INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT

KOMITE MUTU
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
INDIKATOR MUTU NASIONAL

 Kepatuhan waktu visite dokter

 Kepatuhan kebersihan tangan 7
11
 Pelaporan hasil kritis laboratorium
 Kepatuhan penggunaan APD 8
22  Kepatuhan penggunaan formularium
nasional
 Kepatuhan Identifikasi Pasien 9
3  Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical
pathway)
 Waktu tanggap operasi Seksio Sesarea 10
Emergensi
4  Kepatuhan upaya pencegahan risiko
11 pasien jatuh
 Waktu tunggu rawat jalan
5  Kecepatan waktu tanggap komplain
12
 Penundaan operasi elektif
6  Kepuasan pasien
13
1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Numerator
Jumlah Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Denumerator
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi

Inklusi
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
harus melakukan kebersihan tangan

Eksklusi
Tidak ada
 Pe
Besar Sampel Dan Tehnik Sampling Pe lap
a ta Minimal 200 peluang per unit Non Probability- A bula lapo oran
D n ra
b er atan Consecutive sampling ta nali /triw n d Dan
m am an hu sis u ila
Su peng mpul an na d la ku An
n ila n/t ka ali
s i / u
g apo r ku ah n si
v a e n l
b ser ulir p si pe Besar
ka un se s
n
O
sil n form aplik
a se an tiap
a sampel tia
H ka
a a ta / p
n d Teknik tri
ggu wu
n
me sampling la

Pe ana
t a n/
a

la lis
d

po is
r
ta be

ra
Da si m

n
lan erva Su
p u s
um Ob
ng Target
Pe ≥ 85 %
l a n
pu TARG
m
u a ET
g
n at
e
P D

Kepatuhan Pengunaan APD

 2. Kepatuhan Penggunaan APD

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai

Numerator indikasi dalam periode observasi

Jumlah seluruh petugas yang terindikasi

Denumerator menggunakan APD dalam periode observasi

Semua petugas yang terindikasi harus

Inklusi menggunakan APD

Eksklusi Tidak ada

Formula
 2. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah <30
a Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30
D at n Non probability Sampling-Consecutive
Pe
r ata n Pe lap
be gam pula n sampling bu lap or
m n ra An lan ora an D
Su i/ pe ngum lapo ta ali /triw n d an
s e e hu sis u ila
rva lir p si p na d la ku An
se mu lika Besar n ila n/t ka ali
b r p k u a h n si
s il O n fo ta/a sampel ka un se s
n
Ha aka da Teknik se an tiap
n tia
gu ta
sampling p

Pe ana
n g a tri
wu

la lis
e rd
m

po i s
be lan

ra
m /
Su

n
la n
Pengumpulan Data pu TARG
m ET
Observasi
n gu ta
Pe Da
Target
100%

Kepatuhan Pengunaan APD

 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi

Numerator
pasien secara benar dalam periode observasi

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam period

Denumerator
observasi

Semua pemberi pelayanan yang memberikan

Inklusi pelayanan kesehatan.

Eksklusi Tidak ada

Formula
 3. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah <30
a
Dat n Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30
Pe
r ta Non probability Sampling-Consecutive
be ma lan Pe lap
m ga pu n sampling bu lap or
Su i/ pen gum pora An lan ora an D
s n la ta ali /triw n d an
rva ir pe i pe hu sis u ila
b se ul ikas na d lan ku An
m l n ila a
s il O n for /ap Besar ku /tah kan lisi
a ka un se s
Ha aka dat sampel
n
gu
n Teknik se an tiap
n g tia
sampling p
me tri
ta wu

Pe ana
a la

la lis
rd n/

po i s
be

ra
m
Su

n
n
pul a TARG
m ET
Pengumpulan Data n gu ta
Observasi Pe Da
Target
100%
Kepatuhan Identifikasi Pasien
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea

Numerator emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio

Denumerator sesarea emergensi kategori I
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat
Inklusi atau tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep,
ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante
partum dengan perdarahan aktif, Persalinan pada
Bekas Seksio Sesarea (PBS)

