PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOBELO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN HALMAHERA UTARA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH TOBELO

NOMOR 440/1076.d/KEP-DRSUD/VI/2019

TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DAN PENANGGUNG JAWAB DATA
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOBELO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOBELO,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo selalu

berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan
sesuai dengan standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan harapan
masyarakat ;
b. bahwa dalam rangka memantau dan memotivasi upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Tobelo dipandang perlu dibentuk
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang di dalamnya terdiri dari Sub Komite Peningkatan
Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub Komite
Manajemen Risiko serta Pengumpul Data;
 -2-

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a dan b tersebut, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Tobelo tentang Pembentukan Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Tobelo;

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 29 tahun 2004 tetang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK /II / 2008 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11, tahun 2017 tentang keselamatan pasien;
6. Peraturan Bupati Kabupaten Halmahera Utara Nomor
21 tahun 2016 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo Kabupaten
Halmahera Utara;
 -3-

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TOBELO TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP) DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH TOBELO
KESATU : membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo dan Sub Komite
yang termasuk di dalam Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Tobelo, yaitu Sub
Komite Peningkatan Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien
dan Sub Komite Manajemen Risiko serta Pengumpul Data
Unit.
KEDUA : menetapkan Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Tobelo, tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.
KETIGA : keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tobelo
pada tanggal 11 Juni 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH TOBELO,
KABUPATEN HALMAHERA UTARA,

IRWANTO TANDAAN
 -4-

LAMPIRAN 1
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE
PENINGKATAN MUTU
DANKESELAMATAN PASIEN

Struktur Organisasi PMKP

Ketua Komite PMKP

Dr. Nixon Kroons,.SpB

Sekretaris Komite PMKP

Alci Makawimbang,.SST

Sub Komite Peningkatan Mutu Sub Komite Manajemen Risiko Sub Komite Keselamatan Pasien RS

Yuliana Kanender,.S.Kep Gabriela Ruy,. S.Kep,.Ns Merisa Kukus,.S.Kep,.Ns

Galuh Noerul Izzati ,S.ST Ribka Stevani Sasauw,.S.Kep,.Ns Edli Luang, S.Kep
 -5-

Skema SK Pengumpul Data (PIC) Data Unit Ketua Komite PMKP

Dr. Nixon Kroons,.SpB

Pengumpul Data IGD Pengumpul Data OK Pengumpul Data Rawat Pengumpul Data Ruang
Jalan Anak (RPA)
Anita Dailangi,Amd.Kep Edli Luang, S.Kep Rahmawati S.Jafar. Amd.Kep Defika Josep. Amd.Keb

Pengumpul Data Ruang Pengumpul Data Data Pengumpul Data Ruang Pengumpul Data Perawatan
Penyakit Dalam (RPD) Ruang Bayi Kebidanan Bedah
Rutini Lakati, Amd.Kep Roswita,Amd.Keb Yunita Nanlohi, Amd.Kep
Galuh Noerul Izzati,S.ST

Pengumpul Data ruang Pengumpul Data Radiologi Pengumpul Data

Pengumpul Data Ruang VIP
Isolasi Chornelia Batlayeri, laboratorium
Amd.Kep Hesty J.Kopong Novi A.Roba

Pengumpul Data Pengumpul Data Farmasi

Pengumpul Data UTD Pengumpul Data ICU
Fisioterapi
Febrina Efendi Jein Manahiangkung
Mardiana Hamja

Pengumpul Data GIZI

Fonny B
 -6-

LAMPIRAN 2
URAIAN TUGAS, FUNGSI DAN
WEWENANG KOMITE PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Uraian Tugas Komite meliputi:

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumah Sakit;
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja;
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indicator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indicator;
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program
di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit
secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya;
5. Menentukan profil indicator mutu, metode analisis, dan validasi data
dari indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah
sakit;
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanankan;
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan Pendidikan dan pelatihan PMKP;
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf;
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP;
 -7-

