Komite Mutu & Keselamatan Pasien

RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo

 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
TUJUAN
dng terus menerus
PENINGKATAN
mengurangi risiko
MUTU &
terhadap pasien & staf
KESELAMATAN
baik dalam proses klinis
PASIEN
maupun lingkungan
fisik

2
Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PMKP 1 Leadership (Kepemimpinan) & Perencanaan

(Program Mutu)
Area Priorita
PMKP 2 Pedoman Muru
Clinical Guideline, Clinical Pathway
PMKP 3 Penetapan dan Pengumpulan Data Indikator

PMKP 4 Analisa Data indikator

PMKP 5 Validasi Data Indikator

PMKP 6 Sentinel event

PMKP 7 Analisa Variasi / Trend data tidak diharapkan (KTD)

PMKP 8 Near miss (KNC)

PMKP 9 Perbaikan mutu dan keselamatan di

capai dan dipertahankan.

PMKP 10 Perbaikan Prioritas Area

PMKP 11 Risk Management  FMEA
KONSEP UTAMA:

• Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat

dalam semua aspek perencanaan dan monitoring
Program PMKP

• Pimpinan membuat prioritas kegiatan

• Pimpinan menyediakan sumber daya yang

diperlukan

4
 Measurable Element PMKP. 1
Standar dan ME Kebijakan /Implementasi Ket

1. Pimpinan Terlibat dalam 1. Kebijakan Program • Harus termuat dalam

Peningkatan Mutu dan HBL
penyusunan program Keselamatan Pasien
PMKP 2. Notulen Rapat
3. Laporan Program
2. Pimpinan Melakukan
Peningkatan Mutu dan
kolaborasi dalam Keselamatan Pasien ke
melaksanakan program pemilik

PMKP
3. Pimpinan Melaksanakan
monitoring program PMKP
4. Pimpinan Menetapkan
mekanisme pengawasan
program PMKP
5. Pimpinan Melaporkan
program PMKP ke pemilik
RS
• PROGRAM • PERSETUJUAN • DILAPORKAN
PMKP PEMILIK KE PEMILIK

6
PMKP 1.1. PIMPINAN BERKOLABORASI MELAKSANAKAN
PROGRAM PMKP
Standar dan ME Kebijakan / Implementasi Ket
1. Pimpinan •SK Komite Mutu
berpartisipasi dalam •Program Mutu RS
SISTEMATIKA PROGRAM
melaksanakan •Program Mutu Unit 1. Pendahuluan
Program PMKP 2. Latar Belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
2. Program PMKP 5. Cara Melaksanakan Kegiatan
berlaku diseluruh RS 6. Sasaran
3. Program PMKP 7. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan
Kegiatan
menangani sistem di 8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan &
RS Pelaporannya
9. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi
4. Program PMKP Kegiatan
menangani
koordinasi semua ISI PROGRAM :

kegiatan mutu
Indikator Mutu Proritas,
Indik Mutu Kunci, Indik Unit

5. Program PMKP
Cl.Pathway
Sasaran Keselamatan

menerapkan
Pasien
Insiden Kes.Pasien

pendekatan sistemik
(Sentinel, KTD,KNC)
Manajemen Risiko
Diklat PMKP
Monev PPI
Monev Penilaian kinerja
(profesi dan staf)
Monev pelaksanaan kontrak
 PMKP 1.2. Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan
prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP
yang harus dilaksanakan

Standar dan ME Kebijakan / Ket

Implementasi
1. Pimpinan menetapkan • Penetapan Prioritas
prioritas rumah sakit kegiatan yang
dalam kegiatan dievaluasi dan kegiatan
evaluasi
PMKP nya
2. Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit • Bukti Sasaran
dalam kegiatan Keselamatan Pasien
peningkatan dan merupakan prioritas
keselamatan pasien

3. Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien di
tetapkan sebagai salah
satu prioritas
 • Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMKP • Keg PMKP di area Prioritas
1.2 • Penerapan SKP di area prioritas

PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP

KONSISTEN
PMKP 9
2.1

• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

PMKP • 5 Indikator International Library prioritas
3.1
KEGIATAN
• Indikator kunci/prioritas di 9 area DIAREA

PMKP manajemen
PRIORITAS
PMKP 10
3.2

PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP

3.3
Dilakukan Skoring terhadap Kegiatan yang akan di evaluasi

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
NILAI Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Jika terjadi tidak
1 Sangat Tidak Berisiko Jumlah Kasus 1-15
menimbulkan
Jika terjadi menimbulkan
2 Tidak Berisiko Jumlah kasus 16-30 kurang dari 3 masalah
baru
Risiko Rendah Jika terjadi menimbulkan
3 Jumlah kasus 31-45
4-5 masalah baru

Risiko Sedang Jika terjadi menimbulkan

4 Jumlah kasus 46-60
6-7 masalah baru

Risiko Tinggi Jika terjadi menimbulkan

5 Jumlah kasus > 61
lebih dari 7 masalah baru

10
 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Area Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

Perawatan Anak 4 50 200 5 30 150 4 20 80 430

Iperawatan Bedah 4 50 200 5 30 150 3 20 60 410

Per Neurologi 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

Per Obgyn 3 50 150 4 30 150 3 20 60 360

Per Interna 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310

Area Prioritas Perbaikan  Per ANAK

11
PMKP 1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP
Standar dan ME Kebijakan / Implementasi Ket

1. Pimpinan memahami • Sistem Manajemen data

mutu
teknologi dan unsur bantuan
• Hard ware/ Soft ware
lain yang dibutuhkan untuk • Panduan / SPO manajemen
menelusuri dan data
membandingkan hasil dari
evaluasi
2. Untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan
menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada di RS
PMKP 1.4. PMKP di informasikan ke staf
Standar dan ME Kebijakan / Implementasi

1. Informasi tentang program PMKP • Kebijakan Penyampaian Informasi ke

staf
di sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara • Bukti Informasi
reguler melalui saluran yang
efektif (lihat juga PPI ).
3. Komunikasi termasuk kemajuan
dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam PROGRAM
program. DIKLAT PMKP :
- Para
pimpinan
Elemen Penilaian PMKP.1.5. (TKP 3.4)
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai - Komite
dengan peranan mereka dalam program PMKP
- PIC data
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan Dokumen :
Bukti Pelatihan
luas memberikan pelatihan
(sertifikat,
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai materi
bagian dari pekerjaan rutin mereka pelatihan)

luwi 5 juni 2015 14

PMKP 2. RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Standar dan ME Kebijakan / Ket
Implementasi
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur
• Pedoman Mutu dan
dari program diterapkan pada
Keselamatan Pasien
rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi
2. Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i
digunakan apabila relevan dengan
proses yang dirancang
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi
apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang
proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan utk
mengukur proses yang sedang
berjalan
 Baru Monito
Upaya
Design atau ring dng
peningkatan
Mutu modifi indika tor
mutu mutu
kasi

Sistematika pedoman PMKP :

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan* 
PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3,
1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan  lihat
program PMKP
8. Metode  buat
design mutu nya.
9. Pencatatan dan
Pelaporan
10. Monitoring dan
Evaluasi
PMKP 2.1 Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan
asuhan klinis
Standar dan ME Kebijakan / Implementasi

1. Setiap tahun pimpinan menetapkan lima area • Panduan/ SPO

prioritas clinical pathways dan/atau protokol
penyusunan CP
• 5 PPK
klinis
• 5 CP
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, • Bukti Implementasi
clinical pathways dan/atau protokol klinis CP di RM
melaksanakan proses a) sp h)
• Evaluasi / Audit CP
• Penetapan CP
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical
pathways / protokol klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan
4. Pimpinan dapat menunjukkan bagaimana
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
dan atau protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
 Tingkat kesesuai penatalaksanaan
Kriteria % kesesuaian
Kriteria 1 100 %
Kriteria 2 100 %
Kriteria 3 96,7 %
Kriteria 4 100 %
Pemilihan indikator & pengumpulan data
(PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

