RENCANA TINDAK LANJUT AKREDITASI RS PETROKIMIA GRESIK

PERIODE : OKTOBER 2015

TARGET
NO. POKJA RTL PASCA BENCHMARKING PIC REALISASI
PENYELESAIAN
1. SKP Pembuatan form dan SPO pelaporan kepatuhan 6 SKP Oktober minggu ke-1 Kemal
Pengadaan mesin tracer identifikasi RM Oktober minggu ke-1 Diane & Firobia
Revisi form asesmen ulang pasien rawat jalan Oktober minggu ke-1 Firobia
Revisi kebijakan identifikasi pasien (pasien yang memakai Oktober minggu ke-1 Lilik Wijayati
gelang dan tidak memakai gelang )
Revisi SK Komite Mutu & Manajemen Risiko (tim KPRS) Oktober minggu ke-1 Lilik /Agus W
Pembuatan label pasien risiko jatuh (dalam proses laminating) Oktober minggu ke-2 Kemal
Sosialisasi komunikasi efektif dengan metode SBAR Oktober minggu ke-2 Rudi
didokumentasikan pada CPPT atau setiap melakukan
komunikasi melalui telp.
Form pelaporan sign in, time out, sign out Oktober minggu ke-2 Joni
Lomba pelaporan incident report terbanyak Oktober minggu ke-2 Lilik
Program kerja SKP harus dimasukkan dalam program kerja Oktober minggu ke-2 Lilik
unit bulanan
2. PMKP Program PMKP dikomuniikasikan dengan pemilik : Oktober minggu ke-1 Agus, dr. Eka, Tejo, Ka. RS
a. Koordinasi dengan unit kerja untuk indikator mutu yang
benar-benar dikelola di tingkat RS.
b. Hasil koordinasi akan ditetapkan dan dilaporkan oleh Ka.
RS kepada pemilik (ada tanda tangan pemilik).
c. Koordinasi dengan tim terkait (PPI, K3RS, KPRS dan mutu).
Menyusun Laporan evaluasi indikator mutu dan SKP 4 bulan Oktober minggu ke-2 Agus
terakhir (Juni s.d Sept 2015) :
a. Koordinasi dengan unit dan tim terkait.
b. grafik laporan akan ditempel di mading.
c. Permintaan pembuatan mading dari bahan bekas.
Review program PMKP unit Oktober minggu ke-2 Ka. RS, Agus, Ka. Instalasi
Penyusunan presentasi Ka. RS Oktober minggu ke-3 Agus
Penyusunan presentasi ketua PMKP Oktober minggu ke-3 Agus
Penyusunan manajemen risiko RS dan unit Oktober minggu ke-3 & 4 Agus & Seluruh Ka. Instalasi
RCA , FMEA Oktober minggu ke-4 Agus & Lilik
Review clinical pathway Oktober minggu ke-4 Agus & dr. Risya
Penyusunan program pelatihan PMKP Oktober minggu ke-4 Ka. RS, Agus & Sutiklan
Evaluasi hasil kerja outsourcing (petugas kebersihan, hoffmen Oktober minggu ke-4 Agus & Diane
& pamtib)
3. KPS Pembuatan TNA Oktober minggu ke-2 Sutiklan

