HASIL SURVEI

4 BUDAYA KESELAMATAN

1
Budaya Keselamatan

Evaluasi budaya keselamatan dengan :

 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim KPRS
 Survei Budaya Keselamatan

Hasil survei budaya keselamatan pasien tahun 2019 :

Telah dilaksanakan survei budaya keselamatan pada bulan mei dengan
total responden sebanyak 94 orang.

2
Hasil Survei Budaya Keselamatan

BAGIAN KETERANGAN NILAI

BAGIAN A UNIT KERJA 72%

BAGIAN B KEPALA RUANG/UNIT 65%

BAGIAN C KOMUNIKASI 66%

BAGIAN D FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN 59%

BAGIAN E LEVEL KESELAMATAN PASIEN 72%

BAGIAN F MANAJEMEN RUMAH SAKIT 63%

3
Tindak Lanjut Survei Budaya Keselamatan

1. Perbaikan sistem penerapan budaya keselamatan untuk semua

ruang/unit dalam upaya mempermudah pelaporan insiden
2. Perbaikan cara komunikasi guna meningkatkan budaya keselamatan
pasien
3. Koordinasi dengan kepala ruang/unit untuk meningkatkan
kesadaran budaya keselamatan seluruh staf
4. Evaluasi kinerja kepala ruang/unit dan manajemen rumah sakit
dalam mendukung budaya keselamatan pasien.

4
5 MANAJEMEN RESIKO

5
 Pasien

Bisnis Staf Medis

Manajemen Laporan Risk Register

Resiko RS
74 Daftar Resiko
Tenaga
kesehatan
Lingkungan
dan tenaga
lain

Fasilitas

6
 FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)
TINDAK LANJUT
“PELAYANAN LABORATORIUM”

7
 Langkah Failure Mode Effect Analysis

1. Mencari proses yang

6. Desain ulang (re-
beresiko tinggi dan 7. Uji coba desain ulang
design)
membentuk tim

5. Melakukan Root
Cause Analysis (RCA) 8. Evaluasi (hitung ulang
2. Menyusun flow-chart
dan melakukan RPN)
pelayanan
Identifikasi masalah
dengan fishbone

4. Menetapkan tingkat
3. Identifikasi efek keparahan dan efek
kegagalan (failure kegagalan dengan
mode) skoring (Risk Priority
Number/RPN)

8
Failure Mode Effect Analysis

1. Mencari proses yang beresiko tinggi

• Berdasarkan risk grading pada daftar resiko yang telah disusun,
didapatkan resiko tertinggi adalah hasil pemeriksaan laboratorium
kritis tidak/terlambat dilaporkan.

9
C:\Users\Bidper - PMKP\Downloads 2. Menyusun flow-chart pelayanan di laboratorium

10
3. Identifikasi efek kegagalan (failure mode)

11
4. MENETAPKAN TINGKAT KEPARAHAN DARI EFEK KEGAGALAN DENGAN SKORING (RISK PRIORITY NUMBER)

OCC: Occurrence, SEV: Severity, DET: Detection, RPN: Risk Priority Number

12
5. Identifikasi masalah dengan fishbone

13
5. Identifikasi masalah dengan fishbone

14
 6. Desain/Rancang Ulang Proses

No Failure Mode Prioritas Rancangan Ulang/Perbaikan

1 Pemeriksaan dan hasil kritis 1. Sosialisasi ulang SPO pelaporan hasil kritis
tidak/ terlambat dilaporkan 2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap
SPO pelaporan hasil kritis
3. Edukasi petugas laboratorium pentingnya
segera melaporkan hasil kritis
2 Kesalahan penempelan 1. Penambahan jumlah print out barcode per
label identitas pasien pada pasien (20 label barcode waktu masuk Ranap)
surat permintaan 2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan SPO
identifikasi pasien

3 Sumber daya listrik tidak 1. Menyusun pemetaan utilisasi listrik dan

memadai kebutuhan
2. Menyediakan catu daya cadangan di
laboratorium

15
 7. Monitoring Desain/Rancangan Baru

Risk Priority Number Risk Priority Number

No Failure Mode Prioritas
Sebelum Desain Ulang Setelah Desain Ulang
1 Pemeriksaan dan hasil kritis
tidak/ terlambat dilaporkan 162 135

2 Kesalahan penempelan label

identitas pasien pada surat
permintaan 128 64

3 Sumber daya listrik tidak

memadai 120 100

16
17