dikelola (R, dengan
sesuai D, O, W). 2.
2.
pemantauan
RPKdan
Bulanan
suhu
program
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin pencapaian
informasi dan ketersediaan
pelaksanaterkait
Imunisasi 10
e) Kegiatan peningkatan vaksin
1. kondisi
SK tentang vaksin
media 3. Bukti
1. Bukti kalibrasi
koordinasiterhadap
kegiatanalat
peningkatan vaksin memastikan rantau vaksin
ukur suhu cakupan proses
vaksin
Kepala
penetapan
analisanya
Penggalian
dan logistik
Puskesmas,
program
informasiPj terkait
program
UKM,
prosedur (R, D, O, W). imunisasi. dikelola sesuai standar imunisasi
cakupan dan mutu imunisasi komunikasi danprogram
koordinasi di dan mutu imunisasi pemantauan
imunisasi P2P
Koordinator rantai vaksin
& Pelaksana
4. KAK terkait
dikoordinasikan dan Puskesmas.
imunisasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan imunisasi: Penggalian informasi
dilaksanakan sesuai dengan (lihat bab I) RPK dan RPKB, serta terkait koordinasi dan
rencana dan prosedur yang 2. SOP komunikasi dan mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan
telah ditetapkan bersama koordinasi (lihat bab II) (lihat dokumen regulasi pada EP b) peningkatan
secara lintas program dan lintas cakupan dan mutu imunisasi
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
10

f) Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10

evaluasi serta tindak lanjut
g) Dilaksanakan
upaya perbaikan program
pencatatan
imunisasi (D,dan
W).dilakukan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan pelaporan Catatan: SK dan SOP
daerah kabupaten/kota sesuai pencatatan dan pelaporan lihat
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & Pelaksana
1. SK tentang 1.
2. Bukti pencatatan program
Hasil pemantauan imunisasi
dan evaluasi sesuaididengan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Imunisasi:
Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
jadwal Koordinator P2P & Pelaksana
Penggalian informasi terkait
2. SOP pencatatan dan 2.
3. Bukti pelaporan
Bukti hasil program
tindaklanjut dariimunisasi kepada
pelaksanaan Imunisasi:
kegiatan pemantauan dan
Kepala Puskesmas
pemantauan dan sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait
evaluasi beserta
ditetapkan.
evaluasi dengan pencatatan dan
tindaklanjutnya
di bab I 3. Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas pelaporan kepada Dinas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi Kesehatan Daerah Kab/Kota
yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi 10
saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau
ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

0 70 0%

Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya
4.4
promotif dan preventif. Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta
tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang
4.4.1 terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

nilai nilai
EP R D O W S nilai maksimal total
a) Ditetapkan indikator dan SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
target kinerja penanggulangan Tuberkulosis yang merupakan tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan
b) Ditetapkan
tuberkulosis yang rencana
disertai 1. RUKdari
bagian danindikator
RPK terkait dengan
& target pelaksanan Tuberkulosis: 10
program
capaian penanggulangan
dan analisisnya. (R, D, SK kegiatan
kinerja program UKM di bab II
pelayanan Penggalian informasi terkait
c) Ditetapkan
tuberkulosis (R).tim TB Tim TB DOTS dituberkulosis
penanggulangan 10
W). di Puskesmas
DOTS yang terdiri Puskesmas. proses penetapan indikator,
d) yangSOP
terintegrasi dengan RUK
dariTersedia logistik, baik
dokter, perawat, OAT 1.
analis dan RPKOAT
perhitungan
pelayanan
kebutuhan
P2P
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT Pengamatan surveior terhadap Pj UKP,
pencapaian dan 10
maupun non- dan
laboratorium OAT,petugas
sesuai logistik dan Non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan. ketersediaan dan pengelolaan Koordinator
analisanya dan/ atau
e) Dilakukan
dengan tata laksana
kebutuhan programkasus SOP tataBulanan
2. SOP
2. RPK laksanaprogram
kasus
pengelolaan OAT dan Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan
OAT dan non surveior
OAT terhadap PJ UKP, DPJP
pelaksana TB 10
pencatatan
tuberkulosis pelaporan
mulai dari tuberkulosis
penanggulangan tuberkulosis tata Penggalian informasi terkait
serta dikelola sesuai
f) Dikoordinasikan dengan
dan non OAT
1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program laksana pasien TB Penggalian
Kepala informasi
Puskesmas, Pj terkait
terlatih
diagnosis,(R). 3. KAK terkait tata laksana pasien TBUKM,
di 10
prosedur (R, D,
dilaksanakan O, W).
program
pengobatan,pemantauan, komunikasi danprogram
koordinasi di penanggulangan tuberkulosis ketersediaan
Koordinator
Puskesmas
dan&pengelolaan
P2P Pelaksana
g) Dilakukan pemantauan penanggulangan tuberculosis.
dan Puskesmas. 1. Jadwal Kepala Puskesmas,
penanggulangan
evaluasi,serta
dan tindak tuberkulosis
lanjut (lihat bab I) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan OAT dan
Tuberkulosis, lintas Pj
non OAT UKM,
program 10
evaluasi
sesuai dengan tindak lanjut pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & Pelaksana
h)
sesuai
upaya dengan rencana
Dilaksanakan
perbaikan kebijakan,
program
yang
pencatatan 2. SOP
1. komunikasi
SK tentang dan dan
Pencatatan RPKBukti
1.
2.
dan RPKB,
Hasil
serta
pencatatan
pemantauan
mengacu
kasus pada
TB di SK,
Pukesmas
dan evaluasi
dan lintas
Kepala sektor:
Puskesmas, Pj UKM,
disusun
dan bersama
dilakukan
pedoman/panduan, secara
pelaporandan lintas Pelaporan
koordinasi (lihat bab II) SOPBukti
2. dan KAK yang ditetapkan.
pelaporan (Lihatsesuai
kasus TB kepada
dengan
dokumen
Kepala
Tuberkulosis:
Penggalian informasi
Koordinator terkait
P2P & Pelaksana
penanggulangan
program dan tuberculosis jadwal Penggalian informasi terkait
kepada
prosedur
(D, W). yanglintas
kepala telahsektor (R, D, 2. SOP pencatatan dan
ditetapkan regulasi pada
Puskesmas
3. Bukti hasil
EP b).
sesuai mekanisme
tindaklanjut dariyang telah
pelaksanaan
koordinasi dan pelaksanaan
Tuberkulosis:Penggalian
kegiatan
W).
puskesmas,
( R, dinas kesehatan pelaporan Catatan:SK dan SOP ditetapkan. dan evaluasi kegiatan pemantauan
informasi terkait dengan
dan
pemantauan evaluasi beserta
penanggulangan tuberculosis
daerah
D, O, W). kabupaten/kota sesuai pencatatan dan pelaporan lihat 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada pencatatan dan pelaporan
tindaklanjutnya
dengan prosedur yang telah di bab I Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang kepada Dinas Kesehatan
ditetapkan (R, D,W) ditetapkan. Daerah Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
10