Eksklusi Tidak ada

Formula
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi
Besar Sampel Dan Tehnik Sampling
Total sampel jika jumlah <30
Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30
Non probability Sampling-Consecutive sampling
Pe
a ta i P la
D ras s bu elap por
r e i An lan ora an
be n op med ta ali /triw n d Da
m ra hu sis u ila n
Su lapo ekam na d la ku A
n ila n/t ka na
i r
dar un Besar
ku ah n
k a u n se l i s i
r up s
nde m a sampel
n
se an tiap
k u tia
se Teknik p
tri
ta ta
Da a sampling wu
rd

Pe ana
la
n/
be

la lis
po is
m
Su

ra
Pengumpulan Data

n
Data di kumpulkan secara
retrospektif
Target
n
Dat pula

80%

TA
gum
a

RG
Pen

ET
Waktu Tanggap Operasi seksio sesarea Emergensi ≤ 30 menit
Waktu 30menit dihitung sejak diputuskan operasi sampai insisi
 5. Waktu Tuggu Rawat Jalan

Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60

Numerator menit

Jumlah pasien rawat jalan yang

Denumerator diobservasi

Inklusi Pasien yang berobat rawat jalan

Pasien medical check up , pasien poli gigi, Pasien

yang mendaftar online atau anjungan mandiri
Eksklusi datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan , Pasien yang ada tindakan pasien
sebelumnya

Formula
 5. Waktu Tuggu Rawat Jalan

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah <30
Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30
a Pe
Dat at Non probability Sampling-Consecutive sampling
P la
r w n bu elap por
be n ra jala n A lan ora an
m ie la ta nali /triw n d Da
Su pas t ja lan hu sis u ila n
a ja na d lan ku A
an w
ra wat n ila n
a ft r is ku /tah kan ali
nd ed ra Besar ka u n se s i
pe M ggu n
se an tiap
s
an m n
ka u tu
sampel tia
t at e p
Ca R akt Teknik tri
a wu
ir
w at sampling

Pe ana
l d la
u r n/

la lis
rm be

po i s
o
F um

ra
S

n
Pengumpulan Data
lan

Data dikumpulkan secara

Da mpu

retrospektif TARG
ET Target
ta
u
ng

≤ 80%
Pe

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran (saat petugas pendaftaran
menanyakan dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran
online)sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis
 6. Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1

Numerator

Denumerator Jumlah pasien operasi elektif

Inklusi pasien operasi elektif

Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis

Formula
 6. Penundaan Operasi Elektif

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah <30
Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30
Non probability Sampling-Consecutive sampling Pe
P la
a
at si bu elap por
r D ra A lan ora an
be ope edi
s ta nali /triw n d Da
m n m hu sis u ila n
na d lan ku A
S u ra m n ila n
po k a ku /tah kan ali
ir la n re Besar ka u n se s i
s
a u n
r d aup sampel se an tiap
de tia
k un m Teknik p
tri
se a ta sampling wu

Pe ana
ta la
Da rd n/

la lis
be

po i s
m
Su

ra
n
n
la

Pengumpulan Data
Da mpu

TARG
Data dikumpulkan secara ET
ta

Target
u
ng

retrospektif
5%
Pe

Penunduaan Operasi Elektif

Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai dengan pelaksanaan
operasi.
 7. Ketepatan Visite Dokter

Numerator Jumlah di­visite Dokter pada pukul 06.00 ­14:00.

Denumerator Jumlah pasien yang diobservasi

Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap

Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut

Eksklusi atau pasien konsul

Formula
 7. Ketepatan Visite Dokter

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah <30
Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30 Pe
P la
a
Non probability Sampling-Consecutive sampling bu elap por
Dat it An lan ora an
r v s is ta ali /triw n d Da
be ran edi hu sis u ila n
na d la ku A
m o m
Su ap m
l Besar n ila n/t ka na
ku a h n
ari eka
r sampel ka un se lisi
rd m n s
e a Teknik se an tiap
nd al tia
ku d sampling Pe p
se ta
lap tri
wu
ta a an or
Da e rd ali an
s
la
n/
is
u mb
S

Pengumpulan Data
Data dikumpulkan secara pulan
Pengum TARG
ET
retrospektif Data Target
≥ 80 %

