RS KLINIS

LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU
AREA KLINIS
TRIWULAN I TAHUN 2020
Rumah Sakit Dr. Etty Asharto

i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridho-Nya Laporan Capaian
Indikator Mutu Area Klinis Triwulan 1 Tahun 2020 ini dapat terselesaikan tepat waktu. Pada
kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh karyawan di Rumah Sakit Dr. Etty
Asharto yang telah memberikan kontribusi terhadap Laporan Capaian Indikator Mutu Area Klinis
Triwulan 1 Tahun 2020. Adapun tujuan dari laporan ini adalah memberi Grafikan hasil pengukuran
indikator mutu area klinis Triwulan 1 Tahun 2020. Dalam laporan ini juga memungkinkan dapat
digunakan sebagai bahan pengambilan kebijakan oleh Direktur Rumah Sakit Dr. Etty Asharto.
Laporan Capaian Indikator Mutu Area Klinis Triwulan 1 Tahun 2020 ini disusun berdasarkan data
yang diperoleh dari laporan harian, yang dilakukan oleh penanggungjawab PIC data mutu sesuai area
yang menjadi lokasi pengukuran. Data dari hasil kegiatan dilakukan analisa untuk mengetahui
keberhasilan maupun kendala yang dihadapi, untuk memberikan masukan berupa solusi agar selalu
ada upaya perbaikan.
Kami menyadari masih terdapat banyak kekurangan yang perlu dibenahi dan ditingkatkan di
masa yang akan datang sehingga kita dapat mewujudkan visi, misi dan tujuan rumah sakit. Oleh
karena itu kami mengharapkan masukan untuk perbaikan. Mohon maaf atas kekurangan-kekurangan
tersebut, sekian dan terima kasih.
Penyusun,
Dr. Evi Diyah Ambarwati
ii
iii
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN CAPAIAN
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
TRIWULAN I
TAHUN 2020
RS Dr. ETTY ASHARTO
Disusun Oleh :
Dr. Evi Diyah Ambarwati

Kepala Bidang Pelayanan
Disetujui Oleh :
Dr. Agustini Rahayu

Ketua Tim PMKP
Mengetahui,
Direktur
Dr. Mulyatim Koeswo, M.Kes
iv
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ........................................................................................................................................... i

