PEMETAAN DOKUMEN BAB 5

RENCANA DOK.
STANDART KRITERIA EP SK SOP KAK RTL KETERANGAN
KEGIATAN LAIN
5.1 5.1.1 1 1 1. SK Persyaratan kompetensi Penanggung Jawab Program
2 1 1. SK Penetapan Penanggung jawab Program
3 1 1. Hasil Analisis Kompetensi
4 1 1. RTL analisis Kompetensi

5.1.2 1 1 1. SK Kapus ttg penggung jwb prog mengikuti keg.orientasi prog

2 1 1. KAK Kegiatan Orientasi program
3 1 1 1. SOP Kegiatan Orientasi program
2. Laporan Hasil Kegiatan Orientasi
4 1 1. Hasil Evaluasi Kegiatan Orientasi Program
2. RTL hasil evaluasi sosialisasi

5.1.3 1 1 1. KAK masing2 program

2 1 1. Bukti pelaksanaan sosialisasi KAK program pada pelaks. Prog., Lp, LS
3 1 1 1. Hasil Evaluasi sosialisasi
2. RTL hasil evaluasi sosialisasi

5.1.4 1 1 1. SOP pembinaan penanggung jawab program kpd pelaks. Prog

2 1 2. KAK Pembinaan Penanggung jwb prog. Kpd pelaks. Prog
3 1 1 1 1. Bukti Pelaksanaan pembinaan
4 1. KAK komunikasi tujuan dan tahapan pelaks. Prog. Pd LP dan LS
2. Bukti Sosialisasi
5 1. SOP Koordinasi LP Dan LS
6 1. KAK acuan program memuat peran LP-LS
7 1. SOP Evaluasi pelaks. Komunikasi dan koordinasi LP-LS
2. Hasil evaluasi pelaks. Komunikasi dan koordinasi LP-LS
3. RTL hasil evaluasi

5.1.5 1 1 1. Hasil identifikasi risiko pelaks. Prog thdp lingk.

 2 1 2. Hasil analisis resiko pelaksanaan program thdp lingk.
PEMETAAN DOKUMEN BAB 5

RENCANA DOK.
STANDART KRITERIA EP SK SOP KAK RTL KETERANGAN
KEGIATAN LAIN
3 1 1. Rencana pencegahan dan meminimalisasi risiko
4 1 1. Bukti pelaksanaan upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko
5 1 1. Hasil Evaluasi upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko
6 1 1m
1. Bukti pelaporan ke DKK jika ada kejadian resiko saat pelaks. Program

5.1.6 1 1 1. SK Kapus ttg kewajiban penanggung jwb prog utk memfasilitasi peran serta masy
2 1 1 1. KAK pemberdayaan masyarakat
2. SOP Pemberdayaan masyarakat
3 1 1 1. SOP Pelaksanaan SMD
2. Laporan Hasil SMD + Dokumentasi pelaks. SMD
4 1 1. SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
5 1 1. Bukti perencanaan dan pelaksanaan yang bersumber dari masyarakat

5.2 5.2.1 1 1 1. RUK Puskesma dengan kejelasan kegiatan tiap program

2 1 1. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
3 1 2 RUK dan RPK
4 1. KAK Program ( masing- masing) program
5 1 1. Jadwal kegiatan program

5.2.2 1 1 1 1. SOP kajiaN Koordinasi LP Dan LS

1. SOP Koordinasi LP Dan LS
2 1 1 1. KAK acuan program memuat peran LP-LS
3 1 1. SOP Evaluasi pelaks. Komunikasi dan koordinasi LP-LS
4 1 2. Hasil evaluasi pelaks. Komunikasi dan koordinasi LP-LS
5 1 3. RTL hasil evaluasi

5.2.3 1 1 1. Hasil identifikasi risiko pelaks. Prog thdp lingk.

 2 1 2. Hasil analisis resiko pelaksanaan program thdp lingk.
PEMETAAN DOKUMEN BAB 5

RENCANA DOK.
STANDART KRITERIA EP SK SOP KAK RTL KETERANGAN
KEGIATAN LAIN
5.2.3 2 1 1 1. SOP Monitoring
2. Jadwal dan pelaksanaan monitoring
3 1 1 1. SOP Pembahasan hasil monitoring
2. Bukti pembahasan & rekomendasi hasil pembahasan
4 1 1. Hasil penyesuaian antara hasil monitoring dan rencana program
5 1 1. SOP perubahan rencana kegiatan program
6 1 1. Dokumentasi hasil monitoring
7 1 1. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