Ketepatan Visite Dokter

 8. Pelaporan Hasil Kritis
Laboratorium

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit

Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuh

Inklusi kategori hasil kritis

Eksklusi Tidak ada

Formula
 8. Pelaporan Hasil Kritis
Laboratorium
Besar Sampel Dan Tehnik Sampling
Total sampel jika jumlah <30
Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30
Non probability Sampling-Consecutive sampling Pe
a P la
at ri bu elap por
D
r da A lan ora an
s
be ran edi ta nali /triw n d Da
m o m hu sis u ila n
Su i lap am na d lan ku A
n ila n
r k
da n re ku /tah kan ali
r Besar ka u n se s i
e u n s
u nd aup sampel se an tiap
k tia
se tis m Teknik p
t a ri tri
ta wu
Da sil k a sampling

Pe ana
la
ha rd n/

la lis
be

po i s
m
Su

ra
n
n

Pengumpulan Data
ta ula

Data dikumpulkan secara TARG

Da m p

retrospektif ET Target
u
ng

100 %
Pe

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca
oleh dokter / analis yang diberi kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan.
 9. Kepatuhan Penggunaan Formularium
Nasional

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan

Numerator
formularium nasional

Denumerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi

Inklusi Resep yang dilayani rumah sakit

 Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan
pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite
Eksklusi medik dan direktur.
 Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Formula
 9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah <30
Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30
Non probability Sampling-Consecutive sampling Pe
P la
bu elap por
a A lan ora an
at p
r D se ta nali /triw n d Da
hu sis u ila n
be r re na d lan ku A
m ba n ila
ku /tah kan ali
n
Su m le ka u n se s i
ri Besar n s
da sampel se an tiap
d er tia
un Teknik p
k tri
s e ta sampling wu
a

Pe ana
ta la
Da rd n/

la lis
be

po i s
m
Su

ra
n
lan

Pengumpulan Data
Da mpu

Data dikumpulkan secara TARG

ET Target
ta
u

retrospektif
ng

≥ 80 %
Pe

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

 10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis
( Clinical Pathway)

Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical

pathway
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
Denumerator yang diobservasi

Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan

Inklusi ruang lingkup CP yang diukur
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 Pasien meninggal
Eksklusi  Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis dalam per
pelayanan

Formula
 10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis
( Clinical Pathway)
Besar Sampel Dan Tehnik Sampling
Total sampel jika jumlah <30
Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30
Non probability Sampling-Consecutive sampling Pe
P la
a
at m bu elap por
r
k s
D a A lan ora an
be n re edi ta nali /triw n d Da
m a m hu sis u ila n
Su por na d lan ku A
n ila n
i la ku /tah kan ali
ar Besar ka u n se s i
rd n s
e sampel se an tiap
u nd tia
k Teknik p
se tri
a ta sampling wu
t a

Pe ana
la
Da rd n/

la lis
be

po i s
m
Su

ra
n
lan

Pengumpulan Data
Da mpu

Data dikumpulkan secara TARG

ET
ta

retrospektif
u

Target
ng
Pe

≥ 80 %

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis ( Clinical Pathway)

Komponen yang dievalusi adalah kepatuhan terapi, diagnostik dan LOS terhadap 5 CP prioritas nasional
(Hipertensi, DM tipe 2 dengan maksimal 1 komormid, TB, HIV, Keganasan)
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan

Numerator
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi

Inklusi Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

• Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun

edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
Eksklusi
akut)
• Pasien yang menolak intervensi

Formula
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien
Jatuh
Besar Sampel Dan Tehnik Sampling
Total sampel jika jumlah <30
Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30
Non probability Sampling-Consecutive sampling Pe
P la
bu elap por
a A lan ora an
Dat m ta nali /triw n d Da
r a
k s hu sis u ila n
be ri re edi na d lan ku A
n ila n
m a m ku /tah kan ali
Su er d Besar ka u n se s i
d n s
un sampel se an tiap
s ek tia
Teknik p
ta tri
Da a ta sampling wu