11 Indikator
Area Klinik 9 Indikator 6 Indikator
(IAK) Area Sasaran
5 Indikator Manajemen Keselamatan
International (IAM) Pasien (ISKP)
Library (IIL)

DataAkreditasi
Komisi dikumpulkan
Rumah Sakit
PMKP 3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien

Standar dan ME Kebijakan / Implementasi

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area • Program PMKP

• Pedoman Mutu
sasaran untuk penilaian dan • Sistem Pencatatan dan
peningkatan Pelaporan Indikator Mutu
• Laporan PMKP dari unit
2. Penilaian merupakan bagian dari • Laporan PMKP dari
program PMKP Komite

3. Hasil penilaian disampaikan secara

berkala kepada pimpinan dan pemilik
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit
yang berlaku.
 PMKP 3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya
klinis
Standar dan ME Kebijakan / Implementasi

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci • Penetapan Indikator Area

Klinis + ILM
untuk setiap area klinis (pelayanan) yang
• Profil / Kamus Indikator
disebut di 1) sampai 11) • Data Indikator Area Klinis
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus • Hasil Evaluasi dan Tindak
Lanjut
dipilih (Sesuai dng internatioanl library)
3. RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan
‘bukti’ (evidence) untuk indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil
(outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator
6. Data dikumpulkan & digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari
peningkatan
 PMKP 3.2 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci
untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil
manajerial.
Standar dan ME Kebijakan / Implementasi

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator • Penetapan Indikator Area

Manajerial
kunci untuk setiap area manajerial yang
• Profil / Kamus Indikator
diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan • Data Indikator Area
Tujuan. Manajerial
• Hasil Evaluasi dan Tindak
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan
Lanjut
”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-
masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
(outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan
 PMKP 3.3 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci
untuk setiap Sasaran Keselamatan Pasien

Standar dan ME Kebijakan / Implementasi

1. Pimpinan manajerial dan klinis • Penetapan Indikator Area

SKP
menetapkan indikator kunci untuk • Profil / Kamus Indikator
• Data Indikator Area
menilai setiap Sasaran Keselamatan SKP
• Hasil Evaluasi dan Tindak
Pasien.
Lanjut
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien
termasuk area-area yang ditetapkan
di Sasaran Keselamatan Pasien I
sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk
menilai efektivitas dari peningkatan
 Validasi dan analisis indikator Mutu
(PMKP 4, 4.1, 4.2 ; 5, 5.1)

DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan
 PMKP 4. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data

Standar dan ME Kebijakan / Implementasi

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi • Sistem Pencatatan dan

Indikator mutu
informasi
•Penetapan Pelaksana / Tim
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau Pengumpul dan Analisa data
manajerial, pengetahuan dan keterampilan • Metode Analisis
•Laporan PMKP ke Direktur
terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
bertanggung jawab untuk melakukan tindak
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
 PMKP 4.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
Standar dan ME Kebijakan / Implementasi
•Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3
1. Frekuensi melakukan analisis data

disesuaikan dengan proses yang sedang

dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

ketentuan rumah sakit

 PMKP 4.2 Analisa Data

Standar dan ME Kebijakan / Implementasi

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

lain yang sejenis

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang

baik
IAK.1 - KELENGKAPAN FORM ASSESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP DALAM 24
JAM
NUMERATOR ∑ form assesmen awal medis yang terisi lengkap di rawat inap
DENOMINATOR ∑ semua pasien baru yang masuk di unit pelayanan rawat inap
101%
100%
99%
98% 98.1%
97% 97.24% PDSA
96.28% 96.4%
96% 95.81% 95.55% 95.62%
95% 94.88%
94.3%
94% 94.06%
93%
92%
91%
JAN-16 FEB-16 MAR-16 APR-16 MEI-16 JUN-16 JUL-16 AGUST-16 SEPT-16 OKT-16
CAPAIAN 97.24% 95.81% 95.55% 98.1% 94.88% 95.62% 96.28% 94.06% 94.3% 96.4%
RERATA 95.8% 95.8% 95.8% 95.8% 95.8% 95.8% 95.8% 95.8% 95.8% 95.8%
STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

