STANDAR MUTU RUMAH SAKIT

BERDASARKAN STARKES DALAM

MENINGKATKAN MUTU LAYANAN

1
 What is Quality?
Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda
1. oleh orang yang berbeda namun berimplikasi
pada superioritas sesuatu hal.

Pengukuran mutu melalui indikator mutu dapat

2. digunakan untuk menilai mutu pada berbagai
kondisi.

Salah satu cara untuk mengukur mutu pelayanan

3.
RS adalah dng menggunakan indikator mutu
berdasarkan pada kebijakan ilmiah terbaru
2
MENGUKU INDIKATOR
R MUTU MUTU

3
KEGIATAN DIGERAKAN
PMKP OLEH DATA

4
 INDIKATOR MUTU
● Adalah cara untuk mengukur mutu dari suatu kegiatan
● Merupakan variable yang digunakan untuk menilai
perubahan
● Sesuai dengan standar PMKP 2
Tim penyelenggara mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator
mutu
● Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan
dapat dipertahankan selama satu tahun, maka dapat
diganti dengan indikator mutu yang baru
5
 KRITERIA INDIKATOR MUTU YANG BAIK
1. Sahih (valid) → benar – benar dapat dipakai utk
mengukur aspek yg akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable) → mampu menunjukkan
hasil yg sama pada saat berulang kali, utk waktu
sekarang maupun yg akan datang
3. Sensitif → cukup peka utk mengukur, sehingga jml
nya tidak perlu banyak
4. Spesifik → memberikan gambaran perubahan
ukuran yg jelas, tidak bertumpang tindih

6
 Cara menyusun indikator
• Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator,
mengapa indikator tersebut penting dan dapat menunjukkan
tingkat kinerja organisasi/bagian/unit kerja
• Kejelasan terminologi yang digunakan
• Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di update), kapan
harus dianalisis, cara analisis, dan interpertasinya
• Numerator dan Denumerator
• Threshold (target)
• Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung
perolehan data)
7
 KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
a. Masalah di RS

b. Jumlah yng banyak (High volume)

c. Proses berisiko tinggi (High process)

d. Ketidakpuasan pasien dan staf

e. Kemudahan dalam pengukuran

f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal

g. Sesuai dengan tujuan strategis RS

h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik

INDIKATOR MUTU YANG SESUAI DENGAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022
ADALAH :

1. Indikator Nasional Mutu (INM)

2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

3. Indikator Mutu Unit (IMP-UNIT)

9
 INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
● Adalah Indikator Nasional Mutu yang wajib
dilakukan pengukuran, sebagai informasi
mutu secara nasional

● Setiap bulan di upload / dikirim ke Kemenkes

paling lambat sebelum tanggal 5 pada bulan
berikutnya

10
INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT
• Kepatuhan kebersihan tangan
1

• Kepatuhan penggunaan APD

2

• Kepatuhan identifikasi pasien

3

• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi

4

• Waktu tunggu rawat jalan

5

• Penundaan operasi elektif

6

11
INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT
7
• Kepatuhan waktu visite Dokter

8
• Pelaporan hasil kritis laboratorium

9
• Kepatuhan penggunaan formularium nasional

10
• Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)

11
• Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

12
• Kecepatan waktu tanggap komplain

13
• Kepuasan pasien

12
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH
SAKIT (IMP-RS)
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Minimal 1 Indikator setiap sasaran.
2. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
Minimal 1 Indikator
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit
Minimal 1 Indikator
4. Indikator terkait perbaikan system
Minimal 1 Indikator
5. Indikator terkait Manajemen resiko
Minimal 1 Indikator
6. Indikator terkait Penelitian klinis dan Program Pendidikan
Kedokteran ( bila ada)
13
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
(IMP-UNIT)
● Adalah Indikator Prioritas yang khusus
dipilih kepala Unit yang terdiri dari
minimal 1 Indikator

● Setiap bulan dikumpulkan paling lambat

tanggal 5 pada bulan berikutnya

14
 PROFIL INDIKATOR

Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif
(effective), keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien
(people-centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient), adil (Equitable)
dan terintegrasi (Integrated). Setiap indikator mengandung 1-3 dimensi
mutu

Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator

Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan

Operasional pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan.

15
 PROFIL INDIKATOR

Tipe Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
kemampuan sumber daya yang cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan
kesehatan dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap
pengguna layanan

Satuan Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah,
Pengukuran persentase, dan satuan waktu.

Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
(Pembilang) yang memiliki karakteristik tertentu
Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
(Penyebut)
16
 PROFIL INDIKATOR
Target Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria
yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak
dapat diikutkan dalam pengukuran

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Retrospektif, Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Asal data yang diukur (contoh : rekam medis dan formulir
observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan
lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)

17
 PROFIL INDIKATOR
Instrumen Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk
Pengambilan mengumpulkan data.
Data
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili
Dan Cara populasi. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah
Pengambilan statistik.
Data Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan
informasi/data yang menggambarkan sifat atau ciri yang
dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara :
1.Probability Sampling
2.Non Probability Sampling

Periode Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan

Pengumpulan pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Data
Periode Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan
Analisis dan melaporkan data, contohnya setiap bulan, setiap triwulan
Pelaporan Data

18
 PROFIL INDIKATOR
Penyajian Cara menampilkan data, contoh
Data
Penanggung Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir
Jawab upaya pencapaian target yang ditetapkan

19
 CONTOH PROFIL INDIKATOR MUTU
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Pemikiran pada Pasal 5 ayat 5 mengamanatkan bahwa setiap fasyankes
harus Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian infeksi di Fasyankes, pasal 3 ayat 1 setiap
Fasyankes harus melaksanakan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan
penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan
ketentuan WHO
Dimensi Mutu Keselamatan

20
 CONTOH PROFIL INDIKATOR MUTU
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan pasien dengan cara mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan Kesehatan

Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan

Operasional menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcoholbased handrubs)
dengan kandungan alkohol 60 - 80% bila tangan tidak tampak
kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.

21
CONTOH PROFIL INDIKATOR MUTU

4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri

dari :
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau
pakaian pasien, sebelum menangani obat-obatan
dan sebelum menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan
steril atau aseptik,
contoh : pemasangan intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain - lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah
melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.

22
CONTOH PROFIL INDIKATOR MUTU
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah

melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas

menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi :
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang
di tempat tidur, alat - alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan
(lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat
yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.

23
CONTOH PROFIL INDIKATOR MUTU
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan
tangan di unit sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayananyang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan.

24
 CONTOH PROFIL INDIKATOR MUTU
Jenis Indikator Proses
Satuan Prosentase
Pengukuran
Numerator Jumlah Orang / tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
sesuai dengan 5 Indikasi
Denumerator Jumlah Orang / Total peluang kebersihan Tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi :
Seluruh Peluang yang dimiliki oleh Pemberi Pelayanan yang
Terindikasi harus Melakukan Kebersihan Tangan
 Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

Formula Numerator : Denumerator x 100%

25
 CONTOH PROFIL INDIKATOR MUTU
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Jumlah seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang
Dan Cara
Pengambilan bertugas di ruang pelayanan/ perawatan pasien serta tenaga
Sampel penunjang yang bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran
jenazah, sopir ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak
erat dengan pasien/spesimen yang akan di observasi yang
dibagi dalam beberapa periode ( Minimal 200 Peluang )
Non probability Sampling – Consecutive sampling

26
 CONTOH PROFIL INDIKATOR MUTU
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart

Penanggung Komite PPI RS

Jawab

27
PROSES PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

1. Pengumpulan Data
2. Validasi Data
3. Analisa Data
4. Pelaporan Data
5. Perbaikan Mutu

28
 1. PENGUMPULAN DATA
● Adalah kegiatan mencari data di lapangan yang akan
digunakan untuk menjawab permasalahan penelitian.
● Pengumpulan data merupakan tahapan awal dari
sebuah proses pengolahan data. Masing-masing unit
memiliki seorang pengumpul data yang bertugas
melakukan pengumpulan data
● Terdapat dalam Standar PMKP 2
Tim penyelenggara mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator
mutu
29
 TAHAP PENGUMPULAN DATA SECARA
UMUM :
1. Pengumpul data unit melakukan pengumpulan data
2. Tim mutu melakukan supervisi
3. Proses analisa data oleh pengumpul data unit setelah
diketahui data valid
4. Kepala unit/ bagian (PIC) melakukan validasi awal
5. Validasi data ulang oleh Tim mutu
6. Tim mutu melakukan konsultasi dan konsolidasi pada
pihak managemen rumah sakit dan KSPI
7. Publikasi dan pelaporan data

30
 MONITORING PENGUMPULAN DATA
DILAKUKAN DENGAN CARA :
1. Melalui pemantauan berkala setiap bulan di SISMADAK
/ folder sharing
Dalam folder sharing berisi nama – nama unit, yang
tiap unitnya berisi :
→ Profil Indikator Mutu Prioritas Unit / RS
→ Data mutu unit harian
→ Rekapan data tiap bulan dan grafik
→ Formulir supervisi
2. Koordinasi dengan masing-masing pengumpul data dan
(PIC) kepala unit terkait
3. Menggunakan checklist supervisi pengumpulan data
31
CONTOH DATA MUTU HARIAN UNIT
Tool Audit Emergency Respon Time IGD
Bulan: Mei
Respon Time (Denumerator)
 
Tanggal (Numerator)
> 5 menit Jumlah seluruh pasien
  ≤ 5 menit
  1 64 0 64
  2 60 0 60
  3 56 0 56
  4 60 0 60
  5 66 0 66
  6 48 0 48
  7 59 0 59
  8 46 0 46
  9 44 0 44
  10 48 0 48
  11 46 0 46
  12 46 0 46
13 46 0 46
14 68 0 68
15 56 0 56
16 69 0 69
17 54 0 54
18 45 0 45
19 42 0 42
20 39 0 39
21 56 0 56
22 64 0 64
23 45 0 45
24 57 0 57
25 54 0 54
26 64 0 64
27 58 0 58
28 56 0 56
29 55 0 55
30 51 0 51
31 44 0 44
Jumlah 1666 0 1666