Lembar Pengesahan.................................................................................................................................... ii
Daftar Isi .................................................................................................................................................... iii
Daftar Tabel dan Grafik.............................................................................................................................. iv
I. PENDAHULUAN ...................................................................................................................................... 1
II. LATAR BELAKANG ............................................................................................................................... 2
III. TUJUAN ................................................................................................................................................ 2
IV. RUANG LINGKUP INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN ........................................................... 2
V. JADWAL KEGIATAN ............................................................................................................................. 4
VI. PELAKSANAAN KEGIATAN ............................................................................................................... 4
VII. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................................................................... 5
VIII. PENUTUP ......................................................................................................................................... 71
v
DAFTAR TABEL DAN GRAFIK
DAFTAR TABEL
Tabel 7.1. Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap ... 5
Tabel 7.2. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu ................................. 6
Tabel 7.3. Kerusakan Sampel Darah ........................................................................................................ 7
Tabel 7.4. Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis ............................................................................................ 8
Tabel 7.5. Penolakan Expertise ................................................................................................................ 9
Tabel 7.6. Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan ................................................................................. 10
Tabel 7.7. Pemeriksaan Ulang Radiologi ............................................................................................... 11
Tabel 7.8. Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi ...................................................................... 12
Tabel 7.9. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi .................................................................. 13
Tabel 7.10. Operasi Ulang Dengan Diagnosa sama dan atau Komplikasinya ..................................... 14
Tabel 7.11. Kesalahan Prosedur Operasi ............................................................................................... 15
Tabel 7.12. Kesalahan Lokasi Operasi ................................................................................................... 16
Tabel 7.13. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi ....................................................................... 17
Tabel 7.14. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi ..................................................................... 18
Tabel 7.15. Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 benar) ......................................................................... 19
Tabel 7.16. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi .......................................................................... 20
Tabel 7.17. Kejadian Reaksi Transfusi ................................................................................................... 21
Tabel 7.18. Ketidaklengkapan Informed Consent .................................................................................. 22
Tabel 7.19. Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM) ........................................................... 23
Tabel 7.20. Infeksi Daerah Operasi ........................................................................................................ 24
Tabel 7.21. Sepsis ................................................................................................................................... 25
Tabel 7.22. Infeksi Luka Infus /ILI ........................................................................................................... 26
Tabel 7.23. Infeksi Aliran Darah Primer /IADP ....................................................................................... 27
Tabel 7.24. Infeksi Saluran Kemih .......................................................................................................... 28
Tabel 7.25. Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator ............................................................................ 29
Tabel 7.26. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan .................................................................... 30
Tabel 7.27. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien........................................................................................ 31
Tabel 7.28. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ................................................................ 32
Tabel 7.29. Kejadian Pasien Jatuh .......................................................................................................... 33
Tabel 7.30. Pasien Stroke Ischemic yang Tidak Mendapatkan Terapi Anti Trombotik ........................ 34
Tabel 7.31. Pasien Stroke yang Tidak Mendapatkan Edukasi Selama masa Perawatan .................... 35
Tabel 7.32. Pasien IMA yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin .......................................................... 36
Tabel 7.33. Bayi Baru Lahir yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif .................................................... 37
Tabel 7.34. Pasien Asma Anak yang Tidak Menerima Bronkodilator .................................................... 38
Tabel 7.35. Penanganan Pasien Tuberkulosis yang Tidak Sesuai Strategi DOTS ............................... 39
Tabel 7.36. Proporsi pasien TB Paru terkonfirmasi bakteriologis........................................................... 40
Tabel 7.37. Angka Konversi ..................................................................................................................... 41
Tabel 7.38. Angka Kesembuhan .............................................................................................................. 42
Tabel 7.39. Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi ......................................................................... 43
Tabel 7.40. Kematian Ibu Melahirkan Karena Pendarahan .................................................................... 44
Tabel 7.41. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr ............................................................ 45
vi
Tabel 7.42. Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea ............................................................................ 46
Tabel 7.43. Keterlambatan Penyediaan Darah ....................................................................................... 47
Tabel 7.44. Kejadian tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) ........................................................ 48
Tabel 7.45. Angka Perawatan Ulang ...................................................................................................... 49
Tabel 7.46. Pasien yang Kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif <72 jam .......................................... 50
Tabel 7.47. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri .......................................................................... 51
Tabel 7.48. Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Jalan ................................................ 52
Tabel 7.49. Sisa Makan Siang Pasien Non Diit ...................................................................................... 53
Tabel 7.50. Kesalahan Diit Pasien ........................................................................................................... 54
Tabel 7.51. Ketidaklengkapan Laporan Operasi .................................................................................... 55
Tabel 7.52. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi ................................................................................... 56
Tabel 7.53. Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa/Benda Lain Saat Operasi ..................................... 57
Tabel 7.54. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi >30 menit ................................................................. 58
Tabel 7.55. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan ............................................................... 59
Tabel 7.56. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan ....................................................... 60
Tabel 7.57. Kesalahan Penulisan Jenis Komponen Darah pada Kitir .................................................... 61
Tabel 7.58. Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah .......................................................................... 62
Tabel 7.59. Kesalahan Jenis Komponen Darah ..................................................................................... 63
Tabel 7.60. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi ................................................... 64
Tabel 7.61. Penomeran Rekam Medis Ganda/Dobel ............................................................................. 65
Tabel 7.62. Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan .................................................. 66
Tabel 7.63. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi ................................ 67
Tabel 7.64. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional .................................................................. 68
Tabel 7.65. Kematian Pasien di IGD ........................................................................................................ 69
Tabel 7.66. Kesalahan Cetak Film pada Pemeriksaan Radiologi .......................................................... 70
DAFTAR GRAFIK
Grafik 7.1. Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap .. 5
Grafik 7.2. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu ................................ 6
Grafik 7.3. Kerusakan Sampel Darah ....................................................................................................... 7
Grafik 7.4. Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis ........................................................................................... 8
Grafik 7.5. Penolakan Expertise ................................................................................................................ 9
Grafik 7.6. Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan ................................................................................ 10
Grafik 7.7. Pemeriksaan Ulang Radiologi ............................................................................................... 11
Grafik 7.8. Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi ..................................................................... 12
Grafik 7.9. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi ................................................................. 13
Grafik 7.10. Operasi Ulang Dengan Diagnosa sama dan atau Komplikasinya .................................... 14
Grafik 7.11. Kesalahan Prosedur Operasi .............................................................................................. 15
Grafik 7.12. Kesalahan Lokasi Operasi .................................................................................................. 16
Grafik 7.13. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi ....................................................................... 17
Grafik 7.14. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi ..................................................................... 18
Grafik 7.15. Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 benar) ......................................................................... 19
Grafik 7.16. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi .......................................................................... 20
Grafik 7.17. Kejadian Reaksi Transfusi ................................................................................................... 21
vii
Grafik 7.18. Ketidaklengkapan Informed Consent .................................................................................. 22
Grafik 7.19. Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM) .......................................................... 23
Grafik 7.20. Infeksi Daerah Operasi ........................................................................................................ 24
Grafik 7.21. Sepsis ................................................................................................................................... 25
Grafik 7.22. Infeksi Luka Infus /ILI ........................................................................................................... 26
Grafik 7.23. Infeksi Aliran Darah Primer /IADP ....................................................................................... 27
Grafik 7.24. Infeksi Saluran Kemih .......................................................................................................... 28
Grafik 7.25. Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator ........................................................................... 29
Grafik 7.26. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan ................................................................... 30
Grafik 7.27. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien ....................................................................................... 31
Grafik 7.28. Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai................................................................ 32
Grafik 7.29. Kejadian Pasien Jatuh .......................................................................................................... 33
Grafik 7.30. Pasien Stroke Ischemic yang Tidak Mendapatkan Terapi Anti Trombotik ....................... 34
Grafik 7.31. Pasien Stroke yang Tidak Mendapatkan Edukasi Selama masa Perawatan .................... 35
Grafik 7.32. Pasien IMA yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin ......................................................... 36
Grafik 7.33. Bayi Baru Lahir yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif .................................................... 37
Grafik 7.34. Pasien Asma Anak yang Tidak Menerima Bronkodilator.................................................... 38
Grafik 7.35. Penanganan Pasien Tuberkulosis yang Tidak Sesuai Strategi DOTS .............................. 39
Grafik 7.36. Proporsi pasien TB Paru terkonfirmasi bakteriologis .......................................................... 40
Grafik 7.37. Angka Konversi ..................................................................................................................... 41
Grafik 7.38. Angka Kesembuhan ............................................................................................................. 42
Grafik 7.39. Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi ........................................................................ 43
Grafik 7.40. Kematian Ibu Melahirkan Karena Pendarahan ................................................................... 44
Grafik 7.41. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr ........................................................... 45
Grafik 7.42. Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea ........................................................................... 46
Grafik 7.43. Keterlambatan Penyediaan Darah ....................................................................................... 47
Grafik 7.44. Kejadian tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) ........................................................ 48
Grafik 7.45. Angka Perawatan Ulang ...................................................................................................... 49
Grafik 7.46. Pasien yang Kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif <72 jam ......................................... 50
Grafik 7.47. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri ......................................................................... 51
Grafik 7.48. Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Jalan ............................................... 52
Grafik 7.49. Sisa Makan Siang Pasien Non Diit ..................................................................................... 53
Grafik 7.50. Kesalahan Diit Pasien .......................................................................................................... 54
Grafik 7.51. Ketidaklengkapan Laporan Operasi ................................................................................... 55
Grafik 7.52. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi .................................................................................. 56
Grafik 7.53. Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa/Benda Lain Saat Operasi .................................... 57
Grafik 7.54. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi >30 menit ................................................................. 58
Grafik 7.55. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan .............................................................. 59
Grafik 7.56. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan ...................................................... 60
Grafik 7.57. Kesalahan Penulisan Jenis Komponen Darah pada Kitir ................................................... 61
Grafik 7.58. Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah ......................................................................... 62
Grafik 7.59. Kesalahan Jenis Komponen Darah .................................................................................... 63
Grafik 7.60. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi .................................................. 64
Grafik 7.61. Penomeran Rekam Medis Ganda/Dobel ............................................................................. 65
viii
Grafik 7.62. Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan ................................................. 66
Grafik 7.63. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi ............................... 67
Grafik 7.64. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ................................................................. 68
Grafik 7.65. Kematian Pasien di IGD ....................................................................................................... 69
Grafik 7.66. Kesalahan Cetak Film pada Pemeriksaan Radiologi.......................................................... 70
ix
I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan. Oleh karena itu
Rumah Sakit wajib memiliki laporan dari hasil monitoring dan evaluasi untuk memperbaiki proses
pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diinginkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan
yang komprehensif. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, Pasal 43 ayat (1)
mewajibkan rumah sakit menerapkan standar keselamatan pasien. Keselamatan pasien (patien safety)
merupakan proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di
dalamnya asesmen risiko, identifikasi dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko.
Rumah Sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit wajib melaksanakan program
dengan mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Standar
keselamatan pasien tersebut menurut Pasal 43 ayat (2) dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang
tidak diharapkan. Yang dimaksud dengan insiden keselamatan pasien adalah kesalahan medis
(medical error), kejadian yang tidak diharapkan (adverse event), dan nyaris terjadi (near miss). Standar
keselamatan pasien menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Pasal 7 ayat (2) meliputi:
1. Hak pasien;
2. Mendidik pasien dan keluarga;
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien;
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Menurut Pasal 9 Peraturan Menteri Kesehatan tersebut diatas, rumah sakit juga wajib
melaksanakan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Melalui penerapan tujuh
langkah tersebut diharapkan hak pasien yang dijamin dalam Pasal 32 Undang-Undang Nomor 44 tahun
2009 tentang rumah sakit terpenuhi. Hak tersebut antara lain untuk memperoleh layanan kesehatan
yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedural operasional serta layanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. RS. Dr. Etty Asharto
merupakan salah satu pelaksana dalam pemberian jasa pelayanan kesehatan di Kota Batu. Oleh sebab itu
Rumah Sakit Dr. Etty Asharto dituntut, bertanggungjawab dan memiliki kewajiban untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan mengedepankan keselamatan pasien. Kata sempurna mungkin belum
dapat didapat, namun RS. Dr. Etty Asharto terus berupaya untuk memenuhi standar yang telah ditetapkan demi
memenuhi peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1
II. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan yang berkualitas di Rumah Sakit menjadi harapan bagi masyarakat untuk
membantu mereka dalam mengatasi masalah kesehatan yang mereka hadapi. Pelayanan kesehatan
yang berkualitas akan mempersingkat waktu ekonomis masyarakat yang terbuang karena dirinya atau
keluarganya sakit dan sebaliknya apabila pelayanan kesehatan kurang optimal akan memperpanjang
waktu perawatan di rumah sakit yang berdampak pada menurunnya produktifitas. Rumah Sakit
memiliki peran yang strategis untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standard yang ditetapkan (Kemenkes, 2008).
Rumah Sakit Dr. Etty Asharto merupakan salah satu pelaksana dalam pemberian jasa
pelayanan kesehatan di Kota Batu. Oleh sebab itu Rumah Sakit Dr. Etty Asharto dituntut,
bertanggungjawab dan memiliki kewajiban untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan mengedepankan keselamatan pasien. Berkenaan dengan hal tersebut, Rumah Sakit Dr.
Etty Asharto telah menentukan area prioritas, wajib, manajemen, klinis, dan indikator mutu lokal.
Sebagai informasi adanya upaya rumah sakit dalam perbaikan berkelanjutan, maka perlu dibuktikan
dengan adanya laporan triwulan hasil monitoring dan evaluasi atas capaian pelaksanaan indikator yang
telah ditentukan. Pada laporan ini disajikan khusus mengenai Laporan Capaian Indikator Mutu Area
Klinis Triwulan 1 Tahun 2020.
III. TUJUAN
A. Tujuan umum :
Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto Batu di
area klinis.
B. Tujuan khusus :
1. Terukurnya indikator mutu area klinis di unit rawat inap
2. Terukurnya indikator mutu area klinis di unit rawat jalan
3. Terukurnya indikator mutu area klinis di unit penunjang medis
IV. RUANG LINGKUP INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