IAK.1 /1b - KELENGKAPAN FORM ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP DALAM 24 JAM
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
1. Assesmen Awal Medis 100 % 95,76 % Edukasi ke
dokter , staf
ditingkatkan
2. Tidak adanya kesalahan 100 % 98 % Risk grading
pemberian hasil pemeriksaan  RCA/
laboratorium investigasi
3. Tidak ada kesalahan 100 % 100 % -
pemberian label
4. Tidak adanya kejadian operasi 100 % 100 % -
salah sisi
 BENCHMARK DATA
RSWS
NO JENIS INDIKATOR RSUP A RSUPN B RSUP C RSUP D RSUP E RSUD F
MAKASSAR
IAK.1.1 - KELENGKAPAN FORM ASSESMEN
1 85.70% 54% 87.6% 83.31% 97.12% NA NA
AWAL PASIEN RAWAT INAP DALAM 24 JAM

2 IAK.1a/STK.10 - ASSESMEN REHABILITASI 100% NA NA 89% NA 100% NA

PASIEN ISKEMIK STROK

3 IAK.2 - PENYAMPAIAN NILAI KRITIS HASIL 99.3% 10.5% 75.23% NA NA NA NA

PEMERIKSAAN LABORATORIUM < 30 MENIT

4 IAK.3 - PENYAMPAIAN NILAI KRITIS 98% 75% 100% NA NA 100% NA

RADIOLOGI TEPAT WAKTU (≤ 60 MENIT)
IAK.4/IPC - TINDAKAN SECTIO SECARIA
YANG DILAKUKAN PADA USIA KEHAMILAN
5 0% 48.8% NA 58.89% 1.07% NA NA
37 - 42 MINGGU POSISI NORMAL TUNGGAL
HIDUP

6 IAK.5/I-AMI-1 - AMI PEMBERIAN ASPIRIN 100% NA NA NA NA 99.56% 97.66%

ATAU ANTITROMBOTIK KEPADA PASIEN
AMI DALAM WAKTU 24 JAM
IAK 6 - MEDICATION ERROR FASE
8 14.1% NA 9.96% NA NA NA 0.022%
TRANSKRIPSI RESEP

11 IAK 9 - KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI 83.6% NA NA 17.94% NA NA NA

DALAM 24 JAM POST OPERASI
12 IAK 10 - ANGKA KEJADIAN DEKUBITUS 1.6‰ 1.6‰ 1.26‰ 0.08% 0.13% NA 0.073%
IAK 10.A - VENTILATOR ASSOCIATED
13 0.37% 5.65‰ 1.28‰ 2.62‰ 11.05‰ 1.69‰ NA
PNEUMONIA
IAK 11 - PENELITIAN DENGAN ETHICAL
14 100% NA NA NA NA 100% 74.47%
CLEARANCE
ISKP.2 - PROSEDUR TBAK HASIL KRITIS
16 84.6% 86% NA NA NA NA 83.62%
LABORATORIUM

17 ISKP.3 - PEMBERIAN LABEL HIGH ALERT 94.6% 99% NA NA 91.8% NA 94.32%

UNTUK OBAT GOLONGAN HIGH ALERT
ISKP.4 - KELENGKAPAN PENGISIAN FORM
18 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN 85.3% NA 99.97% NA NA 99.05% 77.91%
OPERASI
ISKP.5 - KEPATUHAN PETUGAS
KESEHATAN DALAM MELAKUKAN HAND
19 66.3% 87.3% 81.87% 63.92% NA 87.57% 85.62%
HYGIENE DENGAN METODE 6 LANGKAH 5
MOMENT