1
 TARGET
NO. POKJA RTL PASCA BENCHMARKING PIC REALISASI
PENYELESAIAN

Program pengembangan karyawan (rencana rekruitment, Oktober minggu ke-2 Sutiklan

diklat, jenjang karir)
Pembuatan proposal kecil tiap program diklat Oktober minggu ke-2 Sutiklan
Pembuatan laporan diklat Oktober minggu ke-2 Sutiklan
Kredensial tenaga kesehatan lain Oktober minggu ke-2 Sutiklan
Menata ulang berkas kepegawaian Oktober minggu ke-2 Sutiklan
Pembuatan bukti pelaksanaan orientasi Oktober minggu ke-2 Sutiklan
4. PAB Revisi SO kepala instalasi Oktober minggu ke-1 dr. Retno, Joni & Marina
Pengadaan lampu indikator kamar operasi Oktober minggu ke-1 Joni & Diane
Pembuatan panduan laporan operasi Oktober minggu ke-1 Joni
Revisi panduan pelayanan anestesi Oktober minggu ke-1 Sri, Faishol, Umi
Evaluasi kepatuhan pelaksanaan SPO yang ada di kamar Oktober minggu ke-1 Joni & lilik
operasi
Pelatihan penggunaan APAR (koordinasi dengan bagian diklat) Oktober minggu ke-2 dr. Eka & Hariyanto
Sosialisasi panduan side marking (koordinasi dengan SKP) Oktober minggu ke-2 Joni & Lilik
Pembuatan SPO pelayanan anesthesi yang berhubungan Oktober minggu ke-2 Joni & Faishol
dengan unit lain
Pengaturan harsar untuk CSSD (koordinasi dengan MFK) Oktober minggu ke-2 Joni, Hariyanto, dr. Eko &
Atik
Pengadaan alat CSSD (thermohigrometer/kelembaban udara) Oktober minggu ke-2 Joni & Diane
5. AP Lab Melengkapi handrub 11 botol Oktober minggu ke-2 Diane
Melengkapi label b3 Oktober minggu ke-1 Widi
Melengkapi spill kit Oktober minggu ke-2 Lina & Diane
Melengkapi laporan keselamatan pasien Oktober minggu ke-3 Fiqy
Pembuatan MOU tambahan Oktober minggu ke-2 Marina
Pembuatan kebijakan Oktober minggu ke-2 Lina
In house training Okt s.d Nop Lina
Form trial alat Oktober minggu ke-2 Lina
Melengkapi apd Okt s.d Nop Atik & Lina
Mengumpulkan surat rekomendasi Okt s.d Nop Lina
Pengadaan box untuk transport sample (4 buah) Oktober minggu ke-2 Diane

6. AP Rad Pengadaan Apar Oktober minggu ke 3-4 Yatik, Hariyanto & Diane
SPO sedasi untuk CT-Scan Oktober minggu ke-1 Yatik & Faishol
2
 TARGET
NO. POKJA RTL PASCA BENCHMARKING PIC REALISASI
PENYELESAIAN

Daftar B3 unit radiologi Oktober minggu ke-2 Yatik & Widi

Utilisasi ruangan (ruang dir op) utk penyimpanan bahan
perbekalan radiologi, loker petugas Oktober minggu ke-3 Yatik
Pengadaan Oksigen transport Oktober minggu ke-3 Yatik & Diane
Kegiatan pemeriksaan peralatan Radiologi Oktober minggu ke-2 Yatik & Soni
7. MKI Mesin (printer) tracer Oktober - minggu ke-1 Firobia/diane
Guide tracer Oktober – minggu ke-1 Firobia
Form pelepasan informasi di rawin Oktober – minggu ke-1 Firobia
Program it ttg respon time rm, tracer Oktober – minggu ke-1 Firobia, yanriska
*) realisasi menunggu printer
Update jadwal dokter Oktober – minggu ke-1 Indah
Revisi form rawat inap Oktober – minggu ke-1 Firobia
Data pasien rawat inap 4 bulan terakhir Oktober – minggu ke-1 Yanriska
Dokumen kerjasama dg rs rujukan Oktober – minggu ke-1 Rina (sesper)
Penyediaan informasi berupa buku/jurnal2 kesehatan Oktober – minggu ke-1 Tim pkrs
Sekat rekam medik Oktober – minggu ke-1 Hariyanto
Penyediaan buku tarip rawat inap di tppri Oktober – minggu ke-1
Implementasi pasien rujukan Oktober – minggu ke-2 Firobia
Pengisian kelengkapan RM 4 bulan terakhir Oktober – minggu ke-2 & 3 Firobia, tutik, yuli, april, DPJP
8. MFK Melengkapi panduan unit har sar & sanitasi, unit cssd, laundry Oktober – minggu ke-1 Sony, widy, joni, dona
(kebijakan & spo)
Hard copy/cetak perundang-undangan MFK Oktober – minggu 4 Rina
Organisasi K3RS/P2K3 didaftarkan ke disnaker/sertifikat Oktober – minggu 2 Dr. Eka
organisasi
Sertifikat tenaga K3RS / K3 umum Oktober – minggu 2 Dr. Eka
Ijin pembuangan limbah cair + TPS B3 Oktober – minggu 4 Izul, widy
Organisasi tanggap darurat bencana internal & eksternal : Oktober – minggu 2 Dr. Eka
a. Satgas evakuasi -> kerjasama dg pmi
b. Satgas kebakaran -> kerjasama dg pmk
c. Satgas bencana eksternal -> kerjasama dg bpbd
d. Pengadaan senter evakuasi (42 unit)
Diklat apar semua karyawan / staf Oktober - minggu 2 Dr. Eka
Simulasi tanggap darurat bencana internal & eksternal Oktober – minggu 3 Dr. Eka
Ijin genset ke disnaker Oktober – minggu 4 Izul, imron
Cetak denah ruang, jalur evakuasim petunjuk arah, poster Oktober – minggu 3 Widy
apd, simbol b3 dll.
3
 TARGET
NO. POKJA RTL PASCA BENCHMARKING PIC REALISASI
PENYELESAIAN