NILAI 100%

32
 CONTOH REKAP DATA BULANAN DAN
GRAFIK
NILAI STANDART
BULAN (MENIT) (MENIT)
JAN 90 120 REKAPITULASI EMERGENCY RESPON TIME
FEB 57 120 CITO OPERASI < 120 MENIT
MAR 74 120
140
APR 0 120
MEI 0 120 120
JUNI   120
JULI   120 100
AGU   120
SEP   120 80
MENIT

OKT   120
60
NOV   120
DES   120
40

20

0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGU SEP OKT NOV DES

Gambar Run Chart

33
CONTOH FORMULIR SUPERVISI

34
 2. VALIDASI DATA
● Merupakan suatu proses yang dilakukan untuk
menjaga konsistensi data, dengan cara dilakukan
pengecekan data kembali oleh seorang validator (PIC)
yang telah ditunjuk (bukan pengumpul data)
● Tujuannya Untuk memastikan bahwa data yang
dikumpulkan sudah sesuai, benar dan bermanfaat

● Terdapat dalam Standar PMKP 5

Rumah Sakit melakukan proses validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur

35
 PROSEDUR VALIDASI DATA
1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang
tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli).
2. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya
yang sahih secara statistik.
3. Membandingkan data asli dengan data yg
dikumpulkan
ulang.
4. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah
elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data
elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang baik.
36
5. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama
dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas
definisinya), maka dilakukan tindakan koreksi.
6. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan.
7. Validasi data dilakukan oleh kepala unit / instalasi /
ruangan (PIC).
8. Tim mutu melakukan validasi pada data yang akan
dilakukan benchmarking dengan rumah sakit lain.
9. Hasil validasi data ditandatangani oleh validator dan
kepala unit.
37
 3. ANALISA DATA
● Analisis data merupakan suatu kegiatan yang
dilakukan untuk mengubah data yang dikumpulkan
menjadi sebuah informasi atau simpulan yang
berguna dalam mengambil keputusan.
● Merupakan Panduan dalam melakukan analisis data
indikator mutu.

● Sesuai dengan Standar 4

Analisa data dilakukan untuk mendukung program
peningkatan mutu dan mendukung partisipasi dalam
pengumpulan database eksternal

38
 PROSEDUR ANALISA DATA
1. Data indikator mutu yang telah dikumpulkan
diolah
dengan menggunakan rumus yang telah
ditetapkan
dalam profil indikator, yaitu dengan membagi
numerator dengan denumerator lalu dikali
100%.
2. Hasil perhitungan dibandingkan dengan
standar
yang ditetapkan.
3. Data juga dianalisis menggunakan metode
statistik,
khususnya dalam menafsirkan variasi dan
memutuskan area yang paling membutuhkan
perbaikan.

39
4. Hasil capaian juga dianalisis dengan membandingkan
capaian dari waktu ke waktu (analisis trend) misalnya
dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun.
5. Hasil analisa data dilaporkan kepada direktur untuk
selanjutnya dilaporkan ke representasi pemilik untuk
dapat ditindaklanjuti.

40
 4. PELAPORAN DATA

● Kegiatan yang dilakukan untuk mendokumentasikan

dan melaporkan data capaian indikator mutu
kepadaTim Peningkatan Mutu

● Sebagai acuan langkah – langkah untuk

melaksanakan pencatatan dan pelaporan data
indikator mutu

41
PROSEDUR PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Setiap pengumpul
unit melakukan
DATA
pencatatandata
lembar data menggunakan
pengumpulan data
atauinstrumen lain yang telah
ditetapkan dalam
indikator. profil
2. Pengumpul
melaporkan data
data mutu
hasil
capaian
kepada kepala unit (PIC)
sesuai dengan
pelaporan. frekuensi
3. Kepala
validasi data unit
yang melakukan
pengumpul dikumpulkan
data di oleh
unitnya.
4.
hasilKepala
capaianunit melaporkan
kepada kepala
bidang atau
masing – masing. kepala bagian
42
5. Data yang telah divalidasi kepala unit, dikumpulkan
oleh pengumpul unit data kepada Tim Mutu melalui
fitur folder sharing di komputer unit masing – masing
6. Pengumpulan data kepada Tim Mutu :
→ Data Indikator Nasional Mutu dikumpulkan paling
lambat tanggal 2 bulan berikutnya, karena sebelum
tanggal 5 harus sudah mengirim ke Kemenkes.
→ Data indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan Unit
dikumpulkan sebelum tanggal 5 bulan
berikutnya

43
CONTOH LAPORAN INDIKATOR NASIONAL
MUTU KE KEMENKES

44
CONTOH LAPORAN IKP KE KEMENKES

45
 TERIMA
KASIH

46