Ruang Lingkup dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Kepala Bagian Umum dan Keuangan
atas pengukuran indikator mutu area manajemen, yang meliputi:
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
3. Kerusakan sampel darah
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis
5. Penolakan expertise
6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan
7. Pemeriksaan ulang radiologi
8. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
10. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
11. Kesalahan prosedur operasi
12. Kesalahan lokasi operasi
13. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
2
14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
16. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
17. Kejadian reaksi transfusi
18. Ketidaklengkapan informed consent
19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
20. Infeksi daerah operasi (IDO)
21. Kejadian sepsis
22. Infeksi luka infus (ILI/Plebitis)
23. Infeksi aliran darah primer (IADP)
24. Infeksi saluran kemih (ISK)
25. Kejadian pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia/
VAP)
26. Kejadian dekubitus selama masa perawatan
27. Ketidaktepatan identifikasi pasien
28. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
29. Kejadian pasien jatuh
30. Pasien stroke isvhemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS
31. Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan
32. Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam
sejak dating ke rumah sakit
33. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusuf selama rawat inap
34. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
35. Penanganan pasien tuberkolosis yang tidak sesuai strategi DOTS
36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terdufa TB
37. Angka konversi
38. Angka kesembuhan
39. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
40. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
41. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
42. Keterlambatan penyediaan darah
43. Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusu dini (IMD) pada bayi baru lahir
44. Angka perawatan ulang
45. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama
<72 jam
46. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
47. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
48. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
49. Sisa makan siang pasien non diit
50. Adanya kesalahan diit pasien
51. Ketidaklengkapan laporan operasi
52. Ketidaklengkapan laporan anestesi
53. Insiden tertingalnya instrumen/ kasa/ benda lain saat operasi
54. Keterlambatan waktu mulai operasi >30 menit
3
55. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
56. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
57. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/ label darah
58. Kesalahan pemeriksaan golongan darah
59. Kesalahan jenis komponen darah
60. Kejadian kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi
61. Penomeran rekam medis ganda/ dobel
62. Kejadian kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
63. Jumlah kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
64. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
65. Jumlah kematian pasien di IGD
66. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
Laporan Capaian Indikator Mutu Area Manajemen Triwulan 1 Tahun 2020 ini ditampilkan dalam
sistematika berikut ini:
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
4. Ruang Lingkup Indikator Mutu Area Manajemen
5. Jadwal Kegiatan
6. Pelaksanaan Kegiatan
7. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
8. Penutup
V. JADWAL KEGIATAN
Jadwal kegiatan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien area manajemen
ditampilkan dengan rincian seperti di bawah ini:
1. Rapat koordinasi seluruh unit dilakukan setiap bulan sekali
2. Pengumpulan data/ pencatatan/ pengukuran indikator mutu dilakukan setiap hari
3. Monitoring dan evaluasi capaian indikator mutu dilakukan setiap bulan sekali
4. Analisa dan rekomendasi dilakukan setiap tiga bulan sekali
VI. PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan indikator pencapaiannya:
1. Rapat koordinasi seluruh unit terlaksana satu bulan satu kali dengan adanya
pembahasan tentang mutu dan keselamatan pasien. Rapat dihadiri oleh Tim PMKP
dan seluruh unit yang diwakili oleh Kepala Unit
2. Pengumpulan data/ pencatatan/ pengukuran indikator mutu dilakukan setiap hari oleh
seluruh anggota unit pada form yang telah disediakan
3. Monitoring dan evaluasi capaian indikator mutu dilakukan setiap bulan sekali oleh
Kepala Bidang Pelayanan dan Kepala Bagian Umum dan Keuangan
4. Analisa dan rekomendasi dilakukan setiap tiga bulan sekali oleh Kepala Bidang
Pelayanan dan Kepala Bagian Umum dan Keuangan dan Tim PMKP untuk dilaporkan
kepada Direktur Rumah Sakit Dr. Etty Asharto
4
5. Direktur Rumah Sakit Dr. Etty Asharto akan memberikan timbal balik untuk rencana
tindak lanjut perbaikan berkelanjutan
VII. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Definisi operasional: Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap adalah :
a. proses kegiatan mengevaluasi pasien
b. oleh tenaga medis
c. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
d. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan
untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Tabel 7.1. Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
Realisasi Tahun
No. Indikator Standar 2020 Keterangan
Jan Feb Mar
Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah
1 100% 93% 96% 100% Tercapai
pasien masuk rawat inap
Sumber: Unit Rawat Inap
Grafik 7.1. Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
Analisa:
Grafik 7.1. Tentang kelengkapan Asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap
cenderung mengalami kenaikan dari Bulan Januari sebesar 93%, meningkat semakin lengkap pada
bulan Februari menjadi 96 %, sedangkan pada bulan Maret semua asesmen medis rawat inap telah
lengkap ,sehingga memenuhi target atau standar dari indikator mutu pelayanan rawat inap.
Rencana tindak lanjut:
1. Mempertahankan capaian
2. Kepala Bidang bersama Kepala Unit secara rutin melakukan monitoring dan evaluasi
3. Review secara rutin SPO pelaksanaan asesmen medis kepada petugas
5
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
Definisi operasional: Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang
Tabel 7.2. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu Di Status Pasien
No. Standar Realisasi Tahun 2020