Pengadaan & pemasangan mic paging code blue di gedung Oktober – minggu 3 Sony
baru
Organisasi & sarana unit laundry & gssd & dokumen2nya Oktober – minggu 4 Dona, joni
Pengadaan apd : Oktober – minggu 3 Maulida
a. Apron
b. Sarung tangan karet untuk listrik
c. Sepatu
d. Google
e. Katelpak
Perbaikan lantai, kasa nyamuk, plafon, talang, cat dinding Oktober – minggu 4 Imron
9. PPK Pencetakan kekurangan brosur Oktober minggu ke-1 diane
Pembuatan papan informasi Oktober minggu ke-2 diane
Inhouse tranningkomunikasi efektif Oktober minggu ke-2 dr dery
Inhouse tranning clinikal edukator Oktober minggu ke-1 dr dery
Melengkapi RM 17 (70%) Oktober minggu ke-2 winarti agustina
Evaluasi kepatuhan kelengkapan RM 17 Oktober minggu ke-1 tim RM (moura)
10. MDG’s Pengadaan gorden vk bahan plastik Oktober minggu ke-2 Diane & Yuli
PONEK Realisasi Ponek IGD Oktober minggu ke-1 Yuli
Pelaksanaan IMD di OK Oktober minggu ke-2 Yuli & Semua Bidan
Revisi laporan bulanan Oktober minggu ke-2 Yuli & Aisyah
Inhouse tranning konselor Asi Oktober minggu ke-2 dr. Eko
Inhouse trainning kegawatan maternal Oktober minggu ke-3 dr. Harmono
Inhouse trainning kegawatan neonatal Oktober minggu ke-3 dr. Erika
Pengadaan APD persalinan Oktober minggu ke-3 Diane, Yuli & Atik
Pengadaan troley linen bersih dan kotor Oktober minggu ke-3 Diane
Penambahan box bayi (new) Oktober minggu ke-3 Diane
Pencatatan respon time pasien SC Oktober minggu ke-2 Yuli
Pengadaan topi & selimut bayi untuk IMD Oktober minggu ke-3 Diane & Yuli
11. MDG’s Pengadaan banner dan brosur etika batuk Oktober minggu ke-1 dr. Enie & Diane
TB DOT Pengadaan brosur TB Oktober minggu ke-1 dr. Enie & Diane
Pembuatan alur tata laksana pasien TB Oktober minggu ke-1 dr. Enie
Pembuatan label ruangan untuk isolasi TB (2) Oktober minggu ke-1 dr. Enie
perbaikan isi laporan triwulan Oktober minggu ke-1 dr. Enie
laporan dan pencatatan TB oktober minggu ke-1 dr. Enie & Endah sestu
12. APK MOU rujukan RS lain Oktober minggu ke-2 Marina & Rahmi
MOU universitas (bahasa) Oktober minggu ke-2 Marina & Rahmi