5.3 5.3.1 1 1 1. Dokumen uraian tugas penanggung jawab program

2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
1. Dokumen uraian tugas pelaksana program
1. Isi dokumen uraian tugas
1. Isi dokumen uraian tugas
1. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
1. Bukti pendistribusian uraian tugas
1. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pel. Lintas prog

5.3.2 1 1 1. Hasil monitoring pelaksanaan uraian tgas penanggung jawab prog

2 1 1. Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas pelaksana program
3 1 1. Bukti tindak lanjut jika ada penyimpangan tugas penanggung jawab program
4 1 1. Bukti tindak lanjut jika ada penyimpangan tugas pelaksana program

5.3.3 1 1 1 1. SK Kepala Puskesmas kajian ulang uraian tugas penanggung jawab & pelaksana prog
2. SOP kajian ulang uraian tugas
2 2 1. Bukti pelaksanaan kajian ulang
2. Hasil tinjauan ulang
3 1 1. Uraian tugas yang direvisi (jika ada )
4 1 1. Ketetapan hasil revisi uraian tugas
 PEMETAAN DOKUMEN BAB 5

RENCANA DOK.
STANDART KRITERIA EP SK SOP KAK RTL KETERANGAN
KEGIATAN LAIN
5.4.1 1 1 1. Hasil identifikasi pihak terkait terhadap pelaksanaan program
2 1 1. bukti komunikasi Lp-Ls
3 1 1. Bukti pelaksanaan koordinasi dg Lp-Ls terkait thd pelaksanaan program
4 1 1 1. Hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi dg Lp-Ls
2. RTL thd pelaksanaan koordinasi dg Lp-Ls

5.4.2 1 1 1. SK Mekanisme komunikasi dan koordinasi program

2 1 1. Bukti pelaksanaan komunikasi Lp-Ls
3 1 1. Bukti Pelaksanaan koordinasi
4 1 1. Hasil evaluasi & RTL hasil evaluasi kom & koordinasi Lp-Ls
1 2. Bukti Tindak lanjut pelaksanaan koordinasi Lp-Ls

5.5 5.5.1 1 1 1 1. SK Kapus pengelolaan dan pelaks. Prog

2. SOP pengelolaan dan pelaks prog
2 1 1. SOP panduan pengendalian dokumen kebijakan
3 1 1. SOP pengendalian dokumen eksternal
2. Pelaksanaan pengendalian
4 1 1. SOP Penyimpanan & pengendalian arsip pelask keg. Program
2. Bukti penyimpanan & pengendalian arsip program

5.5.2 1 1 1 1. SK Kapus Monitoring Pengelolaan & Pelaksanaan prog

2. Hasil Monitoring pengelolaan & pelaksanaan prog
2 1 1 1. Sop monitoring pengelolaan & Pelaksanaan prog
2. Jadwal & pelaksanaan monitoring
3 -
4 1 1. Hasil Monitoring
5 1 1. Hasil Evaluasi thd kebijakan & prosedur monitoring
 5.5.3 1 1 1. SK Kapus Evaluasi Kinerja Program
2 1 1. SOP Evaluasi Kinerja Program
PEMETAAN DOKUMEN BAB 5

RENCANA DOK.
STANDART KRITERIA EP SK SOP KAK RTL KETERANGAN
KEGIATAN LAIN
 PEMETAAN DOKUMEN BAB 5

RENCANA DOK.
STANDART KRITERIA EP SK SOP KAK RTL KETERANGAN
KEGIATAN LAIN
 PEMETAAN DOKUMEN BAB 5

RENCANA DOK.
STANDART KRITERIA EP SK SOP KAK RTL KETERANGAN
KEGIATAN LAIN
 PEMETAAN DOKUMEN BAB 5

RENCANA DOK.
STANDART KRITERIA EP SK SOP KAK RTL KETERANGAN
KEGIATAN LAIN
 PEMETAAN DOKUMEN BAB 5

RENCANA DOK.
STANDART KRITERIA EP SK SOP KAK RTL KETERANGAN
KEGIATAN LAIN
 LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU
BAB V