Pe ana
la
rd n/

la lis
be

po i s
m
Su

ra
n
Dat pulan

Pengumpulan Data TARG

gum

ET
a

Data dikumpulkan secara Target

Pen

retrospektif 100 %

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Kepayuhan upaya pencegahan risiko jatuh dinilai dari dilakukannya asesmen awal, asesmen ulang dan
monitoring intervensi
 12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplain

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu

Numerator
yang ditetapkan berdasarkan grading

Denumerator Jumlah Komplain yang disurvei

Inklusi Semua komplain

Eksklusi Tidak ada

Formula
 12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplain

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah <30
P
Rumus slovin jika jumlah populasi ≥30 P el a
Non probability Sampling-Consecutive bu ela po
a A la po r r a
at n
r D ra
sampling ta nal n/tr an n D
o n hu isi iw d
be lap plai na s d ula ilak n
a
m ri m n ila n/ uk An
Su r da ko ku tah an a
e Besar ka u li
u nd sampel n na set sis
k se n iap
se Teknik tia
t a p
Da a ta sampling tri
wu

Pe ana
rd la

la lis
be n/

po i s
m
Su

ra
n
an

Pengumpulan Data
Da mpul

TARG
Data dikumpulkan secara ET Target
ta
ngu

retrospektif
> 80 %
Pe

Ketepatan Waktu Tanggap Komplain

Waktu Tanggap diukur sesuai dengan grading komplain
 13. Kepuasan Pasien

Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat berdasarkan

Capaian PermenPAN RB No. 14 Tahun 2017

Inklusi Seluruh pasien

Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi

Eksklusi kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.

Formula
 13. Kepuasan Pasien

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Tabel sampel Krejcie and Morgan Stratifed random
Sampling ( Berdasarkan Pelayanan

Pe lap ste dila

Pe me sis ran
la ora ran kuk
a
at ar

se ali ste

po n
D

An me

ra dila
r b n

se
be lem asie

n
Da kuk
m n p
Su ga n

n an
n a
de uas

An se
r

al tiap
e p Besar
im i ke

an

is
r
p e

is b
sampel

se
ta u r v

tia
a
D rs Teknik

6
p
e

6
on sampling

ul
isi ta

Pe ana

bu

an
a
ku rd

la lis

la

/
n
po i s
be

/
ra
m
Su

n
n
ta ula
Da mp

TARG
Pengumpulan Data ET
u

Target
ng

Survei
Pe

≥ 76,61 %

Kepuasan pasien
 INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH
SAKIT
 6 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS
Dalam TKRS 5 dan PMKP 3 terdapat 6 indikator mutu prioritas

IMP-RS1 IMP-RS 2 IMP-RS 3

INDIKATOR SASARAN INDIKATOR PELAYANAN INDIKATOR SESUAI
KESELAMATAN PASIEN KLINIS PRIORITAS TUJUAN STRATEGIS RS

IMP-RS 4
INDIKATOR TERKAIT
PERBAIKAN SISTEM
IMP-RS 6
IMP-RS 5 INDIKATOR TERKAIT
PENELITIAN PROGRAM
INDIKATOR TERKAIT
MANAJEMEN RISIKO PENDIDIKAN
 Kriteria Prioritas Dalam Pemilihan Indikator
Mutu Prioritas Rumah Sakit

Untuk memilih prioritas pengukuran dan Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
perbaikan menggunakan kriteria prioritas (TKRS 5) Mencakup:
mencakup : 1)Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
minimal 1 indikator setiap sasaran.
a.Masalah yang paling banyak di rumah sakit. 2)Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1
b.Jumlah yang banyak ( High Volume ) indikator
c.Proses berisiko tinggi (High Process) 3)Indikator sesuai tujuan stategis rumah sakit
d.Ketidakpuasan pasien dan staf (KPI) minimal 1 indikator
e.Kemudahan dalam pengukuran 4)Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1
f.Ketentuan Pemerintah / Persyaratan indikator
Eksternal 5)Indikator terkait manajemen risiko minimal 1
g.Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit indikator
h.Memberikan pengalaman pasien lebih baik 6)Indikator terkait penelitian klinis dan
program pendidikan kedokteran minimal 1
indikator
Dampak Perbaikan
Direktur dan Pemimpin rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran perbaikan
Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas. Direktur dan pimpinan rumah sakit akan
menilai dampak perbaikan dapat berupa : Dampak Primer (hasil capaian setelah dilakukan) dan Dampak
Sekunder (dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan)