4
 TARGET
NO. POKJA RTL PASCA BENCHMARKING PIC REALISASI
PENYELESAIAN

MOU SLB (pasien berkebutuhan khusus) Oktober minggu ke-2 Marina & Rahmi
MOU transfusi darah Oktober minggu ke-2 Marina & Rahmi
13. PP Penetapan layanan pasien dengan kemoterapi Oktober minggu ke-1 dr. Ita & Tutik
Panduan dan simulasi code blue Oktober minggu ke-2 dr. Eko & dr. Eka
Monitoring implementasi manajemen nyeri semua perawat Oktober minggu ke-1 dr. Eko & dr. Eka
MOU dengan semua RS rujukan Oktober minggu ke-2 Marina & dr. Ita/Tutik
14. MPO Pemasangan stiker HA, LASA, dan B3 Oktober minggu ke-2 Monica
Pengadaan cetak form farmasi klinis Oktober minggu ke-2 Dhona
Pengadaan troley emergency Oktober minggu ke-3 Dhona
Revisi alur layanan Farmasi Oktober minggu ke-1 Cindy
Pengadaan APAR (3 unit) Oktober minggu ke-3 Dhona & Diane
Pengadaan thermometer lemari es (3 bh) Oktober minggu ke-2 Cindy
Pengadaan higrometer (3 bh) Oktober minggu ke-2 Cindy
Pengadaan pallet uk. 4m x 4m (4 bh) Oktober minggu ke-3 Monica
Pengadaan thermometer ruangan (4 bh) Oktober minggu ke-1 Dhona
Melengkapi SPO dan Panduan Oktober minggu ke-2 Avi, Cindy & Dhona
15. PPI Dilakukan penambahan jumlah anggota sekaligus revisi
Oktober Minggu -1 dr. Eko dan Atik
struktur organisasi PPI
Dilaksanakan diklat PPI internal untuk semua anggota
Oktober Minggu 1-2 dr. Eko dan Atik
terutama penanggung jawab di unit dan IPCLN
Mapping klasifikasi APD di masing-masing unit Oktober Minggu -1 dr. Eko dan Atik
Pengadaan APD sesuai dengan spesifikasi minimal masing-
Oktober Minggu-2 Diane
maisng unit
Pengadaan fasilitas HH Oktober Minggu-3 Diane
Pengadaan Spill Kit di masing-masing instalasi Oktober Minggu-2 Diane
Pengadaan alat higro-termometer Oktober Minggu-2 Diane
Mapping alat higro-termometer Oktober Minggu-1 dr. Eko dan Atik
Pengadaan Alat pengukur suhu di lemari es dapur Oktober Minggu-2 rery GRAHU
Pengadaan alat pengukur suhu di lemari es tiap instalasi Oktober Minggu-2 Diane
Re-Desain box makanan untuk piring kotor Oktober Minggu-3 Diane + Pak Har
Koodinasi dengan instalasi CSSD dalam menentukan alur Oktober Minggu-1 Joni+mas indra IT
Pengadaan instalasi CSSD dengan petugas yang tetap dan
Oktober Minggu-3 Joni
terstruktur jadwal jaganya
Melaksanakan diklat Dokter GP dan Spesialis Oktober Minggu-3 dr. Eko dan Atik
Pengadaan Laundry dan Sarananya di RSPG A.Yani Oktober Minggu-2 Hariyanto dan Dhona, Diane
Pengadaan form pencatatan suhu dan kelembapan ruangan di Oktober Minggu-1 Atik

5
 TARGET
NO. POKJA RTL PASCA BENCHMARKING PIC REALISASI
PENYELESAIAN

masing-masing instalasi yang membutuhkan

Pengadaan form pencatatan kepatuhan HH Oktober Minggu-1 Atik
Pengadaan form pencatatan kepatuhan APD Oktober Minggu-1 Atik
Pengadaan form alur pelaporan NSI Oktober Minggu-1 Atik
Pengadaan tabel pengenceran priceps Oktober Minggu-2 Diane
pengadaan sampah medis non medis Oktober Minggu-2 Diane
pengadaan sampah padat tajam(Re-Design) Oktober Minggu-2 Diane
penyediaan label tempat sampah Oktober Minggu-2 widi
Dilakukan penambahan jumlah anggota sekaligus revisi
Oktober Minggu -1 dr. Eko dan Atik
struktur organisasi PPI
MOU dengan RSPG Grha Husada tentang dapur Oktober Minggu -1 dr. Eko dan Atik
Pembuatan SPO triage pasien batuk & sosialisasi ke layanan Oktober Minggu -1 dr. Eko dan Atik
16. TKP MOU yang berhubungan dengan pokja : Oktober Minggu -2 Marina
a. Pelayanan darah.
b. Puskesmas.
c. RSUD.
d. SLB.
e. Universitas.
Dokumen yang perlu tanda tangan pemilik : Oktober Minggu -2 Marina
a. Struktur Organisasai
b. Pejabat struktural
c. Visi & Misi
d. Program PMPK
Revisi renstra (melibatkan tokoh masyarakat) Oktober Minggu -2 Marina
didokumentasikan dengan foto, undangan & absensi.
Pemberian nomor form-form yang ada disemua layanan Oktober Minggu -2 Marina
(terkendali)
Risalah rapat harus mencerminkan PDCA/PDSA Oktober Minggu -2 Marina
Publikasi visi & misi rumah sakit lewat website/banner Oktober Minggu -2 Marina
Gresik, 01 Oktober 2015
An. Kepala
Rumah Sakit Petrokimia Gresik,

dr. Retno Hartini, M.Kes.

Staff Khusus