DAFTAR SUPERVISI/CHECK LIST

RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

STANDAR MATERI CHECK

KKS 9.2 EP 3 Supervisi staf medis/PPDS yang belum memiliki kewenangan
mandiri

TKRS 2 Check list kepatuhan staf terhadap regulasi, seperti penggunaan

APD, cuci tangan dll
TKRS 3 Check list kepatuhan staf terhadap regulasi, seperti penggunaan
APD, cuci tangan dll

PMKP 4 EP 3 Supervisi pengumpulan data

PMKP 5 EP 6 Supervisi pengumpulan data
PMKP 6 EP 5 Supervisi pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjutnya

PKPO 1 EP 2 Pelaksanaan supervisi sesuai penugasannya

PKPO 3 EP 4 Supervisi penyimpanan obat
PKPO 3.4 EP 3 Supervisi penyimpanan obat emergensi

PPI 2 EP 2 Supervisi IPCN semua kegiatan PPI

PPI 7.3.1 EP 4 Supervisi IPCN untuk pengelolaan linen/londri
PPI 7.4 EP 7 Supervisi IPCN untuk kegiatan a s/d e
PPI 7.4.1 EP 3 Supervisi IPCN untuk kamar jenazah
PPI 7.5 EP 6 Supervisi IPCN untuk pembuangan benda tajam
PPI 7.6 EP 4 Monitoring IPCN untuk pelayanan makanan
PPI 8 EP 3 Supervisi IPCN untuk penempatan pasien immunocompromised
PPI 8.1 EP 2 Supervisi IPCN untuk penempatan dan transfer pasien infeksi
airborne
PPI 8.2 EP 3 Supervisi IPCN untuk penempatan pasien infeksi airborne dalam
waktu singkat

IPKP 5 EP 4 Supervisi peserta didik

AP 5.2 EP 4 Supervisi pelayanan laboratorium

AP 5.11.2 EP 2 Supervisi pelayanan darah
AP 6.2 EP 4 Supervisi pelayanan radiodiagnostik
PAB 2 EP 4 Supervisi pelayanan anestesi

PPI 1 Pembentukan Komite PPI, meliputi Pedoman Kerja termasuk

pelaksanaan surveilans (PPI 6 a s/d g) dan Program (PPI 1.1, PPI 5
dan MFK 3), kegiatan survelans (PPI 6) dan Pedoman Upaya
 Keselamatan dengan menggunakan manajemen risiko (PPI 7 dan PPI
7.1), termasuk tersedianya anggaran (TKRS 1.1 dan PPI 4)
PPI 1.1 Penetapan yang meliputi a) angka infeksi yang akan diukur dalam
program PPI (PPI 1), dan b) sistem pelaporan dari IPCN dalam
Pedoman kerja Komite PPI (PPI 1)
PPI 2 Penetapan perawat IPCN
PPI 3 Penetapan IPCLN
PPI 4 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan
program PPI pada RKA (TKRS 1.1)
PPI 5 Program PPI a s/d g dan kesehatan kerja yang komprehensif (PPI 1
dan MFK 3)
PPI 6 Regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
dengan f),
PPI 7 Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi
pada Pedoman Upaya Keselamatan (PPI 1)
PPI 7.1 Penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
(PPI 1)
PPI 7.2 Pedoman sterilisasi, termasuk penetapan batas kadaluarsa dari alkes
yang digunakan kembali/reuse (PPI 7.2.2)
PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar rumah sakit (TKRS 6)
PPI 7.2.2 Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali pada
Pedoman sterilisasi (PPI 7.2)
PPI 7.3 Pedoman pengorganisasian unit kerja pengelola londri (TKRS 9 dan
KKS 2.3)
PPI 7.3.1 Pedoman manajemen linen
PPI 7.4 Pedoman pengelolaan limbah
PPI 7.5 Pedoman K3 RS (MFK 3), meliputi risiko tertusuk benda tajam (PPI
7.5), risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)
PPI 7.6 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi
(PAP 4)
PPI 7.7 Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA (MFK
4.1)
PPI 8 8.1 8.3 9 Pedoman PPI RS, termasuk
 penempatan pasien immunocompromised (PPI 8),
 transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi
(PPI 8.1)
 bila terjadi outbreak (PPI 8.3)
 teknik cuci tangan (PPI 9)
PPI 9.1 Pedoman penggunaan alat pelindung diri (APD)
PPI 10 Pedoman manajemen data dan informasi (PMKP 2.1, MIRM 1.1 dan
PMKP 7), termasuk integrasi dengan surveilans PPI (PPI 10)
PPI 11 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), termasuk pelatihan PPI

PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN MANAJEMEN

RISIKO (PMKP 12, MFK 3)
A. KESELAMATAN PASIEN
Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)
B. KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI
 keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI 7.1)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di
laboratorium (AP 5.3 dan AP 5.5)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di
penyediaan makanan (PAP 4)
 penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
invasif (PPI 7)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
C. KESELAMATAN LINGKUNGAN
 keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4)
 sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap
program manajemen risiko fasilitas (MFK 10)
D. KESELAMATAN KERJA
 regulasi kesehatan dan keselamatan staf (KKS 8.2)
 penanganan kekerasan di tempat kerja (KKS 8.2)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
 risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)