Hasil capain setelah dilakukan

perbaikan misalnya target
Dampak Primer kepuasan pasien tercapai 90 %

Hasil kepatuhan terhadap

proses yang ditetapkan
misalnya kepatuhan
Efisiensi pada proses klinis yang pelaporan hasil kritis < 30
komleks menit mencapai 100 %

Perubahan alur pelayanan yang

kompleks

Penghematan biaya
Pengurangan sumber daya
Dampak Sekunder
Perubahan ruangan yang
dibutuhkan yg digunakan dalam
proses pelayanan tersebut
a) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran keselamatan Pasien meliputu enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
(minimal 1 indikator setiap sasaran)

1 SKP 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 SKP 2 Kepatuhan DPJP Untuk Menandatangani Stempel Konfirmasi TBAK

SKP 3 Kepatuhan Petugas Melakukan Pemeriksaan Ulang/ Double

3 Check Sebelum Pemberian Obat High Alert

SKP 4 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Pada Pasien

4 Yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi

5 SKP 5 Kepatuhan Kebersihan Tangan

6 SKP 6 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

 b) Indikator Pelayanan Klinis Prioritas

Identifikasi Pelayanan Klinis Prioritas

1. Mengidentifikasi elemen-elemen sistem

Pelayanan yang perlu ditingkatkan (opportunities for
Improvement) berdasarkan pengetahuan tentang
informasi kebutuhan pasien dan masyarakat yang
dilayani oleh rumah sakit

Tujuan Pelayanan Klinis Prioritas

2, Fokuskan kegiatan peningkatan mutu yang akan
dilaksanakan
Membuat sistim klinis dimana semua
elemen (orang, proses, struktur) bekerja
sama untuk mencapai pelayanan yang
aman, efektif berfokus pada pasien, tepat
3, Menetapkan tujuan dengan kerangka waktu waktu, efisien dan adil
perbaikan yang spesifik terukur, dapat dicapai,
masuk akal dan memiliki kerangka waktu .
Pelayanan Klinis Prioritas Untuk Dilakukan
Perbaikan

1.Tetapkan Area 3, Identifikasi peluang

Pelayanan perbaikan
Klinis dimana 5, Lakukan
perbaikan pengukuran
akan dilakukan perbaikan melalui
indikator mutu
2. Lakukan
4. Susun
observasi
pelayanan yang Rencana
direncanakan perbaikan
dilakukan
perbaikan
 Contoh Skoring Kriteria Prioritas

No Kriteria Prioritas 1-2 3 4-5

Masalah yang paling banyak di rumah

a Tidak/ sedikit berisiko tinggi Cukup berisiko tinggi Sangat berisiko tinggi
sakit

b Jumlah yang Banyak Tidak ada/Sedikit Jumlahnya Jumlah cukup banyak Jumlah sangat banyak

c Proses berisiko tinggi (high process) Tidak ada/ Sedikit potensi masalah Potensi masalah sedang Potensi Masalah besar

Tidak/ Sedikit berhubungan dengan Cukup berhubungan dengan Sangat berhubungan dengan
d Ketidak puasan pasien dan staf
ketidak puasan pasien ketidak puasan pasien ketidak puasan pasien

e Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah diukur Mudah diukur

Sangat berhubungan
Ketentuan pemerintah/ Persyaratan Tidak/ Sedikit berhubungan Cukup berhubungan pemenuhan
f pemenuhan peraturan
Eksternal pemenuhan peraturan pemerintah peraturan pemerintah
pemerintah

Sesuai dengan tujuan strategis Rumah Tidak sesuai dengan tujuan strategis Cukup sesuai dengan tujuan Sesuai dengan tujuan
g
Sakit rumah sakit strategis rumah sakit strategis rumah sakit