0 80 0%

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya
4.5 promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit
tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..

4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.

nilai nilai
EP R D O W S nilai maksimal total
a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
pengendalian penyakit tidak PTM yang merupakan bagian disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan
b) Ditetapkan
menular program
yang disertai capaian 1.
dariRUK dan RPK
indikator terkaitkinerja
& target dengan Kepala Puskesmas,
pelaksanan PTM: Pj UKM, 10
pengendalian
danKegiatan
analisisnya Penyakit
(R, D, W).Tidak kegiatan
pelayanan program
UKM dipengendalian
bab II Koordinator
Penggalian P2P dan terkait
informasi
c)
Menular pengendalian
termasuk 1. SK tentang
Penyakit Tidakmedia
Menular yang 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas,
pelaksanan Pj UKM,
PTM: Penggalian 10
penyakit tidak menular komunikasi dan koordinasi di pengendalian proses penetapan
Koordinator P2P & indikator,
Pelaksana
rencana peningkatan
d) Diselenggarakan kapasitas terintegrasi dengan RUK dan informasi terkait proses
dikoordinasikan
tenaga terkait dan tahapan
P2PTM (R, W).
1. SK tentang
Puskesmas.
RPK pelayanan
pemeriksaan
(lihat
P2 bab I) 2. SOP
Bukti pelaksanaan
Penyakit PTM di Posbindu
Tidak Menular Pengamatan surveior terhadap Kepala
PTM Puskesmas,
pencapaian
kader
penetapan dan
program
Pj UKM,
dansasaran
analisanya.
PTMPTM: 10
kegiatan dan pemeriksaan
dilaksanakan sesuai denganPTM PTM di Posbindu
komunikasi dan koordinasi lihat 2. Bukti hasil medis
pelaksanaan pelaksanaan pelayanan Koordinator P2P & Pelaksana
e)
di Dilakukan
Posbindu tata laksana
sesuai dengan 2. SOP
2. RPK Bulanan programPTM Telaah rekam terkait kegiatan sesuai
tata laksana PTMdengan Pengamatan surveior terhadap Penggalian
Pj UKP,
danDPJP
informasi terkait
10
rencana
Penyakit yang
Tidak telah disusun
Menular bab II) terkaitPenyakit
kegiatan di RPK danterpadu
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan tataPosbindu PTM
koordinasikader:
dan pelaksanaan
ketentuan
f) Dilakukanyang berlaku secara
pemantauan, (R,
danD,
pengendalian
Posbindu Tidak secara
1.
KAKJadwal
terhadap
pemantauan
pasien
dandokumen
evaluasi 2.
laksana PTM secara
Hasil pada terpadu
Penggalian
Penggalian
Kepala
informasi
informasi
Puskesmas,
terkait
Pj terkait
UKM,PTM
bersama
terpadu
O,
lintas
mulai
W).sektor
program
dari diagnosis, Menular yang ditetapkan. (lihat regulasi kegiatan
tata Penanggulangan
laksana
pelaksanaan PTM secara
pelayanan PTM di 10
evaluasi,
lintas
pengobatan,dansesuai
tindakdengan
lanjut
pemantauan, pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
EP b). pencatatan Koordinator
terpadu P2P & Pelaksana
g) Dilaksanakan
terhadap pencatatan,
pelaksanaan program 3. SK
1. KAKtentang
terkait Pencatatan
program dan 1.
3. Bukti kasus dari
Bukti hasil tindaklanjut PTMpelaksanaan
di Puskesmas Kepala
Posbindu
PTM: Puskesmas, Pj UKM, 10
kebijakan,
evaluasi,
dan pedoman/panduan,
dan
dilakukan tindak lanjut
pelaporan pengendalian Penyakit Tidak
Pelaporan 2. Bukti pelaporan
pengendalian
prosedur
sesuai penyakit
panduantidak
dan kerangka
dengan acuan
praktik Menular pemantauan dan kasus PTM kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana
Penggalian informasi terkait 0 70 0%
kepada
menular kepala
(D, W).puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan Puskesmas
evaluasi sesuai mekanisme yang telah PTM:
kegiatan pemantauan dan
yang telah
klinis
dinas dan ditetapkan
algoritma
kesehatan daerah (R, D, W).
pelayanan pelaporan Catatan: SK dan SOP ditetapkan. Penggalian informasi terkait
PTM oleh tenagasesuai kesehatan evaluasi penanggulangan
kabupaten/kota dengan pencatatan dan pelaporan lihat 3. Bukti pelaporaan dengan pencatatan dan
yang berkompeten
prosedur yang telah( ditetapkan
D, O, di bab I kasus PTM PuskesmasSCORE kepada BAB 4 Kesehatan.
Dinas
PTM
pelaporan kepada
0 340 0%
W).D, W)
(R, sesuai dengan regulasi yang ditetapakan. Dinas Kesehatan Daerah
Catatan: Kab/Kota
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior: 0
Bidang: 0
Puskesmas: 0
Tanggal: 0