Indikator Keterangan
Jan Feb Mar
Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen
1 nyeri secara kontinyu di status pasien 5% 39% 35% 32% Tidak tercapai
Sumber: High Care Unit
Grafik 7.2. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu Di Status Pasien
Analisa:
Dari Grafik 7.2 dapat disimpulkan bahwa terjadi penurunan jumlah status tidak lengkap dalam
pendokumentasian assesmen awal dan assesmen nyeri ulang pada setiap bulan mulai dari Bulan
Januari dengan total 39.66%, Februari 35.03% dan 32.58% Bulan Maret. Hasil monitoring
ketepatan perawat dalam assesmen nyeri awal maupun asesmen ulang di rawat inap umum pada
bulan Januari-Maret 2020 diketahui bahwa ketepatan perawat dalam mengkaji skala nyeri awal
dan skala nyeri ulang sudah sesuai, tetapi masih terdapat assesmen nyeri yang belum
terdokumentasi. Diharapkan untuk kedepannya lebih ditingkatkan dalam pendokumentasian
assesmen awal dan assesmen ulang nyeri, maka dengan kesesuaian asesmen tersebut akan
mempermudah dalam memberikan perawatan sesuai standar.
1. Menurunkan capaian
3. Review secara rutin SPO kepada petugas
6
3. Kerusakan sampel darah
Definisi operasional: Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat
sampel darah yang baik.
Tabel 7.3. Kerusakan Sampel Darah

Hasil
No Indikator Standar Keterangan
Jan Feb Mar
1 Kerusakan sampel darah 0,5% 0% 0% 0% Tercapai
Sumber: Instalasi Laboratorium
Grafik 7.3. Kerusakan Sampel Darah
Analisa:
Dari Grafik 7.3 menunjukkan bahwa mulai Bulan Januari sampai Maret sampel yang diterima atau
dikerjakan tidak ada yang rusak, sehingga dapat memenuhi standar indikator mutu. Hal ini karena
pengambilan sample oleh petugas telah sesuai SPO.
7
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis
Definisi operasional: Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil
laboratorium yang nilainya menurut patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa penderita
sehingga membutuhkan penanganan medis secepat mungkin.
Tabel 7.4. Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis

Hasil
Jan Feb Mar
1 Tidak terlaporkannya hasil kritis 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.4. Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis
Analisa:
Dari Grafik 7.4 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai Maret semua hasil laboratorium
kritis dilakukan pelaporan sesuai SPO, kepada perawat atau tenaga medis ke DPJP, sehingga
tercapai standar indikator mutu di Instalasi Laboratorium.
8
5. Penolakan Expertise
Definisi operasional: Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh dokter
pengirim
Tabel 7.5. Penolakan Expertise
Hasil
Jan Feb Mar
1 Penolakan expertise 1% 0% 0% 0% Tercapai
Sumber: Instalasi Radiologi
Grafik 7.5. Penolakan Expertise
Analisa:
Dari Grafik 7.5 menunjukkan bahwa selama kurun waktu 3 bulan Kejadian yang menunjukkan
banyaknya penolakan expertise oleh dokter pengirim mencapai standar yang ada. Tingkat Kejadian
yang menunjukkan 0% menunjukkan semua foto memenuhi standar yang telah ditentukan.
9
6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan
Definisi operasional: Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien
rawat jalan lebih dari tiga jam.
Tabel 7.6. Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan

No Indikator Standar Hasil Keterangan
Jan Feb Mar
1 Keterlambatan hasil foto rawat jalan 3 Jam 3 jam 12 jam 6 jam Tidak Tercapai
Grafik 7.6. Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan
Analisa:
Dari Grafik 7.6 menunjukkan bahwa selama kurun waktu 3 bulan kejadian keterlambatan hasil foto
rawat jalan belum mencapai standar yang ada. Tingkat kejadian yang menunjukkan ada
keterlambatan hasil foto rawat jalan di Bulan Februari dan Maret dikarenakan dokter penanggung
jawab / dokter spesialis radiologi sedang berhalangan hadir/ cuti mendadak.
1. Menurunkan capaian agar sesuai standart
10
7. Pemeriksaan ulang radiologi
Definisi operasional: Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Tabel 7.7. Pemeriksaan Ulang Radiologi

Jan Feb Mar
1 Pemeriksaan ulang radiologi 2% 3% 7% 4% Tidak tercapai
Sumber: Instalasi Radologi
Grafik 7.7. Pemeriksaan Ulang Radilogi
Analisa:
Dari Grafik 7.7 tersebut menunjukkan bahwa selama kurun waktu 3 bulan kejadian Pemeriksaan
ulang radiologi belum mencapai standar yang ada. Tingkat kejadian yang menunjukkan ada
peningkatan jumlah pemeriksaan ulang radiologi disetiap bulannya. Salah satu faktor penyebabnya
adalah seringnya hasil foto yang kurang jelas dan kabur, pasien yg kurang kooperatif saat dilakukan
pemeriksaan, sehingga dilakukan pemeriksaan ulang radiologi.
1. Menurunkan capaian
11
8. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
Definisi operasional: Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang dilakukan bagi
semua pasien radiologi sebelum tindakan radiologi, serta didokumentasikan secara benar dan
lengkap.
Tabel 7.8. Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi
No. Indikator Standar Realisasi Tahun Keterangan

2020
Jan Feb Mar
1 Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi 1% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.8. Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi
Analisa :
Dari Grafik 7.8 tersebut menunjukkan bahwa selama kurun waktu 3 bulan kejadian tidak
dilakukannya asesmen awal radiologi sudah mencapai standar yang ada. Setiap sebelum dilakukan
tindakan pemeriksaan radiologi semua pasien sudah dilakukan asesmen awal radiologi.
12
9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Definisi operasional: Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator. Operasi yang
tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain:
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan
ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda: permukaan mukosa, perineum,
amandel, hemoroid)
Tabel 7.9. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 2% 0% 0% 0% Tercapai
Sumber: Unit Kamar Operasi
Grafik 7.9. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi
Analisa :
Dari grafik 7.9 Selama Bulan Januari sampai dengan Maret 2020, seluruh operasi pada organ tubuh
ganda selalu dilakukan penandaan area operasi. Hal ini didukung karena adanya koordinasi dengan
petugas medis ruangan dan DPJP.
13
10. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
Definisi operasional: Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang sama) dengan
kasus/ diagnosa yang sama dengan operasi sebelumnya dan atau karena komplikasinya, dalam
waktu 7 hari atau kurang.
Tabel 7.10. Operasi Ulang Dengan Diagnosa Sama Dan Atau Komplikasinya
Hasil
Jan Feb Mar
1 Operasi ulang dengan diagnosa sama dan
0% 0% 0% 0% Tercapai
atau komplikasinya
Sumber : Unit Kamar Operasi
Grafik 7.10. Operasi Ulang Dengan Diagnosa Sama Dan Atau Komplikasinya
Analisa:
Dari Grafik 7.10 tersebut menunjukkan bahwa untuk tindakan operasi yang dilakukan di Rumah
Sakit Dr. Etty Asharto tidak ada yang dilakukan operasi ulang sehingga sesuai dengan standar
indicator mutu klinis.
14
11. Kesalahan prosedur operasi
Definisi operasional: Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan
tindakan operasi
Tabel 7.11. Kesalahan Prosedur Operasi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kesalahan prosedur operasi 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.11. Kesalahan Prosedur Operasi
Analisa:
Grafik 7.11 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret tidak ada kesalahan
prosedur Operasi. Hal ini karena kepatuhan petugas pelaksana/ tim operasi terhadap SPO yang
ada tinggi.
15
12. Kesalahan lokasi operasi
Definisi operasional: Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan tindakan
operasi
Tabel 7.12. Kesalahan Lokasi Operasi
Hasil
Jan Feb Mar
1 Kesalahan lokasi operasi 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.12. Kesalahan Lokasi Operasi
Analisa:
lokasi Operasi, pelaksanaan prosedur tindakan sudah sesuai SPO yaitu di berikan tandan dan
konfirmasi atau visite pasien terlebih dahulu sebelum tindakan.
16
13. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
Definisi operasional: Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang baru
diketahui oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda).
Tabel 7.13. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kesalahan diagnosa pre dan post operasi 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.13. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
Analisa:
diagnosa pre dan post Operasi. Hal ini karena kemampuan dan keterampilan dokter sebagai
penanggungjawab pasien. Salah satu pendukungnya adalah melakukan pemeriksaan penunjang
apabila diperlukan dalam kebutuhan menegakkan diagnosa.
17
14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Definisi operasional: Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dan
sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan
Tabel 7.14. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 0% 0% 0% 0% Tercapai
Sumber: Instalasi Farmasi
Grafik 7.14. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
Analisa:
Grafik 7.14 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret tidak terjadi kesalahan
penyerahan perbekalan farmasi. Karena telah sesuai dengan standar yang diharuskan. Hal ini
dikarenakan SPO pelayanan di farmasi dijalankan dengan baik. Ada pelaksanaan double check di
setiap tahapan pelayanan farmasi. Double check dilakukan antara dua orang petugas farmasi
maupun petugas farmasi dengan perawat.
18
15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
Definisi operasional: Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5
benar, yaitu
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Tabel 7.15. Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar)