Tidak memberikan pengalaman Cukup memberikan pengalaman Sangatmemberikan

Mmberikan pengalaman pasien lebih
h pasien lebih baik (Patient pasien lebih baik (Patient pengalaman pasien lebih baik
baik (Patient experience)
experience) experience) (Patient experience)
CONTOH AREA YANG TERPILIH ADALAH
AREA ONKOLOGI
 Pemilihan Pelayanan Klinis Prioritas

a) Masalah yang paling

banyak di rumah sakit e) Kemudahan dalam
pengukuran

b) Jumlah yang banyak

( High Volume) f) Ketentuan pemerintah
/Persyaratan eksternal

PELAYANAN KLINIS
PRIORITAS

c) Proses beresiko tinggi g) Sesuai dengan tujuan

(High Process) Strategis rumah sakit

h) Memberikan pengalaman
d) Ketidak puasan pasien pasien lebih baik
( patient experience)
dan staf
Dasar Pemilihan Pelayanan Klinis Prioritas
Masalah yang paling banyak di rumah sakit :
1.Waktu tunggu elektif yang lama
2.Ketersediaan obat-obatan

Proses berisiko tinggi (High Process)

1.Pelayanan yang memerlukan peralatan yang
kompleks untuk pengobatan penyakit yang
mengancam jiwa,.
DASAR 2.Risiko bahaya pengobatan
3.Potensi yang membahayakan pasien atau efek
PEMILIHAN toksik dari obat yang berisiko tinggi.

Ketidak puasan pasien dan staf

Ketidak puasan pasien terhadap waktu pelayanan
kemotherapi pada pasien-pasien

Sesuai dengan tujuan Strategis rumah sakit

 Contoh Pelayanan Klinis Prioritas :
Pelayanan Onkologi
Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP) Indikator Area Klinik (IAK)
1)Persentase pelaksanaan identifikasi pasien
sebelum terapi dan tindakan untuk pasiwen 1)Angka kejadian extravasasi
onkologi pasien kemoterapi
2) Kepatuhan DPJP untuk menandatangani
Stempel Konfirmasi TBAK untuk pasien
onkologi
IAK 2)Kepatuhan pelayanan sesuai CP
3)Kepatuhan monitoring kemoterapi
3)Kepatuhan petugas untuk melakukan
pemeriksaan ulang/ double check sebelum
pemberian obat high alert pada pasien
onkologi
4)Kelengkapan pengisian surgery safety
checlist pada pasien onkologui
5)Kepatuhan petugas melakukan prosedur
cuci tangan berdasarkan anjuran WHO
ISKP IAM
6)Angka kejadian pasien jatuh pada pasien
onkologi

Indikator Area Manajemen(IAM)

1)Tidak adanya kekosongan obat

kemoterapi
2)Waktu tunggu operasi pada pasien
onkologi
c) Indikator Sesuai Tujuan Strategis RS

Misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien kanker, maka
prioritas perbaikannya dapat dalam bentuk Key Performance Indicator (KPI) dapat
berupa peningkatan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah
alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain
yang dikontrak.,
Contoh indikator sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit :
1.Kepatuhan Pelayanan Onkologi Sesuai Clinical Pathway
2.Kelengkapan monitoring Kemoterapi
3.Maintenance peralatan yang dikontrakan dalam pelayanan onkologi sesuai jadwal
d) Indikator Terkait Perbaikan Sistem

Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/
menyeluruh di rumah sakit yang dapat diterapkan di beberapa unit. Misalnya sistem
pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
Contoh indikator terkait Perbaikan Sistem:
1.Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
2.Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit
3.Kepatuhan staf dalam melaksanakan Handover antar unit
e) Indikator Terkait Manajemen Risiko

Manajemen Risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi
misalnya yang telah dilakukan analisis FMEA atau dapat diambil dari profil risiko.
Contoh indikator terkait Manajemen Risiko :
1.Berdasarkan anaklisis FMEA :
Contoh pelayanan IGD
a) Kelngkapan Assesmen IGD oleh Triase
b) Kepatuhan Identifikasi Pasien
2.Berdasarkan Profil Risiko :
a) Jumlah kejadian sesuai profil risiko rumah sakit yang ditangani sesuai dengan SPO
b) Kepatuhan penggunaan APD di ruang Isolasi
f) Indikator Terkait Penelitian Klinis Dan Program
Pendidikan Kedokteran