5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Peningkatan mutu berkesinambungan

5.1 Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan Judul Dokumen Yang
pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan. FAKTA REKOMENDASI
Telah dibuat Puskesmas

5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
EP R D O W S nilai nilai nilai
maksimal total
a) Kepala Puskesmas 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas dan PJ 10
membentuk tim mutu sesuai mutu yang terintegrasi mutu
b) Puskesmas
dengan bersama
persyaratan, tim
dilengkapi dalam RUK Puskesmas 1. Bukti PJ Mutu daninformasi
Penggalian Tim mutu 10
mutu
dengan mengimplementasika
uraianmenyusun
tugas, dan n pelaksanaan
2. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti penyusunan program Penggalian
terkait informasi
penyusunan
c) Tim Mutu
dan mengevaluasi program peningkatan mutu PJ mutu
terkait dan
proses tim mutu 10
menetapkan
program program
peningkatan dan 3. SK Tim peningkatan program mutu di
peningkatan
d) Program (D, mutu
mutu (R,
peningkatan W).mutu rencana
Bukti
peningkatan
menyesuaikan
pelaksanaan dengan Penggalian
pelaksanaan
PJ mutu, tim
informasi
dan evaluasi
mutu
peningkatan mutu W).
melakukan tindak lanjut upaya mutu dilengkapi uraian tugas mutu berdasarkan
jenis kegiatan yang
puskesmas
dalam
program proses evaluasi
peningkatan 10
dikomunikasikan
peningkatan mutukepada secaralintas yang terintegrasi dengan SK komunikasi
evaluasi program Puskesmas,
program LP, LS
mutu,
program dan lintas
berkesinambungan (D, W).sektor, serta penanggung jawab dilakukan. mutu sesuai
peningkatan
2. Bukti hasil tindak
mutu
komunikasi program
penyusunan rencana 0 40 0%
Kepala Puskesmas dan timberkala
atau petugas Puskesmas 2.
yang diberi tanggung jawab untuk Bukti evaluasi
5.1.2 dilaporkan secara lanjutpeningkatan
media komunikasi
upaya
pelaksanaan
mutu dan keselamatan pasien berkomitmen
peningkatan
program
peningkatan
perbaikan, untuk mutu
tindak membudayakan
lanjut peningkatan mutu secara
berkesinambungan
kepada kepala melalui pengelolaan
Puskesmas dan indikator mutu. kepada
mutu LP dan LS yang
secara kepada LP dan LS
upaya perbaikan
dinas kesehatan EPdaerah R peningkatan
ditetapkan oleh
D O Penggalian informasi
W S nilai
berkesinambungan
mutu berkesinambungan
kabupaten/kota
a) Terdapat kebijakansesuai tentang
dengan 1. SK tentang indikator mutu puskesmas terkait pelaksanaan
prosedur yang telah ditetapkan 10
indikator mutu Puskesmas yang di Puskesmas yang
(D,
b) W)
Dilakukan
dilengkapi pengukuran
dengan profil terintegrasi dengan indikator Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu dan 10
indikator
indikator mutu sesuai profil
(R). evaluasi terhadap kinerja Puskesmas, indikator mutu sesuai tim mutu: Penggalian
c) Dilakukan
indikator (D, W). Bukti evaluasi
profil indikator mutu dan Kepala
informasiPuskesmas,
terkait PJ 10
upaya peningkatan mutu 2. Profil indikator peningkatan mutu sesuai mutu dan tim mutu
periode pelaporan pengukuran indikator
Puskesmas berdasarkan tindak mutu Puskesmas" dengan hasil Penggalian
mutu informasi 0 30 0%
5.1.3 lanjut
Dilakukan dari rencana
validasi perbaikkan
dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu pelaksanaan
sebagai tindak
bahanlanjut
pertimbangan dalam pengambilan terkait proses evaluasi
keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
(D, W). pengukuran mutu
EP R D O W S nilai
data terhadap hasil validasi data hasil terhadap proses validasi mutu serta PJ indikator 10
pengumpulan data indikator pengukuran indikator hasil pengumpulan data Penggalian informasi
b) Dilakukan diminta
sebagaimana analisis data
pada Hasil analisispokok
mutu sesuai data yang indikator mutu Puskesmas Tim mutu
terkait dan validasi
proses PJ 10
seperti
pokok yang disebutkan
pikiran (D, O, W). dalam dilakukan
pikiran oleh tim mutu indikator
hasil mutu
pengukuran
c) Disusun rencana
pokok pikiran (D, W). tindak Bukti penyusunan
sesuai dengan pokok Kepala Puskesmas,
Penggalian informasi Pj 10
lanjut berdasarkan hasil analisis rencana tindak lanjut indikator
mutu dan mutu
tim datamutu
d) Dilakukan tindaklanjut dan pikirantindak
Bukti lanjut dan terkait
PJ mutu analisis
dan tim
dalam bentuk program berdasarkan hasil analisis Penggalian informasi
capaian indikator 10
evaluasi terhadap program
peningkatan evaluasi program mutu Penggalian informasi
e) Dilakukanmutu.
peningkatan pelaporan
mutu pada huruf Bukti
minimalpelaporan
terdiri indikator Pengamatan hasil
dari
terkait
PJ Mutu,
terkait
penyusun
tim mutu
tindak
rencana
lanjutdan
dan 10
(R, D, W) mutu kepada kepala
indikator mutu sesuai prosedur pengukuran indikator mutu tindakKesehatan
Dinas Kab/
c. (D, daftar hadir dan notula evaluasi program
puskesmas
W). dan dinas kesehatan yang ditetapkan
yang diserta dengan foto melalui aplikasi mutu lanjut
Kota
mutu 0 50 0%
5.1.4 daerah
Peningkatan kabupaten/kota
Mutu sesuai
dicapai dan dipertahankan. kegiatan fasyankes Penggalian informasi
dengan prosedur yang telah terkait pelaporan Terdapat bukti
ditetapkan (D, W) EP R D O indikator mutu W S
Puskesmas telah nilai
Terdapat bukti n rencana
mengujicobaka
a) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Puskesmas telah 10
telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu Penggalian informasi peningkatan mutu
b) Terdapat mutu
bukti berdasarkan
Puskesmas 1. Bukti evaluasi hasil uji PJ Mutupenyusunan
dan tim melakukan
berdasarkanevaluasi
kriteriadan
peningkatan (PDSA) berdasarkan hasil terkait tindak lanjut terhadap
5.1.1 10
telah melakukan
kriteria evaluasi dan coba peningkatan
evaluasi program mutu mutu Penggalian informasi
proses peningkatan mutu hasil uji coba W).
dan 5.1.2 (D,
tindak lanjut terhadap peningkatan
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). hasil uji a)
danBukti
capaianhasilindikator
tindak terkait
(PDSA) evaluasi dan mutu (D, W).
coba peningkatan mutu (D,W) lanjut
mutu berdasarkan hasil tindak lanjut hasil
berdasarkan peningkatan
capaian
evaluasi
2. Bukti pelaksanaan uji mutu (PDSA)
indikator
coba rencana berdasarkan
mutu hasil capaian
peningkatan mutu indikator
mutu
 Keberhasilan program
peningkatan mutu di
Puskesmas
Dilakukan pelaporan
dikomunikasika n dan
c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu program peningkatan
disosialisasikan kepada LP 10
peningkatan mutu di (laporan) pelaksanaan Penggalian informasi mutu kepada dinas
dan LS serta dilakukan
d) Dilakukan
Puskesmas pelaporan
dikomunikasikan Bukti pelaporan
keberhasilan upaya PJ mutupendokumentasia
terkait dan tim mutu kesehatan daerah 10
program peningkatan mutu LP program peningkatan Penggalian informasi pendokumentas ian
dan disosialisasikan kepada peningkatan mutu n dan komunikasi upaya kabupaten/kot
kegiatan program a minimal
kepada dinasdilakukan
dan LS serta kesehatan daerah mutu
2. Buktike komunikasi
Dinkes Kab/ terkait laporan hasil
perbaikan. setahun sekali 0 40 0%
kabupaten/kota minimal kota yang terintegrasi program peningkatan peningkatan mutu (D, W).
pendokumentasian kegiatan hasil peningkatan mutu (D, W)
setahun
Program manajemen
program sekali
risiko. (D, W) mutu (D,
peningkatan dalam laporan kinerja
sesuai mekanisme mutu ke Dinkes termasuk
Program manajemen
W). risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, Puskesmas
komunikasi penatalaksanaan
yang risiko dan monitoring dan pelaporan
reviu untuk INMmengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf,
5.2 pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat. ditetapkan oleh
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan
Puskesmas
konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan 3. Buktidan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen risiko
sosialisasi
keberhasilan upaya
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadappeningkatan pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
mutu Penggalian informasi
a) Disusun program EP R
Ditetapkan SK tentang
D O W S
kepada PJ Manajemen nilai
manajemen risiko untuk resiko tentang
ditetapkan
b) Tim Mutu oleh Kepala
pelaksanaan manajemen Bukti pelaksanaan Penggalian informasi,
pelaksanaan manajemen 10
c) Dilakukan identifikasi, resiko dan SOP nya manajemen resiko,yang tentang
Puskesmas
analisis
d) Disusun (R,
danmemanduW).risiko
evaluasi
profil risiko yang
yang Bukti identifikasi, analisis resiko progress
Penggalian informasi 10
meliputi poin b).(1) sd b). pelaksanaan
di Puskesmas manajemen
penatalaksanaan
dapat terjadirisiko risiko
di Puskesmas (D, W).
yang dan
merupakan prioritas (4) evaluasi risiko yang tentang
resiko diproses
Puskesmas 10
didokumentasikan
berdasar dalam daftar
evaluasi terhadap terangkum dalam daftar identifikasi,informasi
Penggalian analisis dan
resikoidentifikasi dan analisis
hasil resiko
Bukti profil resiko evaluasipenyusunan
proses risiko profil 10
(D, W).yang ada pada daftar
risiko resiko
risiko yang memerlukan 0 40 0%
5.2.2 Puskesmasa) Disusunlebih
penanganan
melaksanakan rencana
lanjut (D,W)
penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
penanganan risiko yang
EP R Bukti rencana D O Penggalian W S nilai
diintegrasikan dalam Bukti penyampaian
penanganan risiko, yang informasi progress
perencanaan tingkat Puskesmas pelaksanaan manajemen
b)
sebagaiTim Mutu
upaya untuk Puskesmas di implementasikan
Bukti
pelaksanaan rencana 10
c)
membuat
d)
Dilakukan
Ada
pelaporan
pemantauan
buktiPuskesmas
Puskesmasdan dalampemantauan
resiko Puskesmas
RUK dan RPK Penggalian
penangananinformasi
risiko
meminimalkan
kepada
terhadap Kepala
rencana
dan/atau
penanganan
pelaksanaan
beserta
Puskesmas rencana
hambatan dan upaya solusi atas
beserta hambatan dan 10
telah
kepada melakukan
memitigasi risiko
dinas dan
kesehatan daerah penanganan
peran risiko
serta dinkes hambatan yang
risiko
(D). (D,W).
menindaklanjuti
kabupaten/kota analisis
serta lintasefek kabupaten/kota dan
upaya solusi
ditemukan
atas
dan peran 10
modus kegagalan hambatan yang
program dan lintas(failure
sektormode lintas sektor dalam
Bukti FMEA
Penggalian
dinkes informasi
kabupaten/kota
ditemukan 10
effect
terkaitanalysis)
(D, W). minimal setiap membantu mengatasi proses penyusunan
dan lintas sektor FMEA
setahun sekali pada proses hambatan yang 0 40 0%
berisiko tinggi yang ditemukan Puskesmas
diprioritaskan (D, W)
Sasaran keselamatan pasien.
5.3 Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