20 ISKP.6 - INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA 0.27% NA NA 0.16% 0.02% 0.003% 0.012%
PERAWATAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT
IAM 3 - INSIDEN TERTUSUK JARUM PADA
PETUGAS PADA SAAT MEMBERIKAN
22 26 orang NA 2.21% 0.45% 75 orang 7 orang NA
PELAYANAN

23 IAM 5 - KEPUASAN PELANGGAN 77.7% NA 81.09% 77% 78.5% NA 81.84%

24 IAM 6 - KEPUASAN KARYAWAN 88.7% NA NA NA 88.7% NA 68.17%
PMKP.5. Rumah Sakit menggunakan proses
internal untuk melakukan Validasi Data ℗
Standar / ME Kebijakan / Implementasi

1 Validasi data digunakan oleh program mutu • Kebijakan, SPO Validasi dan
Pengumpulan Data
sebagai komponen proses perbaikan yang dipilih
oleh pimpinan • Bukti Validasi
2 Data divalidasi bila ditemukan kondisi sbb:
a)Indikator baru diimplementasikan
b)Data akan dipublikasiakan pada website RS
c)Terdapat perubahan cara pengumpulan data
d)Capaian data berubah tanpa dapat dijelaskan
e)Sumber data berubah, seperti sebagian dari
rekam medis pasien telah dirubah menjadi fromat
elektronik,
f)Subjek pengumpulan data berubah, seperti
perubahan rata-rata umur pasien, komorbiditas,
perubahan protokol penelitian, implementasi
guidelines praktek terbaru,
 VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU

2016
 PMKP 6. Rumah sakit menggunakan proses yang telah
ditetapkan dalam mengidentifikasi dan mengelola kejadian
kejadian sentinel ℗
Standar dan ME Implementasi dan
kebijakan
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian
sentinel, yang setidaknya mencakup :

a. Kematian yang tidak terduga, yang tidak berkaitan

dengan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari (contohnya bunuh diri)

b. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak

disebabkan oleh penyakit pasien atau kondisi yang
mendasarinya
c. Salah sial, salah prosedur, dan salah pasien operasi

d. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan

orangtua yang salah
Standar dan ME
ME.2. Rumah sakit menyelesaikan analisis
akar masalah dari seluruh kejadian sentinel
pada periode waktu yang telah ditentukan oleh
pimpinan rumah sakit, yang tidak melebihi 45
hari sejak terjadinya kejadian sentinel
ME.3. Pimpinan rumah sakit mengambil
tindakan berdasarkan hasil analisis akar
masalah
Standar Implementasi dan kebijakan
RSWS saat ini
Panduan RCA, SPO RCA
Bukti laporan rekomendasi atas hasil RCA
Sentinel Event kepada Pimpinan & Unit
kerja terkait
Bukti closing gap/ bukti pelaksanaan
tindak lanjut rekomendasi RCA
 PMKP.7. Data selalu dianalisis bila terdapat tren dan variasi yang
tidak diharapkan ℗

Standar dan ME Implementasi dan kebijakan

1. Analisis yanng intens pada data dilakukan

ketika terjadi tingkat, pola, atau tren yang
merugikan
2. Seluruh reaksi transfusi yang dilaporkan
dianalisa
3. Seluruh reaksi obat tidak diharapkan yang
serius dianalisa
4. Seluruh medication error yang signifikan
dianalisa
5. Seluruh ketidaksesuaian antara diagnosa pre-
operatif dan post-operatif yang nyata di analisa
6. Adverse events atau pola adverse events
yang terjadi selama penggunaan sedasi dan
anastesi moderate dan dalam dianalisa
7. Adverse events lainnya yang ditetapkan oleh
rumah sakit dianalisa
 PMKP 8. Rumah sakit menggunakan proses yang di tetapkan untuk
mengidentifikasi dan menganalisis near-miss-events (KNC) ℗