2. Uraian Tugas
Nama Jabatan :Ketua Komite PMKP
Atasan Langsung :Direktur
Tugas Pokok :Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu
kegiatan RSUD Tobelo
Kualifikasi jabatan :Telah mengikuti pelatihan PMKP, latar belakang
pendidikan dokter
Uraian Tugas :
a. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja
PMKP
b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif, efisien dan bermutu
c. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu
maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
d. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis
RS maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan
pasien
e. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan
oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical
pathway dan indikator mutu kunci
f. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi
g. Melakukan validasi data PMKP secara internaldan dilakukan secara
periodik
h. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui rapat staf
i. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP.
Tanggung Jawab:
 -8-

a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien rumah sakit
b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
c. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur RSUD
Tobelo.
d. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
f. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Wewenang :
a. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD
Tobelo terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
d. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
e. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Tobelo.

Nama Jabatan : Sekretaris Komite PMKP

Atasan Langsung : Ketua Komite PMKP
Atasan Tak Langsung : Direktur
 -9-

Kualifikasi jabatan : Berpengalaman dan telah mengikuti

pelatihan PMKP

Uraian Tugas:

a. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP

b. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
c. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
d. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
e. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis,
manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien
f. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
g. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
h. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
Komite PMKP
i. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya.
j. Tanggung Jawab:
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Wewenang:
a. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD
Tobelo terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
 -10-

keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Tobelo

d. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan RSUD Tobelo dan pihak luar melalui surat tertulis, email,
dan telepon.

Nama Jabatan : Sub Komite Peningkatan Mutu

Atasan Langsung : Direktur
Uraian Tugas` :
a. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSUD Tobelo
b. Menyusun panduan indikator mutu
c. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
d. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
h. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
i. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja
di lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
j. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
k. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu
l. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
m. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
n. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
o. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
 -11-

p. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi

dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.

Tanggung Jawab:

a. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu

dan pelaksanaan clinical pathway
b. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan
Manajemen resiko di rumah sakit
d. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
e. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah
sakit.
Wewenang:

a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu

penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja
terkait
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD
Tobelo terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
 -12-

c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan

pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Tobelo

Nama Jabatan : Sub Komite Manajemen Resiko

Atasan Langsung : Direktur
Uraian Tugas :
a. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
b. Melakukan monitoring pelaksanaan program
c. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko
rumah sakit
d. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian
program
g. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan
terus menerus.
Tanggung Jawab:

a. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit

b. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang
menjamin pelaksanaan risiko di rumah sakit
c. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan
pasien, staf, maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan
manajemen risiko dirumah sakit
d. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah
sakit.
Wewenang:

a. Mengelola tim manajemen risiko RS

 -13-

b. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di

seluruh unit kerja rumah sakit
c. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit
dengan tugas kegiatan manajemen risiko.

Nama Jabatan : Sub Komite Keselamatan Pasien

Atasan Langsung : Direktur
Uraian Tugas :
a. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi
b. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala
e. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
h. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
i. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit
terkait
j. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Kejadian Tidak iharapkan
(KTD) dan Kejadian Sentinel
k. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
l. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
Tanggung Jawab:
 -14-

a. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan

Pasien
b. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
indikator Keselamatan Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
c. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
e. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit.
f. Wewenang:
g. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
h. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
i. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD
Tobelo terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
j. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD Tobelo

Nama Jabatan : Pengumpul Data (PIC)

Atasan Langsung : Direktur
Uraian Tugas :
a. Mengumpulkan data
b. Menyusun format pengumpulan indikator mutu
c. Mambuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
d. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan eksternal dan internal
program PMKP
Tanggung Jawab:
 -15-

a. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja

b. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu
unit kerja
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit.
d. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan mutu rumah sakit

Wewenang:

a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indicator mutu unit kerja

b. Melakukan koordinasi dengan unit- unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH TOBELO,
KABUPATEN HALMAHERA UTARA,

IRWANTO TANDAAN