Hasil
Jan Feb Mar
1 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.15. Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar)
Analisa:
Grafik 7.15 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret, tidak terjadi
ketidaktepatan pemberian obat atau dalam arti pemberian obat sudah berdasarkan konsep 5 benar
sesuai dengan standar. Konsep pemberian obat 5 benar ini tertuang dalam salah satu SPO
pelayanan farmasi. SPO ini dijalankan baik dengan ada salah seorang petugas yang bertidak
sebagai checker di telaah obat setiap obat akan diserahkan ke pasien.
19
16. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Definisi operasional: Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi: dokter anestesi tidak
visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
KIE/ Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan
anestesi.
Tabel 7.16. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Grafik 7.16. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
Analisa:
Grafik 7.16 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret, semua tindakan pre
anestesi telah dilengkapi. Hal ini didukung karena DPJP telah melengkapi dokumen rekam medis
pasien pre operasi sebelum di lakukan tindakan operasi.
20
17. Kejadian reaksi transfusi
Definisi operasional: Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat
dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi
incompatibilitas)
Tabel 7.17. Kejadian Reaksi Transfusi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kejadian reaksi transfusi 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.17. Kejadian Reaksi Transfusi
Analisa:
Grafik 7.17 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret 2020 tidak ada
kejadian reaksi transfusi. Seluruh pasien yang di lakukan tindakan Tranfusi tidak ada yang
mengalami reaksi tranfusi.
21
18. Ketidaklengkapan informed consent
Definisi operasional: Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan
oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi
terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent
secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar
consent.
Tabel 7.18. Ketidaklengkapan Informed Consent

Hasil
Jan Feb Mar
1 Ketidaklengkapan informed consent 1% 9% 6% 7% Tidak tercapai
Sumber: Unit Rekam Medik
Grafik 7.18. Ketidaklengkapan Informed Consent
Analisa:
Grafik 7.18 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret, pengisian Informed
Consent mengalami peningkatan kepatuhan. Tampak dari angka ketidaklengkapan pengisian
informed consent yang semakin menurun dari bulan ke bulan, walaupun belum memenuhi standar
yang ditentukan.
22
19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Definisi operasional: Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi
tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien
keluar dari Rumah Sakit
Tabel 7.19. Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)

Hasil
Jan Feb Mar
1 Ketidaklengkapan catatan medis pasien 1% 9% 7% 14% Tidak tercapai
Sumber: Unit Rekam Medik
Grafik 7.19. Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
Analisa:
Grafik 7.19 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret pengisian catatan
medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan
mengalami peningkatan pada bulan Februari dan Maret mengalami penurunan. Dapat disimpulkan
bahwa salah satu standar pemenuhan indikator mutu di Unit Rekam Medis tentang Kelengkapan
pengisian berkas rekam medis belum terpenuhi. Hal ini disebabkan karena kepatuhan dokter
dalam melakukan pengisian dokumen rekam medis masih kurang , oleh karena itu tindakan
evaluasinya yaitu mengingatkan kembali DPJP untuk selalu mengisi berkas rekam medis pasien
setelah pelayanan ke pasien.
1. Menurunkan capaian yang sesuai standar
23
20. Infeksi daerah operasi
Definisi operasional: Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua
kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan
keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca
operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant.
Tabel 7.20. Infeksi Daerah Operasi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kejadian infeksi daerah operasi 2% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.20. Infeksi Daerah Operasi
Analisa:
Grafik 7.20 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret tidak ada kejadian
Infeksi Daerah Operasi di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto Batu. Hal ini dikarenakan petugas
mematuhi pelaksanaan Bundle of HAIs yang terkait IDO dan menjalankan tindakan sesuai Standar
Prosedur Operasional yang berlaku.
24
21. Sepsis
Definisi operasional: Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit. Gejala yang
timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock
(Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat)
Tabel 7.21. Sepsis

Hasil
Jan Feb Mar
1 Sepsis 1% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.21. Sepsis
Analisa:
Grafik 7.21 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret tidak ada kejadian
sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit. Hal ini dikarenakan petugas mematuhi
SPO yang berlaku dalam setiap tindakan perawatan yang dilakukan terhadap pasien.
25
22. Infeksi luka infus/ ILI
Definisi operasional: Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum
infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Tabel 7.22. Infeksi Luka Infus/ ILI

Hasil
Jan Feb Mar
1 Infeksi luka infus/ ILI 1‰ 12 ‰ 7‰ 20 ‰ Tidak Tercapai
Sumber: Unit Rawat Inap dan Rawat Jalan
Grafik 7.22. Infeksi Luka Infus/ ILI
Analisa:
Grafik 7.22 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret 2020 masih selalu
terdapat angka kejadian infeksi luka infus/ ILI, hal ini dikarenakan pada pasien anak kadang terjadi
kesulitan dalam melakukan pemasangan infus dikarenakan pembuluh darahnya masih relatif kecil
daripada orang dewasa,sehingga kepatuhan petugas dalam pemakaian APD (sarung tangan)
terabaikan, kurangnya kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene, kurangnya kepatuhan
petugas dalam melaksanakan pemasangan infus sesuai SPO yang ditetapkan dan kurangnya
kepatuhan petugas dalam menerapkan SPO pencegahan ILI (Infeksi Luka Infus). Namun bisa juga
dikarenakan ditemukan angka kejadian phlebitis dalam total hari pemasangan infus yang
pendek/sedikit.
1. Menurunkan capaian agar sesuai dengan standart
26
23. Infeksi aliran darah primer/ IADP
Definisi operasional: Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan
yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah melalui insersi intravena kateter, baik
berupa kateter vena maupun arteri dalam rangka perawatan maupun diagnostik (CVC/ Central
Venous Catheter, vena perifer/ infus, double lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul minimal 3 kali
24 jam (72 jam) setelah pemasangan.
Tabel 7.23. Infeksi Aliran Darah Primer/ IADP

Hasil
Jan Feb Mar
1 Infeksi aliran darah primer 10% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.23. Infeksi Aliran Darah Primer/ IADP
Analisa:
Grafik 7.23 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret 2020 tidak ada data
kejadian IADP. Hal ini dikarenakan pada Rumah Sakit Dr. Etty Asharto tidak terdapat pemasangan
CVC dan tidak ada pemeriksaan kultur bila terjadi phlebitis.
27
24. Infeksi saluran kemih/ ISK
Definisi operasional: Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan
timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit.
Tabel 7.24. Infeksi Saluran Kemih