Standar dan ME Standar Implementasi dan

kebijakan
1. Rumah sakit akan menentukan definisi near miss
1. SK Penetapan Definisi KNC
2. Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian near miss yang 2. SK Direktur Utama tentang
harus dilaporkan pelaporan insiden
3. SPO pelaporan insiden
3. Rumah sakit membentuk proses untuk melaporkan kejadian
near miss
1. Laporan insiden bulana oleh unit
4. Data analisis dan dilakukan tindaka untuk mengurangi kejadian kerja ke Komite Mutu
near miss 2. Tabel Assesmen Risiko
3. Risk Register laporan insiden
 PMKP 9. Peningkatan mutu dan keselamatan dicapai dan
dipertahankan ℗

Standar dan ME Standar Implementasi

dan kebijakan

1. RS membuat rencana dan melaksanakan PMKP

1. Program PMKP
2. RS menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan 2. Laporan upya
identifikasi area prioritas untuk perbaikan peningkatan mutu
(identifikasi area
3. RS mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan prioritas)
mempertahankannya 3. Bukti perbaikan
4. Tindak lanjut dan
hasilnya
 PMKP 10. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan untuk area prioritas yang ditetapkan pimpinan

Standar dan ME Standar Implementasi

dan kebijakan
1. Area yang ditetapkan dimasukkan dalam kegiatan peningkatan
1. Program PMKP
2. Sumber Daya manuasia atau lainnya disediakan untuk 2. Pelaksanaan kegiatan
melaksanakan kegiatan area prioritas
3. Bukti perbaikan
3. Perubahan direncanakan dan diuji 4. Bukti RTL dilaksanakan
5. Kebijakan2 baru hasil
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan dari rencana tindak
lanjut
5. Tersedia data yang menunjukkan peningkatan tercapai secara 6. Pendokumentasian
efektif dan langgeng perubahan (laporan
pelaksanaan kegiatan)
6. Dibuat perubahan kebijakan untuk merencanakan, melaksanakan
yang sudah dicapai dan mempertahankannya

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

 High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Area Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

INSTALASI FARMASI 4 50 200 5 30 150 4 20 80 430

INSTALASI GAWAT
4 50 200 5 30 150 3 20 60 410
DARURAT
INSTALASI BEDAH
4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
PUSAT
INSTALASI RAWAT
3 50 150 4 30 150 3 20 60 360
JALAN
INSTALASI RAWAT
4 50 200 5 30 150 3 20 60 310
INAP

REDISIGN PROSES
NO SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN
1. Klaim pembelian obat pasien dari luar Klaim pembelian obat luar pasien dari
tinggi luar sudah tidak ada (data item obat)
2. MoU Peminjaman Obat hanya Berkembangnya MoU dengan 4 Apotek
dengan 1 apotek rekanan & 4 RS Jejaring di dalam kota Makassar
3. Item obat kosong tinggi Item obat kosong menurun (Data trend
kekosongan obat)
 PENGEMBALIAN OBAT
DATA MONITORING JENIS LUAR PEMBELIAN PASIEN
OBAT KOSONG OBAT KOSONG

180 6

160 160
5 5
140 130 140
120 4 4
107
100
3 3
80 79
60 2

40
1 1
20

0 0 0
Juni Juli Agust Sept Okt Juni Juli Agust Sept Okt
 PMKP. 11
Ada program manajemen resiko yang digunakan untuk mengidentifikasi dan
secara proaktif mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan resiko
keselamatan lainnya pada pasien dan pegawai

Standar dan me Standar implementasi

ME.1. Kerangka manajemen risiko rumah sakit tdd:

a) Identifikasi risiko 1. Program Manrisk
b) Prioritas risiko 2. SPO FMEA
c) Pelaporan risiko 3. Pelatihan FMEA
d) Manajemen risiko 4. Bukti kegiatan FMEA
e) Investigasi kejadian tak terduga
f) Manajemen klaim terkait

ME.2. Minimalnya sekali setahun dilakukan penurunan risiko secara

proaktid pada satu proses risiko prioritas (FMEA)

ME.3. Proses-proses berisiko tinggi dilakukan disain (re-design)

berdasarkan analisis hasil uji coba