Digunakan
peraturan Tersedia / sebagai
perundang-
Standar/Kriteria/EP Pedoman Eksternal tdk Acuan/Tidak Keterangan
undangan tersedia Digunakan
terkait
sebagai
Acuan
1. permenkes RI No.75 th 2014 ttg puskesmas Tersedia Ya
BAB V 5.1.1 EP 1
1.
2. Undang
UU No 5th.2014
Undangttg
Nomor 36 Tahun 2009
pengembangan tentang
karier, Kesehatan;kompetensi, pola
pengembangan
2. Peraturan
karir, promosiMenteri Kesehatan
dan mutasi Republiknegara
bagi aparatur Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 425 Tahun 2006
tentang Kebijakan Balai Kemasyarakatan;
5.1.1 EP 1 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 Tahun 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
5.
3. Keputusan Menteri Kesehatan
Perdayaan Republik
Aparatur Indonesia Nomor
Negera Nomor : 374 Tahun 2009
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
a. 23/KEP/MPAN/4/2001 Tentang Jabatan Fungsional Nutrisiosis &
Angka Kreditnya;
5.1.2 Ep 1
b. 19/KEP/MPAN/4/2000 Tentang Jabatan Fungsional Sanitarian &
Angka Kreditnya;
5.1.6 Ep 1 c. 58/KEP/MPAN/4/2001 Tentang Jabatan Fungsional Promkes &
Angka Kreditnya;
d. 94/KEP/MPAN/4/2001 Tentang Jabatan Fungsional Perawatan & v
Angka Kreditnya
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 551/Menkes/PER/VII/2009 Tentang
Petunjuk Teknis Jabatan Teknis Bidan & Angka Kreditnya

1. Keputusan Menteri Kesehatan No: 425 tahun 2006 tentang kebijakan Balai
Kemasyarakatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No: 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No:374tahun 2009 tentang system Kesehatan
Nasional
5.3.3 EP 1

1. Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 tahun 2010
tentang Standard Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012
tentang Rahasia Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas PelayananKesehatan
Primer;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
574/Menkes/SK/IV/2000 tentang Pembangunan Kesehatan menuju Indonesia
Sehat 2010;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
131/Menkes/SK/II/ 2004 Tentang Sistem Kesehatan Nasional;

-
DOKUMEN RTL BAB 5

NO RTL JUMLAH KRITERIA DOKUMEN EKSTERNAL

1 Peningkatan kompeteni penanggung jawab program 5.1.1.Ep 4
Hasil evaluasi kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelasanan
2 program 5.1.2 Ep 4
Hasil evaluasi sosilisasi KAK prog kpd pelaksana program, sasaran
3 program Lp-Ls 5.1.3Ep 3
4 Hasil evaluasi komunikasi dan koordinasi Lp-Ls 5.1.4 Ep 7
5 Pencegahan dan meminimalisisasi resiko 515 Ep 3
6 Hasil evaluasi upaya pencegahan dan meminimalisasi Resiko 5.1.5.Ep 3
7 RTL thd pelaksanaan koordinasi dg Lp-Ls 5.4.1 Ep 4
8 Hasil evalusi komunikasi dan koordinasi Lp-Ls 5.4.3 Ep 4
9 Hasil monitoring kesesuaian proses pelaksanaan Kegiataabn 5.6.1. Ep 2
KEBUTUHAN kak PER BAB 5

NO KAK JML KRITERIA DOK EKSTEERNAL

Program orientasi bagi penanggung jawab dan
1 pelaksana 5.1.2 Ep 1 Bab 2
Keranga acuan program ( masing masung oleh
2 penanggung jawa Program 5.1.3 Ep 1 Masing2 Program
Pembinaan pelaksana program oleh penanggung
3 jawab program 5.1.4 Ep 1 Masing2 Program
4 Pengkomunikasian KAK program kpd Lp-Ls 5.1.4 Ep 1 Masing2 Program
5 KAK memuat peran LP-LS 5.1.4 Ep 2 Masing2 Program
6 Kerangka acuan masing-masing program 5.2.1 4 Masing2 Program
7 Peran LP S SMS prokeriaan 5.4.1 Ep 4 Masing2 Program
8 Pertemun penulaian kinerja 18 SMA SMP 5 5.6.4.Ep 2 BAB VI
 KEBUTUHAN SOP BAB 5

NO SOP JUMLAH KRITERIA DOKUMEN EKSTERNAL

1 SOP kewajiban mengikuti orientasi program 5.1.2.3 Manual Mutu

1. Undang undang kesehatan No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Regulasi tentang Pelaksanaan Program di Puskesmas (KIA-KB, Gizi, Kesling, P2
danPromkes)
2 SOP SMD 5.1.6.3