Hasil
Jan Feb Mar
1 Infeksi saluran kemih 10% / < 4,7‰ 0‰ 0‰ 0‰ Tercapai
Sumber: Komite PPI
Grafik 7.24. Infeksi Saluran Kemih
Analisa:
Grafik 7.24 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret 2020 tidak ada
kejadian Infeksi Saluran Kemih di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto Batu. Hal ini dikarenakan petugas
mematuhi pelaksanaan Bundle of HAIs yang terkait ISK dan menjalankan tindakan sesuai Standar
Prosedur Operasional yang berlaku.
28
25. Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
Definisi operasional: Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi
akibat pemasangan ventilator di rumah sakit.
Tabel 7.25. Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
Hasil
Jan Feb Mar
1 Pneumonia akibat pemakaian ventilator
(Ventilator Associated Pneumonia /VAP) 20% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.25. Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
Analisa:
Grafik 7.25 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret 2020 tidak ada data
kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator / VAP, dikarenakan di Rumah Sakit Dr. Etty
Asharto tidak ada pemakaian alat ventilator.
29
26. Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Definisi operasional: Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus
otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secaraterus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat, yang timbul minimal 3x24 jam
setelah rawat inap.
Tabel 7.26. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Grafik 7.26. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan
Analisa:
Grafik 7.26 menunjukkan bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret 2020, tidak ada
kejadian Dekubitus selama masa perawatan di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto Batu. Hal ini
dikarenakan petugas mematuhi pelaksanaan Bundle of HAIs yang terkait Dekubitus dan
menjalankan tindakan sesuai Standar Prosedur Operasional yang berlaku.
30
27. Ketidaktepatan identifikasi pasien
Definisi operasional: Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien
sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima
oleh pasien.
Tabel 7.27. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
Hasil
Jan Feb Mar
1 Ketidaktepatan identifikasi pasien 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.27. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
Analisa:
Riset ketidaktepatan identifikasi pasien dilaksanakan dengan tergambarnya indikator mutu
pelayanan dan meningkatkan keselamatan pasien. Berdasarkan Grafik 7.27 dapat dilihat bahwa
indikator ketidaktepatan identifikasi pasien bulan Januari sampai bulan Maret 2020 telah mencapai
target dengan capain 100% tidak ada kejadian ketidaktepatan identifikasi pasien. Analisis dari
waktu kewaktu bulan Januari sampai bulan Maret 2020 tercapai 0%. Setiap unit/ ruangan rawat
inap telah melakukan identifikasi pasien dengan benar. Identifikasi pasien dilakukan saat
pemberian obat, pemberian nutrisi kepada pasien,pemberian darah dan produk darah,
pengambilan specimen (darah/dahak) dan sebelum melakukan tindakan diagnostik/ terapiotik.
Rencana tindaklanjut:
2. Melakukan pengukuran/ monitoring setiap hari
31
28. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Definisi operasional: Obat yang perlu diwaspadai (High allert) adalah obat yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien
secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.
Tabel 7.28. Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

Hasil
Jan Feb Mar
1 Insiden keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Grafik 7.28. Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
Analisa:
Grafik 7.28 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret, tidak terjadi insiden
keamanan obat yang perlu diwaspadai sesuai dengan standar. Hal ini dikarenakan dijalankannya
SPO penanganan obat high alert (obat dengan kewaspadaan tinggi) dengan baik. Proses double
check antara dua orang petugas, baik sesama petugas farmasi ataupun petugas farmasi dengan
perawat atau bidan yang menerima obat tersebut.
Rencana tindaklanjut:
2. Melakukan pengukuran setiap hari
3. Bidang pelayanan melakukan evaluasi dalam mempertahankan indikator
32
29. Kejadian pasien jatuh
Definisi operasional: Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun. Semua insiden
pasien jatuh di lingkungan rumah sakit.
Tabel 7.29. Kejadian Pasien Jatuh

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.29. Kejadian Pasien Jatuh
Analisa:
Riset indikator kejadian pasien jatuh dilaksanakan dengan tujuan terGrafiknya mutu pelayanan
dan meningkatkan keselamatan pasien. Berdasarkan Grafik dapat dilihat bahwa indikator kejadian
pasien jatuh pada bulan januari sampai bulan maret 2020 tidak ditemukan kejadian. Tren analisis
dari waktu kewaktu Bulan Januari sampai bulan Maret 2020 didapatkan 0% dimana sudah sesuai
standar, ada beberapa upaya yang dilakukan untuk pencegahan risiko jatuh diantaranya adalah
pasien dengan criteria risiko jatuh diberikan tanda pada gelang warna kuning (fall risk) tanda ini
diberikan untuk pasien rawat inap dan pada tempat tidur akan diberikan (restrain) dan keluarga
juga akan dilibatkan (KIE) untuk mendampingi pasien ketika akan melakukan aktifitas.
Rencana tindaklanjut :
1. Mempertahankan pencapaian
33
30. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS.
Definisi operasional:
 Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke ischemic
 Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat, clopidogrel
 Diisi oleh unit yang memulangkan pasien
Tabel 7.30. Pasien Stroke Ischemic Yang Tidak Mendapatkan

Terapi Anti Trombotik Pada Saat KRS
Hasil
Jan Feb Mar
1 Pasien stroke ischemic yang tidak
mendapatkan terapi anti trombotik pada saat
KRS.
Grafik 7.30. Pasien Stroke Ischemic Yang Tidak Mendapatkan

Terapi Anti Trombotik Pada Saat KRS
Analisa:
Dari data diatas selama bulan januari-maret 2020 dapat disimpulkan bahwa pasien dengan
diagnose stoke ischemic yang di rawat di HCU dan Instalasi rawat inap semuanya mendapatkan
terapi anti trombotik pada saat pasien dinyatakan boleh pulang yang diberikan oleh DPJP dan di
cek oleh petugas kesehatan yang memulangkan.
Rencana Tindak Lanjut:
34
31. Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit
 Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan pendidikan seputar stroke terhadap
pasien dan/ atau keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab/ perawat /
fisioterapis/ ahli gizi / apoteker atau tenaga kesehatan lainnya.
 Diisi oleh unit yang pertama kali menerima pasien
Tabel 7.31. Pasien Stroke Yang Tidak Mendapatkan Edukasi

Selama Masa Perawatan Di Rumah Sakit
Hasil
Jan Feb Mar
1 Pasien stroke yang tidak mendapatkan
edukasi selama masa perawatan di rumah
sakit
Grafik 7.31. Pasien Stroke Yang Tidak Mendapatkan Edukasi