EP R D O W S nilai
a) Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang pelaksanaan Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi 10
sebelum dilakukan prosedur SKP kepatuhan identifikasi terhadap pelaksanaan tentang siapa saja yang
b) Dilakukan
diagnostik, prosedur tepat SOP
tindakan, pelaksanaan
2. SOP pelaksanaanidentifikasi Bukti
pasienidentifikasi pasien Pengamatan surveior
identifikasi pasien oleh Penggalian
melakukan informasi
identifikasi 10
identifikasi apabila
pemberian obat, pemberiandijumpai pasien dengan kondisi
identifikasi pasien dengan kondisi khusus terhadap proses
petugas Puskesmas kepada
pasien danpetugas
cara
pasien dengan kondisi
imunisasi, dan pemberian diet khusus khusus yang tercantum dalam identifikasi pasien dengan Puskesmas, terkait tata
melakukan identifikasi 0 20 0%
5.3.2 seperti
Proses untuk yang disebutkan
sesuaimeningkatkan
dengan kebijakan pada
dan komunikasi dalam pemberian asuhan
efektivitas rekam medis kondisi khusus
ditetapkan dan dilaksanakan. cara
pasienindentifikasi
pokok
prosedurpikiran
yangsesuai dengan
ditetapkan (R, D, pasien apabila ditemukan
kebijakan
O, W). dan prosedur
EP yang R D O pasien dengan W kondisi S nilai
ditetapkan
a) (R,
Pemberian D, O, W) Bukti TBAK dan/atau khusus
Penggalian informasi Petugas Puskesmas 10
perintah secara verbal lewat Bukti SBAR yang tentang proses Petugas Puskesmas
diminta untuk
b)
teleponPelaporan
menggunakan kondisiteknik 1. Telaah rekam
dimasukkan dalam Penggalian
pelaksanaaninformasi
TBAK atau diminta untuk n 10
pasien dan pelaporan nilai kritis medis 2. Telaah buku tentang mensimulasika
SBAR
c) dan TBAK
Dilakukan sesuai dalam
komunikasi efektif SOP pelaksanaan komunikasi rekamSBAR
Bukti medis pasien
yang tercatat SBAR proses
Penggalian mensimulasika
pelaporan nilai n
hasil pemeriksaan
pokokproses
pikiranserah laboratorium
(D, terima pencatatan hasil pelaksanaaninformasi
TBAK atau kritis
komunikasi efektif pada 10
pada
dilakukan sesuai dengan efektif dalam formular
laboratorium SBAR tentang pelaksanaan
SBAR pelaporan kondisi
W).
pasien
prosedur,yang memuat
yaitu ditulishal kritikal
lengkap, komunikasi efektif
pasien dan pelaporan pada proses serah terima 0 30 0%
dilakukan secara pasien
5.3.3 Proses untuk ulang olehonsisten
dibacameningkatkan penerima
keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan. proses serah
nilai kritis terima
sesuai
pesan, dengan prosedur oleh
dan dikonfirmasi dan pasien
metode
pemberiSBARpesan, dengan
EPdan dicatat R D O W S nilai
menggunakan
dalam
a) rekamdaftar
Disusun formulir
medis, obat yang
termasuk
dengan SOP tentang pengelolaan Daftar obat yang Pengamatan surveior Penggalian informasi
dibakukan 10
nama atau (R,
identifikasi D, mirip
kepada
rupa W,siapa
S) serta
nilai obat yang perlu diwaspadai perlu diwaspadai dan terhadap pelabelan dan tentang proses
kritis hasil pelabelan
dilakukan pemeriksaan dan dan obat dengan nama dan obat dengan nama atau penataan obat yang perlu pengelolaan obat yang
laboratorium
penataan obatdilaporkan
yang perlu rupa mirip rupa mirip diwaspadai dan obat perlu diwaspadai dan
(D,W,S).
diwaspadai dan obat dengan dengan nama atau rupa obat dengan nama dan
nama atau rupa mirip sesuai mirip rupa mirip
dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun (R, D, O, W).
yang perlu diwaspadai dan obat
 b) Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi 10
pengendalian penggunaan psikotropika/narko tika terhadap pelaksanaan tentang proses
obat- obatan dan obat- obatan lain penyimpanan, pengawasan penyimpanan, 0 20 0
5.3.4 Proses psikotropika/narkot
untuk memastikan tepat ika danpasien, tepat prosedur, dan tepatyang perlu diwaspadai
sisi pada dan pengendalian
Pengamatan
pasien yang menjalani surveior
operasi/tindakan pengawasan dan
medis ditetapkan dan dilaksanakan.
obat-obatan
a) Dilakukanlain yang perlu
penandaan sisi (high
Bukti alert)
pelaksanaan upaya penggunaan obat- obatan Penggalian informasi
terhadap pelaksanaan pengendalian
diwaspadai
operasi/tindakan(high
EP alert)
medis(D, O,
secara R 2.
untukBukti monitoring
D
memastikan benar otika dan
penandaan
benar obat-
pasien
Pengamatan O
sisi
danobatan
benarlain Penggalian
surveior tentang proses W
informasi penggunaan obat- obatan
SPetugas Puskesmas nilai
W)
konsisten
b) olehverifikasi
Dilakukan pemberi sebelum SOP penandaan sisi enggunaan obat- obatan yang
pasien dan benar perlupelaksanaan
prosedur,
terhadap diwaspadai
operasi/tindakan
sebelum medis. penandaan
tentang sisi
proses psikotropika/nark
diminta mensimulasika n
pelayanan yang akan psikotropika/narko tika (high alert) 10
operasi/tindakan
c) Dilakukan penjedaan (time operasi/tindakan medis
medis untuk prosedur, sebelum Catatan: Observasi
dilakukan
penjedaan operasi/tindakan
(time out) operasi/tindakan
pelaksanaan benar medis proses penandaan sisi
melakukan
memastikan tindakan
bahwa sesuai
prosedur dan obat- obatan lain
dilakukan psikotropika/nark
dilakukanoperasi/tindakan
medis. apabila ada Penggalian
yang dilakukan
pasien informasi
dan benar di operasi/tindaka n medis 10
out) sebelum operasi/tindakan sebelum
dengan kebijakan
telah dilakukan dengan benar yang perlu diwaspadai
operasi/tindakan medis. kasus yang
Catatan: memerlukan
Observasi tentang
Puskesmas
prosedur, proses
sebelum
medis untuk memastikan medis
(D, O, W).
semua pertanyaan sudah (high alert)
Bukti tersebut operasi/tindakan
dilakukanObservasi
Catatan: medis
apabila ada penjedaan
dilakukan (time out) 10
dimasukkan ke dalam kasus yangapabila
memerlukan sebelum
operasi/tindakan medis.