Indikator Terkait Penelitian Klinis Dan Program Pendidikan Kedokteran (apabila ada)
Contoh Indikator :
1.Kelengkapan informed consent penelitian pada pasien sebagai objek penelitian
2.Persentase penelitian oleh staf klinis rumah sakit
3.Persentase peserta didik dengan pendidik
Indikator Mutu
Prioritas Unit
LANGKAH PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT

IDENTIFIKASI MASALAH
1 Proses Ientifikasi masalah dilakukan oleh kepala unit (Pj.PMKP) dengan
mengidentifikasi masalah-masalah yang ada di unit kerja untuk dijadikan
prioritas perbaikan

GRADING MASALAH
2 Grading masalah dilakukan jika terlalu banyak masalah yang ditemukan saat
proses identifikasi. Grading masalah untuk menentukan masalah mana yang
akan dijadikan indikator prioritas

INDIKATOR PRIORITAS UNIT

Indikator prioritas unit yang dipilih oleh kepala unit disampaikan
3 kepada Komite Mutu RS untuk memfasilitasi penyusunan profil
indikator serta instrumen pengumpulan data.

PENYUSUNAN PROFIL INDIKATOR

Penyusunan profil indikator dilakukan bersama antara kepala unit
4 selaku Pj.PMKP bersama dengan Komite Mutu RS
DASAR PEMILIHAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) RUMAH SAKIT

(KMK 129 Tahun 2008)

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) atau Indikator Mutu

Prioritas RS (IMP-RS)

MASALAH-MASALAH DI UNIT missal : Komplain pasien dan

keluarga atau pengunjung rumah sakit , komplain staf rumah
sakit dll

Lain-lain : Indikator untuk penilaian kinerja staf medis atau

staf keperawatan.
 CONTOH IMP UNIT
Dasar Pemilihan
No Unit Kerja Indikator Standar
INM & Komplai
SPM Dll
IMP RS n
Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat ≤ 5menit terlayani setelah
1 IGD √      
Darurat pasien datang

2 IRJ Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit √      

06,00 s/d 14,00 WIB setiap

3 IRI Kepatuhan waktu visite dokter √      
hari kerja

4 IBS Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari √      

Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif

5 IPI 100% √      
dengan kasus yang sama < 72 jam

6 Inst HD Kejadian Cloting Durante Hemodialisis ≤ 0,3 %       √

Ins Rehab Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan

7 ≤5% √      
Medis Rehabilitasi Medik yang direncanakan

Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari

8 Inst Anastesi 100%       √
lokal /regional ke general

9 Ins Gizi Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100% √      

 CONTOH IMP UNIT

Dasar Pemilihan

No Unit Kerja Indikator Standar

INM &
SPM Komplain Dll
IMP RS

10 IDT Respon time hasil pelayanan MCU (Surat Keterangan) ≤ 30 menit √      

11 Ins PK Pelaporan hasil kritis Laboratorium 100%       √

Penulisan resep sesuai formularium RS 100% √      

12 Ins Farmasi
Keamanan Penyimpanan dan pelabelan Obat High Alert 100%       √

13 Ins Radiologi Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto ≤ 2% √      

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat

14 Ins Laundry 100%       √
inap

Ketersediaan instrumen Steril sesuai dengan Kebutuhan

15 Inst CSSD 100% √      
tindakan/ operasi

Peralatan medis yang digunakan dalam pelayanan

16 IPSR terkaliberasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan 100% √      
kaliberasi
 CONTOH IMP UNIT
Dasar Pemilihan
No Unit Kerja Indikator Standar INM &
SPM Komplain Dll
IMP RS
Angka Keterlambatan pengiriman tabung oksigen
17 Ins Gas Medis ≤5%       √
emergensi ≤30 menit
Ketersediaan media informasi/ Edukasi
18 Inst PKRS 100%       √
(Pelayanan RS)