1. www. Komunikasi praktis.com/2014/10/daftar-definisi-komunikasi menurut

para ahli.html
3 SOP Komunikasi dg masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas 5.1.6.4 2. https ://ruslanramadhan.wordpress.com/2012/03/21/koordinasi/
4 SOP Monitoring dan jadwal monitoring 5.2.3.2 Undang undang kesehatan No.36 Th 2009 tentang kesehatan
Regulasi tentang pelaksanaan program di Puskesmas ( KIA-KB, Gizi, Kesling, P2,
5 SOP Hasil pembahasan monitoring 5.2.3.3 Promkes dan Perkesmas)

1. www. Komunikasi praktis.com/2014/10/daftar-definisi-komunikasi menurut

para ahli.html
6 SOP Mekanisme komunikasi dan koordinasi program 5.4.2.1 2. https ://ruslanramadhan.wordpress.com/2012/03/21/koordinasi/
7 SOP Pengendalian dok.eksternal dan pengendalian dok.eksternal 5.1.3 Sekreteriat
SOP Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
8 penyelengaraan UKM Puskesmas 5.1.4 Sekreteriat
9 SOP Monitoring dan jadwal monitoring 5.5.2.2 Undang undang kesehatan No.36 Th 2009 tentang kesehatan

1. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Regulasi tentang pelaksanaan Program di Puskesmas (KIA-KB, Dizi, Kesling,
P2 dan Promkes)
10 SOP Evaluasi Kinerja 5.5.3.2
11 SOP Evaluasi Kinerja dan hasil evaluasi 5.5.3.4 BAB VI
12 SOP Monitoring kesesuaian pelakasaan program UKM 5.6.1.1 Undang undang kesehatan No.36 Th 2009 tentang kesehatan
NO EP SK SOP KAK

Persyaratan kompetensi
1 penanggung jawab program

Penetapan penanggung jawab

2 program

Penanggung jawab program

3 mengikuti kegiatan orientasi

Kewajiban penanggung jawab

4 program memfasilitasi peran
serta masyarakat

Kajian ulang uraian tugas

5 penanggung jawab program

Mekanisme komunikasi dan

6 koordinasi program

Pengelolaan dan pelaksanaan

7 program
 Monitoring pengelolaan dan
8 pelaksanaan program

9 Evaluasi kinerja program

Hak dan kewajiban sasaran

10 program

Aturan, tata nilai, budaya

11 dalam pelakanaan program

JUMLAH SK
PERENCANAAN PEDOMAN BUKTI DLL JUMLAH KRITERIA

1 5.1.1 EP 1

1 5.1.1 EP 1

1 5.1.2 Ep 1

1 5.1.6 Ep 1

1 5.3.3 EP 1

1 5.4.2 Ep1

1 5.5.1 Ep 1
1 5.5.1 Ep1

1 5.5.3 Ep 1

1 5.7.1 Ep 1

1 5.7.2 Ep 1

11
 DOK. EKS

1. permenkes RI No.75 th 2014 ttg puskesmas

2. UU No 5 th.2014 ttg pengembangan karier, pengembangan kompetensi, pola

karir, promosi dan mutasi bagi aparatur negara

idem

idem

1.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas;

2. Keputusan Menteri Perdayaan Aparatur Negera Nomor :

a. 23/KEP/MPAN/4/2001 Tentang Jabatan Fungsional Nutrisiosis &
Angka Kreditnya;

b. 19/KEP/MPAN/4/2000 Tentang Jabatan Fungsional Sanitarian &

Angka Kreditnya;
c. 58/KEP/MPAN/4/2001 Tentang Jabatan Fungsional Promkes &
Angka Kreditnya;
d. 94/KEP/MPAN/4/2001 Tentang Jabatan Fungsional Perawatan &
Angka Kreditnya
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 551/Menkes/PER/VII/2009 Tentang
Petunjuk Teknis Jabatan Teknis Bidan & Angka Kreditnya

1. Undang undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan No: 425 tahun 2006 tentang kebijakan Balai
Kemasyarakatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No: 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No:374tahun 2009 tentang system Kesehatan
Nasional;

1. Undang undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan No: 425 tahun 2006 tentang kebijakan Balai
Kemasyarakatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No: 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No:374tahun 2009 tentang sistem Kesehatan
Nasional;
1. Undang undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No: 425 tahun 2006 tentang kebijakan Balai
Kemasyarakatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No: 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No:374tahun 2009 tentang sistem Kesehatan
Nasional;

1. Undang undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan No: 425 tahun 2006 tentang kebijakan Balai
Kemasyarakatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No: 128 tahun 2004 tentang kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No:374tahun 2009 tentang sistem Kesehatan
Nasional;