terjawab atau meluruskan dilakukan ada
operasi/tindakan medis 0 30 0%
kerancuan (O, W). rekam medis operasi/tindakan
kasus yang memerlukan Penggalian informasi
5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan medis kesehatan.
operasi/tindakan kepada petugas
1. SOP tentangR Langkah medis Puskesmas untuk nilai
a) Ditetapkan EP standar D O W S
kebersihan tangan mengetahui tingkat
kebersihan tangan yang
mengacu pada standar
b) Dilakukan kebersihan WHO
2. SOP tentang indikasi
Bukti observasi
Pengamatan surveior pemahaman petugas 10
kebersihan tangan dan terhadap budaya Puskesmas terkait :
(R).
tangan sesuai dengan regulasi peluang kebersihan tangan kepatuhan kebersihan
kebersihan tangan di 1. Langkah kebersihan 10
yang ditetapkan (D, O, W) tangan
Puskesmas tangan
Penggalian informasi 0 20 0%
a) Dilakukan penapisan 2. Indikasi
kepada kebersihan
Puskesmas untuk
5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun
1. SOP dan dilaksanakan.
penapisan pasien 1. Bukti dilakukan tangan Petugas Puskesmas
pasien dengan risiko jatuh jatuh mengetahui tingkat
di rawat jalan dan EP pengkajian dengan risiko R jatuh di rawat evaluasi untuk D Pengamatan O surveior 3.
pemahaman Wtentang tata diminta
Peluang kebersihan
Penggalian informasi S mensimulasika n nilai
b) Dilakukan evaluasi dan jalan mengurangi risiko tangan
tentang evaluasi dan tata cara penapisan
risiko jatuh di IGD dan rawat terhadap pelaksanaan cara pelaksanaan
tindak lanjutdengan
inap sesuai untuk mengurangi
kebijakan
2. SOP pengkajian risiko terhadap situasi dan penapisan pasien dengan tindak penapisanlanjut untukdengan
pasien
pasien dengan risiko 10
risiko terhadapserta
situasi dan jatuh di IGD lokasi yang diidentifikasi risiko jatuh mengurangi risiko dengan jatuh sesuai dengan
dan prosedur
lokasi
dilakukan
3. SOP pengkajian risiko
risiko jatuh sesuai
tempatnya (rawat 10
upaya yang
untukdiidentifikasi
mengurangi risiko berisiko terjadi pasien terhadap
tempatnyasituasi
(rawat dan
berisiko jatuh di rawat inap yang diidentifikasi jalan/rawat inap/IGD) 0 20 0%
tersebutterjadi pasien
(R, O, W, S). jatuh (D, jatuh lokasi
jalan/rawat
W) 2. Bukti dilakukan berisiko
inap/IGD) terjadi pasien
tindaklanjut dari hasil jatuh
Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan. evaluasi
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang
akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
a) Dilakukan 1. Bukti dilakukan
5.4.1 Dilakukanpelaporan jika terjadi
pelaporan, insiden analisis
dokumentasi, 1. SKakar
pelaporan insiden
masalah, pelaporantindakan
dan penyusunan IKP, baikkorektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
sesuai dengan kebijakan dan keselamatan pasien internal atau eksternal
prosedur
b) yang EP
Dilakukan ditetapkan
pelaporan R insiden 2. Bukti analisis,
2. SOP pelaporan D O W
Penggalian informasi S nilai
tim keselamatan Bukti pelaporan IKP
kepada Komite Nasional pasien keselamatan pasien secara investigasi insiden tentang proses pelaporan
10
dan kepala puskesmas yang internal melalui
3. Bukti aplikasi Pengamatan surveior informasi tentang
insiden keselamatan proses
Keselamatan Pasien (KNKP)
pelaporan IKP, baik terhadap pelaporan IKP pelaporan insiden
disertai dengan
terhadap insiden, analisis,
analisis, dan 3. SOP pelaporan insiden tindaklanjut perbaikan pasien 10
investigasi
tindak lanjutinsiden,
sesuaidan tindak keselamatan pasien secara pelaporan
dengan
nihil atau
untuk mencegah melalui aplikasi pelaporan keselamatan pasien ke
lanjut terhadap
kerangka waktu yang eksternal pelaporan jika terjadi
terjadinya insiden secara IKP KNKP 0 20 0
insiden (R, D, W). KTD atau sentinel
berulang Penggalian informasi
5.4.2 Tenaga ditetapkan
kesehatan (D, O,
a) Dilakukan pengukuranW)
pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki
Bukti observasi perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan
terkait latar informasi
Penggalian belakang budaya mutu dan budaya keselamatan.
budaya
b) keselamatan
Puskesmas membuat
EP pasien
sistem R kepatuhan
1. terhadap
Bukti sosialisasi
D kode O penyusunan
kepada komponen S
petugas
W nilai
denganmengidentifikasi
untuk melakukan survei dan Terdapat
kodedan mekanisme
etikperaturan
dan peraturan dalam kode terkait
etik dan
etik
atau sistem yang Puskesmas,
budaya keselamatan
menyampaikan pasien
laporan internal Puskesmas,
internal,
tertuang dimana
dalam SOP,
yang peraturan internal
Penggalian
pemahamannya yang
informasi alur
terhadap 10
yang
c) menjadi
perilaku
Dilakukan acuanmendukung
yang edukasi
tidak dalam
tentang terdiri dari
komponennya unsur untuk
terdiri dari disusun
etikuntuk
pelaporan
kode danperaturan
dan sistem
program
budaya
mutu budaya
keselamatan
klinis keselamatan
atau
dan keselamatan
untuk
unsur
laporan
meningkatkan
peningkatan
terhadap
mutumutudan meningkatkan
jaminan
internal mutuserta
kerahasiaan
Puskesmas dan 10
(D,W). dapat penemuan
keselamatan perilaku
pasien yang keselamata antara isi
"tidak
pasien diterima"
pada semua dan
tenaga dan keselamatan pasien
melanggar kode etik dan pelapor
hubungannya 10
upaya perbaikannya
kesehatan (D,
pemberi asuhan (D, 2. Terdapat bukti tindak pasien
dalam kode etik dan
peraturan internal 0 30 0%
W).
W) lanjut atas pelaporan peraturan internal
adanya tindakan yang tersebut dengan
melanggar kode etik dan peningkatan mutu dan
Program pencegahan dan pengendalian infeksi.
peraturan internal keselamatan
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
5.5 pasien
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat
sekitar fasilitas kesehatan

Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi
5.5.1
yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
EP R D O W S nilai
 a. Puskesmas menyusun
rencana dan melaksanakan
program PPI yang terdiri atas
(R, D):
(1) implementasi
kewaspadaan isolasi yang
kewaspadaan berdasar
transmisi, 1. Bukti Dokumen
(2) pendidikan dan pelatihan Ditetapkan SK Pelaksanaan Perencanaan PPI yang
PPI (dapat erupa pelatihan PPI Terdapat : terdapat dalam RUK dan
atau lokakarya)baik bagi 1. SOP Perencanaan PPI RPK Puskesmas 10
petugas maupun pasien dan 2. SOP Pelaksanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI
keluarga, serta masyarakat, di Puskesmas
(3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan monitoring)
b. Dilakukanterdiri
pelaksanaan pemantauan,
atas
evaluasi,
kewaspadaan tindak lanjut, dan
standar dan
pelaporan terhadap
kewaspadaan transmisi 1. Bukti pelaksanaan
pelaksanaan kewaspadaan monitoring dan evaluasi
isolasi, pelaksanaan program
Penggalian Informasi
(5) surveilans penyakit infeksi PPI dengan indikator
terkait pemantauan,
terkait pelayanan kesehatan yang telah ditetapkan.
evaluasi, tindak lanjut,
dan, 2. Bukti penilaian dan 10
(6) penggunaan anti mikroba kinerja PPI
secara bijak dan komprehensif 3. Bukti rekomendasi
pelaporan terhadap 0 20 0%
pelaksanaan program PPI
5.5.2 dalam
Dilakukan penyelenggaraan
identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan perbaikan
pelayanan dansebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
pelayanan
a) Dilakukan di Puskesmas
identifikasi dan tindaklanjutnya dari hasil Penggalian Informasi
b) Disusun
program PPIdan EPdilaksanakan
dengan R monevDataprogramD ICRA
supervisi/hasil
PPI O W S nilai
kajian risiko infeksi terkait 1. Dokumen terkait pelaksanaan audit
strategi
menggunakanuntuk meminimalkan
indikator yang audit Program PPI
dengan Program PPI Penggalian
program danInformasi
penyusunan 10
risiko infeksi
ditetapkan (D, W) terkait dengan Jika ada renovasi
2. Dokumen Plan of terkait penyusunan
ICRA konstruksi jika ICRA
ada
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan (D, W).
dipastikan
dilakukan
Action Icrasesuai
(POA) konstruksi
hasil program
renovasi. dan penyusunan 10
ICRA POA dan evaluasi
ketersediaan (a) sampai (c)
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan PPI 0 20 0%
yang
Puskesmas tercantum
yang mengurangidalam bagian SOP penerapan
risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien,
5.5.3 a) Terdapat bukti penerapan kegiatan program PPI
Dilaku Pokok
petugas,b) JikaPikiran
keluarga (D, W)
adapasien,
pengelolaan kewaspadaan
pada maupun
masyarakat, standar
lingkungan.
dan pemantauan prinsip
kan pokok pikiran angka
EP seperti Penggunaan
R APD, Dokumen Bukti D Pengamatan O surveior W S nilai
kewaspadaan standar sesuai
upaya (6) sampai dengan angka (8) pengelolaan Linen, penerapan kewaspadaan terhadap pelaksanakan Penggalian informasi
Puskes dengan Pokok Pikiran pada
pence yang
mas angkadilaksanakan oleh penempatan pasien, standar berdasarkan penerapan kewaspadaan terkait proses penerapan
Penggalian informasi 10
gahan (1)
pihak ketiga, Puskesmas pengelolahan limbah, regulasi yang telah pihak standar sesuai regulasi kewaspadaan
terkait proses standar
sampai
melak memastikan dengan angkaharus
(9) Bukti MOU dengan dan
10
penula standar mutu Dekontamina si peralatan ditetapkan
ketiga di Puskesmas yang ditetapkan pelaksanaan kerjasama
ukan sesuai dengan prosedur yang
perawatan pasien dengan Dokumen edukasi
ran diterapkan
ditetapkan olehD,pihak
(R,
upaya sesuai dengan ketentuan O, ketiga
W). kebersihan tangan
dengan pihak ketiga 0 20 0%
infeksi benar dll
5.5.4 kebers peraturan perundang- kepada karyawan
ihan a) Dilakukan EPedukasi Puskesmas, D pasien, dan Penggalian informasi
denga
tangan
undangan (D, W)
kebersihan tangan pada seluruh
R
keluarga pasien seperti Pengamatan surveior
O W
tentang pelaksanaan
S nilai
n terhadap tersedianya
sesuai
pener b)karyawan Puskesmas,
Sarana dan pasien, penyediaan
1. dokumenmedia audit perlengkapan dan