Response Time pelayanan Ambulance oleh

19 Inst Kemotoran ≤ 30 Menit √      
masyarakat yang membutuhkan

20 UTDRS kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % √      

Inst Pemulasaraan Waktu tanggap pelayanan Pemulasaraan Jenazah ≤

21 ≤ 2 Jam √      
Jenazah 2 jam

Waktu tunggu hasil pelayanan Patologi Anatomi

22 Int PA ≤ 120 Menit       √
FNAB (Fine Needle Aspirasi Biopsi)

Waktu tunggu pemeliharaan perangkat tehnologi

23 Inst TIK 100%       √
informasi

a. BOD < 30 mg/l √      

24 Inst Kesling Baku mutu limbah cair b. COD < 80 mg/l √      

c. TSS < 30 mg/l √      
d. PH 6-9 √      
 CONTOH IMP UNIT
Dasar Pemilihan
No Unit Kerja No Indikator Standar INM &
SPM Komplain Dll
IMP RS

25 Bid Yan Med 1 Kejadian Pelayanan Rujukan sesuai standar 100%       √

Ketepatan penempatan tenaga perawat/ bidan sesuai

26 Bid Yan Kep 1 80%       √
dengan surat penugasan klinik (SPK)

Bid Jang Ketercapaian pengadaan Alat-Alat medis sesuai dengan

27 1 > 60%       √
Med usulan

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

28 Bid Diklat 1 ≥ 60% √      
setahun

Bid
29 1 Kepuasan Pelanggan ≥ 76,61 √      
Penelitian

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

1 100% √      
selesai pelayanan

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan

2 100% √      
informasi yang jelas
Rekam
30
Medis
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
3 ≤ 10 menit √      
rawat jalan

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

4 ≤ 15 menit √      
rawat inap
 CONTOH IMP UNIT
Dasar Pemilihan
No Unit Kerja No Indikator Standar
INM &
SPM Komplain Dll
IMP RS
Tindak lanjut hasil penyelesaian pertemuan
31 Bag Umum 1 10% √      
direksi

Bag Ketepatan waktu pengusulan kenaikan

32 1 100% √      
Kepegawaian pangkat

Kemampuan RS dalam memberikan

33 Bag Hukum 1 Advokasi Tenaga Kesehatan Yang berkaitan 100% √      
dengan Kasus Hukum

Ketepatan waktu penyusunan laporan

34 Bag Keuangan 1 100% √      
keuangan

35 Komite Medis 1 Kredensial bagi tenaga dokter 80%       √

Komite
36 1 Kredensial bagi tenaga perawat 80%       √
Keperawatan

Komite Nakes
37 1 Kredensial bagi tenaga kesehatan lain 80%       √
Lainnya

Anggota komite PPI yang

38 Komite PPI 1 Anggota PPI yang terlatih √      
terlatih > 70%

Ketepatan pelaporan INM ke SIMAR

39 Komite Mutu 1 80%       √
sebelum tanggal 10 setiap bulannya
 CONTOH FORMAT LAPORAN DARI UNIT KERJA
Judul Indikator  
Numerator  
Denominator  
Formula  
Target  
Grafik  
Analisis  
Akar Masalah Upaya Perbaikan Rencana Tindak Lanjut
1   1   1  

2   2   2  

Rekomendasi

 
 PEDOMAN MUTU
 PROGRAM KERJA
 PEDOMAN PENORGANISASIAN
 MENETAPAKAN PENANGGUNGJAWAB MUTU
UNIT,PENGUMPUL DATA UNIT,VALIDASA UNIT
 MEMINTA INDIKATOR PRIORITAS MUTU UNIT
 BERSAMA-SAMA MEMBUAT INDIKATOR MUTU
PRIORITAS
 MELAPORKAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
 MELAPORKAN KE SIMAR KE KEMENKES SETIAP
BULANYA
 MELAPORKAN MUTU KE DIREKTUR SETIAP 3 BULAN
 MELAPORKAN IKP
 MEMBUAT PETA UNTUK MENAGEMEN RESIKO
 MEMBUAT PDSA/PDCA JIKA ADA GAP ANTARA YANG
DICAPAI DAN BATAS MINIMAL INDIKATOR MUTU
MAUAPUN IKP
TERIMA KASIH