BAB IX.

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
 9.1.
PERENCANAAN, MONITORING, DAN
EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN MENJADI TANGGUNG JAWAB
TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN
KLINIS.
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
No. Kriteria Dokumen Ada Tidak

1 9.1.1.EP 1 - SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

- Bukti perbaikan mutu ditiap tiap unit pelayanan klinis

2 9.1.1.EP 2 SK Indikator mutu Klinis

3 9.1.1.EP 3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan

berkala indikator mutu klinis
4 9.1.1.EP 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
tindak lanjut
5 9.1.1.EP 5 Bukti identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC.
6 9.1.1.EP 6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

7 9.1.1.EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

8 9.1.1.EP 8 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,

Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus).
9 9.1.1.EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

10 9.1.1.EP 10 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan

pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti Evaluasi, dan tindak
lanjut
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pelayanan
N Kriteria Dokumen Ada Tidak
o.
1 9.1.2.EP 1 - Pedoman Peer Review
- Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas Dalam
dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan proses
evaluasi, dan tindak lanjut
2 9.1.2.EP 2 Sk tata nilai Budaya mutu dan keselamatan
pasien
3 9.1.2.EP 3 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun indikator perilaki petugas klinis
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan
No. Kriteria Dokumen Ada Tidak

1 9.1.3.EP 1 Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
2 9.1.3.EP 2 Kerangka acuan, Perencanaan
Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
3 9.1.3.EP 3 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
program PMKP
 9.2.
MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
DIPAHAMI DAN DIDEFINISIKAN DENGAN BAIK
OLEH SEMUA PIHAK YANG
BERKEPENTINGAN.
9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasikan dan diprioritaskan dalam
upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.

No. Kriteria Dokumen Ada Tidak

1 9.2.1.EP 1 - SK Kepala Puskesmas tentang area prioritas dengan

mempertimbangkan 3H+1P
- Bukti penghitungan dengan criteria 3H+1P
- Bukti hasil identifikasi pemilihan area prioritas
2 9.2.1.EP 2 - Bukti dokumentasi penggalangan komitmen
- Bukti dokumentasi sosialisasi PMKP secara periodik
3 9.2.1.EP 3 Bukti sosialisasi dan pelatihan PMKP
4 9.2.1.EP 4 - SK Kepala Puskesmas tentang area prioritas
- Bukti pertemuan pemilihan area prioritas
5 9.2.1.EP 5 Program PMKP

6 9.2.1.EP 6 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu klinis dan

pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
7 9.2.1.EP 7 Bukti evaluasi terhadap program PMKP dan evaluasi
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan.
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

No. Kriteria Dokumen Ada Tidak

1 9.2.2.EP 1 - SOP Klinis

- Bukti pertemuan penyusunan SOP Klinis
2 9.2.2.EP 2 Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
3 9.2.2.EP 3 Dokumen eksternal/Referensi yang digunakan
untuk menyusun SOP
4 9.2.2.EP 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

5 9.2.2.EP 5 Bukti proses penyusunan standart/prosedur

layanan klinis
 9.3.
MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DIUKUR,
DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN
TEPAT
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan.

No Kriteria Dokumen Ada Tidak

.
1 9.3.1.EP 1 - SK tentang indikator mutu layanan klinis
- Bukti pertemuan penyusunan indikator
2 9.3.1.EP 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

3 9.3.1.EP 3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4 9.1.3.EP 4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis.
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat.
No. Kriteria Dokumen Ada Tidak

1 9.3.2.EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan target yang

akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien.
2 9.3.2.EP 2 SK penetapan indicator mutu dengan target yang jelas

3 9.3.2.EP 3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan

klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki.
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola
secara efektif
No Kriteria Dokumen Ada Tidak
.
1 9.3.3.EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
2 9.3.3.EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

3 9.3.3.EP 3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan deselamatan
pasien
 9.4.
PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
DIUPAYAKAN,DIEVALUASI DAN
DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim
yang berfungsi dengan baik.
No Kriteria Dokumen Ada Tidak
.
1 9.4.1.EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang penanggungjawab mutu
klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian
tugas
2 9.4.1.EP 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
3 9.4.1.EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim.
4 9.4.1.EP 4 Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan
pasien

9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarakan hasil evaluasi.
No. Kriteria Dokumen Ada Tidak

1 9.4.2.EP 1 Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan

keselamatan pasien
2 9.4.2.EP 2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
3 9.4.2.EP 3 Bukti analisis masalah mutu klinis
 4 9.4.2.EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
5 9.4.2.EP 5 Notulen pembahasan penyusunan program untuk
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
6 9.4.2.EP 6 Kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing
masing kegiatan
7 9.4.2.EP 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan.
8 9.4.2.EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.

9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan
No. Kriteria Dokumen Ada Tidak

1 9.4.3.EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
 2 9.4.3.EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
3 9.4.3.EP 3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis.
4 9.4.3.EP 4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.

9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layayan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan
No Kriteria Dokumen Ada Tidak
.
1 9.4.4.EP 1 - SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan klinis.
- SOP penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan klinis.
2 9.4.4.EP 2 - Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
- Bukti sosialisasi
3 9.4.4.EP 3 Hasil/bukti evaluasi terhadap sosialisasi dan
komunikasi hasil yang dicapai
4 9.4.4.EP 4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.