edukasi kebersihan 10
standa c) Dilakukan evaluasi
(D, dan
apan dantindak
keluarga
prasarana untuk
lanjut
pasien
kebersihan
terhadap
edukasi
kebersihanleflet,video
tangan dll, peralatan kebersihan tangan kepada petugas
Penggalian informasi 10
r.
kewas a)W).
tangan tersedia
Dilakukan di tempat
identifikasi foto2 edukasi,
2. dokumen evaluasidaftar Puskesmas dan pasien
pelaksanaan
pelayananinfeksi
padaa penyakit (O).kebersihan
yang
tangan
ditularkan hadir dan undangan saat tangan seperti wastafel,
penyediaan
terkait pelaksanaan
10
Diteta secara periodik melakukan edukasi ketersediaan air, handrub, evaluasi kebersihan
n
pkan melalui transmisi airborneyang
dan perlengkapan dan tisu dll
sesuai dengan
berdas prosedur
ketentuan jika ada
peralatan kebersihan pengamatan surveior tangan 0 30 0%
dan ditetapkanatau (D, tindakan
W) yang
tangan terhadap proses
5.5.5 ar
dilaku dilayani di Puskesmas yang 1. SOP / alur pemisahan Penggalian informasi
trans b) Dilakukan evaluasi dan serta pelayanan Pasien untuk pemisahan pasien untuk
kan menimbulkan aerosolisasi
EP R 1. Dokumen D bukti O terkait prosesW pemisahan S nilai
misi tindak lanjut terhadap hasil mencegah terjadinya
proses upaya pencegahan penularan mencegah terjadinya evaluasi penerapan pelayanan pasien dan
pemantauan terhadap transmisi penularan sesuai Penggalian informasi
dalam infeksi
untuk transmisi kewaspadaan dengan regulasi dan
penerapan prosedur 10
penyel pelaksanaan
menan melalui transmisi penataaan
airborneruang 2. SOP penetapan prosedur
berdasarkan transmisi
terkait proses
pelayanan monitoring
untuk
periksa, penggunaan
enggar dengan pemakaian APD,
gani
APD, pelayanan unbtuk mencegah 2. Dokumen hasil
penerapan prosedur dan evaluasi penerapan
mencegah terjadinya 10
aan penempatan pasien, dan pelayanan untuk kewaspadaan
outbre penataan
transfer
ruang
pasien
periksa,
untukataupun
terjadinya transmisi tindaklanjut penerapan mencegah transmisi
berdasarkan transmisi 0 20 0%
pelaya
ak penempatan pasien, kewaspadaan
5.5.6 nan mencegah transmisi transmisi
infeksi transfer pasien sesuai dengan
infeksi (D, W).
berdasarkan transmisi
pasien
, baik regulasi yang
yang
di disusun (R, O, W)
dapat
Puskes
ditular
mas
kan
maup
melalu
un di
i
b) Jika terjadiidentifikasi
outbreak infeksi, Penggalian informasi
a) Dilakukan
dilakukan terkait proses
mengenai penanggulangan
EP
kemungkinan R Dokumen dataD kasus O W S nilai
sesuai dengan kebijakan, pengumpulan
Penggalian data
informasi
terjadinya outbreak infeksi, baik outbreak yang terjadi di
panduan, protokol
yang terjadi kesehatan,
di Puskesmas Puskesmaspenanganan
Dokumen dan wilayah
outbreak
terkait kepada
dengan petugas
kejadian 10
dan prosedur yangkerja
disusun Puskesmas,
KLB Dinkes
kepada petugas
maupun
serta
di wilayah
dilakukan evaluasi dan
kerja Puskesmas
kejadian outbreak di Kabupaten/kota dan
Puskesmas, 10
Puskesmas (D, W). Puskesmas
tindak lanjut terhadap lintas sektor
Dinkes Kabupaten/kota 0 20 0%
pelaksanaan penanggulangan dan lintas sektor
sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W) 0 560 0%
SCORE BAB 5
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHA
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

No BAB TOTAL NILAI NILAI MAKSIMAL CAPAIAN

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
1 0 1020 0%
PUSKESMAS (KMP) UPAYA
PENYELENGGARAAN
2 KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0 940 0%
YANG
PENYELENGGARAAN UPAYAUPAYA
BERORIENTASI PADA
3 PROMOTIF
KESEHATANDAN PREVENTIF (UKP),
PERSEORANGAN 0 420 0%
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
4 LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN 0 340 0%
(PPN)
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 0 560 0%
(PMP)
3280

STRATA PUSKESMAS
TASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
HK.02.02/D/4871/2023

TIDAK LOLOS DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA

< 75% >75% >75% > 80 % > 80 %

< 60 % >60% >75% > 80 % > 80 %

< 50 % >50% >60% >70% > 80 %
< 60 % >60% >75% > 80 % > 80 %
< 60 % >60% >70% >75% > 80 %