Selama Masa Perawatan Di Rumah Sakit
Analisa:
Grafik 7.31 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret, pasien Stroke yang
tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit capaiannya 0%, sesuai
dengan standar. Hal ini di sebabkan oleh karena seluruh pasien Stroke di lakukan edukasi selama
masa perawatan di Rumah Sakit.
3. Bidang pelayanan melakukan evaluasi dalam mempertahankan indicator
35
32. Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak
datang ke Rumah Sakit.
 Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan pendidikan seputar stroke terhadap
pasien dan / atau keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab / perawat /
fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau tenaga kesehatan lainnya.
 Diisi oleh unit yang pertama kali menerima pasien
Tabel 7.32. Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (anti trombotik)
Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang Ke Rumah Sakit
Hasil
Jan Feb Mar
1 Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi
aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam
sejak datang ke Rumah Sakit.
Sumber: instalasi HCU
Grafik 7.32. Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (anti trombotik)
Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang Ke Rumah Sakit.
Analisa:
Hasil monitoring pasien IMA di ruang HCU dan rawat inap umum Bulan Januari - Maret 2020
yaitu pasien mendapatkan ketepatan terapi (anti trombotik) dalam waktu 24 jam saat di Rumah
Sakit. Hal ini dilakukan karena pasien dengan diagnosa IMA harus diberikan penanganan dan
pemberian terapi dengan cepat untuk mencegah dan meminimalkan komplikasi dan risiko yang
akan terjadi.
Rencana tindaklanjut :
36
33. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
Definisi Operasional: Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan
makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa
rawat inap.
Tabel 7.33. Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama Rawat Inap
Hasil
Jan Feb Mar
1 Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI 0% 54% 39% 33%
Tidak Tercapai
Eksklusif selama rawat inap
Sumber: Unit Kamar Bersalin
Grafik 7.33. Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama Rawat Inap
Analisa:
Riset indikator mutu Kejadian bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif dilaksanakan
dengan tujuan terGrafiknya mutu pelayanan, memenuhi standar pelayanan minimal. Berdasarkan
Grafik 7.33 dapat dilihat bahwa indikator Kejadian bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASi
eksklusif pada bayi baru lahir bulan januari sampai maret 2020 belum mencapai target dengan
capaian 0%. Trend analysis dari bulan januari sampai maret bayi yang tidak mendapat ASI
eksklusi berangsur mengalami penurunan dari bulan januari 53,8%, februari 38,5% dan maret
33,3%. Dari identifikasi penyebab kejadian bayi baru lahir yang tidak medapatkan ASI eksklusif
bulan januari sampai maret penyebab tertinggi adalah karena kurangnya pengetahuan ibu ASI
eksklusif dan kurangnya dukungan keluarga dalam pemberian ASI eksklusif.
1. Menurunkan angka capaian bayi yang tidak mendapatkan ASI eksklusif
2. Melakukan penyuluhan kesehatan tentang pentinnya ASI eksklusif
37
34. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
Definisi operasional: Pemberian obat brokodilator pada pasien asma anak (< 15 tahun) selama
masa rawat inap
Tabel 7.34. Pasien Asma Anak Yang Tidak Menerima Bronkodilator Selama Masa Rawat Inap
Hasil
Jan Feb Mar
1 Pasien asma anak yang tidak menerima
bronkodilator selama masa rawat inap 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.34. Pasien Asma Anak Yang Tidak Menerima Bronkodilator Selama Masa Rawat Inap
Analisa:
Grafik 7.34 menunjukkan bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret 2020, tidak ada
pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator, terapi yang diberikan sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan. Hal ini dikarenakan semua dokter spesialis anak sudah memahami dan
mematuhi clinical pathway yang sudah ditetapkan.
38
35. Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse)
Definisi operasional: Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis
dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow
up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional
Tabel 7.35. Penanganan Pasien Tuberkulosis Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS
Hasil
Jan Feb Mar
1 Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak
sesuai strategi DOTS
Sumber: Unit Rawat Jalan
Grafik 7.35. Penanganan Pasien Tuberkulosis Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS
Analisa:
Riset indikator mutu penanganan pasien tuberculosis yang tidak sesuai stretegi DOTS
dilaksanakan dengan tujuan tergrafiknya mutu pelayanan dan memenuhi standart pelayanan
minimal Kota Batu. Berdasarkan Grafik dapat dilihat bahwa pasien rawat jalan tuberculosis yang
tidak sesuai penanganan strategi DOTS Bulan Januari sampai Maret 2020 tidak ditemukan. Tren
analiisis dari waktu kewaktu bulan januari sampai Bulan Maret 2020 tercapai 0% dimana sudah
sesuai standar untuk mendapatkan pelayanan pengobatan yang sesuai dari program DOTS .
39
36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
Definisi operasional: Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga menderita tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen pemeriksaan dahak adalah
BTA (+)
Tabel 7.36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Hasil
Jan Feb Mar
1 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis diantara terduga TB 5-15% 20% 33% 0% Tercapai
Grafik 7.36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
Analisa:
Riset indikator mutu penanganan pasien TB paru terkonfirmasi baktereologis diantara terduga TB
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya mutu pelayanan dan memenuhi standar pelayanan
minimal di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto berdasarkan Grafik 7.36 dapat dilihat bahwa pasien rawat
jalan yang diperiksa baktereologis Bulan Januari sampai Maret 2020 telah mencapai target 20-
30%.
Rencana tindak lanjut :
3. Bidang pelayanan melakukan evaluasi dalam mempertahankan capaian indikator
40
37. Angka Konversi
Definisi operasional: Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
yang mengawali perubahan menjadi BTA negatif setelah menjalani masa pengobatan tahap awal
diantara pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati.
Tabel 7.37. Angka Konversi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Angka konversi 80% 100% 0% 100% Tercapai sebagian
Grafik 7.37. Angka Konversi
Analisa:
Riset indikator mutu angka konfersi pasien TB dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya mutu
pelayanan dan memenuhi standart pelayanan minimal pelayanan di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto
berdasarkan gambar dapat dilihat bahwa pengobatan yang dilakukan memenuhi standart 100%
pada bulan januari sampai bulan maret 2020.tren analysis dari waktu kewaktu bulan januari
sampai bulan maret 2020 sudah tercapai lebih dari target
41
38. Angka Kesembuhan
Definisi operasional: Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien TB
paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa pengobatan diantara pasien
TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang tercatat.
Tabel 7.38. Angka Kesembuhan

Hasil
Jan Feb Mar
1 Angka kesembuhan 85% 100% 100% 100% Tercapai
Grafik 7.38. Angka Kesembuhan
Analisa:
Riset indikator mutu angka kesembuhan pasien pengobatan TB dilaksanakan dengan tujuan
tergambarnya mutu pelayanan dan memenuhi standart pelayanan minimal pelayanan di Rumah
Sakit Dr. Etty Asharto. Berdasarkan gambar dapat dilihat bahwa angka kesembuhan telah
memenuhi standart 100% pada bulan Januari sampai bulan Maret 2020. Tren analisis dari waktu
kewaktu bulan Januari sampai Maret 2020 sudah tercapai lebih dari target.
Rencana tindak lanjut
42
39. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Definisi operasional: Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia.
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, bersalin, atau nifas yang
ditandai dengan pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan
disebabkan karena kelainan neurologi.
Tabel 7.39. Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi 30% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.39. Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi
Analisa:
Riset indikator mutu kejadian kematian ibu karena persalinan pre eklampsi dilaksanakan dengan
tujuan tergambarnya mutu pelayanan di unit kamar bersalin. Berdasarkan Grafik 7.39 dapat dilihat
bahwa Bulan Januari sampai Maret masih tercapai karena tidak terdapat kejadian komplikasi
persalinan.
43
40. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Definisi operasional: Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan.
Tabel 7.40. Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan ≤1% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.40. Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan
Analisa:
Riset indikator mutu kejadian kematian ibu karena persalinan perdarahan, dilaksanakan dengan
tujuan tergambarnya mutu pelayanan di unit kamar bersalin. Berdasarkan Grafik 7.40 dapat dilihat
bahwa Bulan Januari sampai Maret 2020 telah mencapai target dengan capaian 0%. Karena tidak
ada kejadian kematian pasien dikarenakan komplikasi persalinan akibat perdarahan.
44
41. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
Definisi operasional: BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr. Berat
badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu.
Tabel 7.41. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr

Hasil
Jan Feb Mar
1 Ketidakmampuan menangani
0,5% 0% 0% 0% Tercapai
BBLR 1500-2500gr
Grafik 7.41. Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr
Analisa:
Riset indikator mutu ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gram dilaksanakan dengan
tujuan tergrafiknya mutu pelayanan, memenuhi standar pelayanan minimal rumah sakit dan
meningkatkan keselamatan pasien. Berdasarkan Grafik 7.41 dapat dilihat bahwa indikator
kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram bulan Januari sampai Maret 2020 telah
mencapai target dengan capaian 0% karena seluruh pasien dengan berat badan lahir rendah
1500 – 2500 gram bisa mendapatkan penanganan dengan baik.
45
42. Keterlambatan operasi sectio caesarea
Definisi operasional: Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan
janin dari perut ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu
yang telah dijadwalkan.
Tabel 7.42. Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea

Jan Feb Mar
1 Keterlambatan operasi sectio caesarea 5% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.42. Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea
Analisa:
Riset indikator mutu Keterlambatan operasi sectio caesarea >30 menit dilaksanakan dengan
tujuan terGrafiknya mutu pelayanan, memenuhi standar pelayanan minimal rumah sakit dan
meningkatkan keselamatan pasien. Berdasarkan Grafik 7.42 dapat dilihat bahwa indikator
Keterlambatan operasi sectio caesarea >30 menit Bulan Januari sampai Maret 2020 mencapai
target dengan capaian 0% karena seluruh pasien dengan tindakan sectio caesarea bisa
mendapatkan penanganan sesuai jadawal yang ditentukan.
1. Meningkatkan capaian
46
43. Keterlambatan penyediaan darah
Definisi operasional: Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai pesanan > 60
menit terhitung mulai form permintaan darah diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit
sampai dengan labu darah diterima oleh perawat ruangan.
Tabel 7.43. Keterlambatan Penyediaan Darah

Hasil
Jan Feb Mar
1 Keterlambatan penyediaan darah 5% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.43. Keterlambatan Penyediaan Darah
Analisa:
Berdasarkan Grafik 7.43 dapat dilihat bahwa indikator kejadian keterlambatan penyediaan darah
(> 60 menit) Bulan Januari sampai Maret 2020 telah mencapai target dengan capaian 0%. Trend
analisis dari bulan Januari hingga Maret 2020 mencapai target dikarenakan belum ada kasus
yang memerlukan tranfusi sehingga belum dapat dinilai. Rencana tindak lanjut:
47
44. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Definisi operasional: Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk
memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi
dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.
Tabel 7.44. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Pada Bayi Baru Lahir
Hasil
Jan Feb Mar
1 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu 0% 23 % 0% 20 %
Dini (IMD) pada bayi baru lahir Tidak tercapai
Grafik 7.44. Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Pada Bayi Baru Lahir
Analisa:
Berdasarkan Grafik 7.44 dapat dilihat bahwa indikator Kejadian tidak dilakukannya inisiasi
menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir bulan januari sampai maret 2020 belum mencapai
target dengan capaian 0%. Hasil identifikasi penyebab kejadian tidak dilakukannya inisiasi
menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir Bulan Januari sampai Maret 2020 penyebab tertinggi
adalah karena kurangnya pengetahuan ibu tentang menyusui dini saat bayi baru lahir.
1. Meningkatkan capaian dengan cara memberikan edukasi kepada pasien manfaat
dilakukannya inisiasi dini dan kapan pelaksanaannya
48
45. Angka perawatan ulang
Definisi operasional: Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun
waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
Tabel 7.45. Angka Perawatan Ulang

Hasil
Jan Feb Mar
1 Angka perawatan ulang 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.45. Angka Perawatan Ulang
Analisa:
Berdasarkan Grafik 7.45 dapat dilihat bahwa indikator angka perawatan ulang Bulan Januari
sampai Maret 2020 telah mencapai target dengan capaian 0%. Perawatan di ruang rawat inap
hamper tidak pernah ada pasien yang di lakukan perawatan ulang setelah K eluar Rumah Sakit.
1. Mempertahankan capaian agar tidak terjadi perawatan ulang
49
46. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam
Definisi operasional: Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam.
Tabel 7.46. Pasien Yang Kembali Ke Instalasi Pelayanan Intensif

Dengan Kasus Yang Sama <72 jam
Hasil
Jan Feb Mar
1 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan
Intensif dengan kasus yang sama<72 jam
Grafik 7.46. Pasien Yang Kembali Ke Instalasi Pelayanan Intensif

Dengan Kasus Yang Sama <72 jam
Analisa:
Grafik 7.46 Dari grafik 7.46 pada triwulan I Bulan Januari sampai Maret 2020 menunjukkan bahwa
tidak ada pasien yg kembali ke Instalasi Intensif dengan kasus yg sama <72 jam, maka perlu
dipertahanakan lagi pelayanan di ruang intensif.Untuk perawatan pasien dari HCU dan setelah
Keluar Rumah Sakit tidak ada yang kembali lagi untuk Mauk Rumah Sakit dalam waktu kurang
dari 72 jam.
50
47. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Definisi operasional: Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter.
Tabel 7.47. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kejadian pulang atas permintaan sendiri 1% 2% 4% 2% Tidak tercapai
Grafik 7. 47. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Analisa:
Grafik 7.47 menunjukkan bahwa selama bulan Januari jumlah pasien pulang atas permintaan
sendiri ada 4 pasien yaitu 2% , pada bulan Februari ada 8 pasien sekitar 4% sedangkan pada
bulan maret ada 5 pasien sekitar 2%, yang menunjukkan pada bulan februari terbanyak jumlah
pasien pulang atas permintaan sendiri yaitu sekitar 4%, yang di sebabkan oleh karena merasa
sudah sehat. Alasan lain pasien pulang atas permintaan sendiri adalah karena biaya, juga di
sebabkan oleh adanya pekerjaan lain yang tidak bisa di tinggalkan.
51
48. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Definisi operasional: Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan yang
terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan riwayat
perawatan.
Tabel 7.48. Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Jalan

Hasil
Jan Feb Mar
1 Ketidaklengkapan pengisian resume medis
1% 9% 7% 14% Tidak tercapai
rawat jalan
Grafik 7.48. Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Jalan
Analisa:
Grafik 7.48 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret belum memenuhi
target, hal ini dipengaruhi karena pengisian berkas resume rawat jalan belum berjalan secara
optimal dan masih kurangnya sosialisasi ke Dokter Spesialis.
1. Menurunkan capaian agar sesuai dengan standard an melengkapi berkas resume rekam
medis
52
49. Sisa makan siang pasien non diit
Definisi operasional: Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi
makan yang disediakan.
Tabel 7.49. Sisa Makan Siang Pasien Non Diit

Hasil
Jan Feb Mar
1 Sisa makan siang pasien non diit < 20 % 18% 11% 5% Tercapai
Sumber: Instalasi Gizi
Grafik 7.49. Sisa Makan Siang Pasien Non Diit
Analisa:
Grafik 7.49 menunjukkan bahwa indikator sisa makan siang pasien non diet bulan Januari sampai
dengan Maret 2020 sudah mencapai target dengan capaian < 20%. Tren analisis mengalami
penurunan pada Januari, Februari, Maret berturut - turut dari 18 % menjadi 11 % dan 5 %.
Capaian rata-rata pada Triwulan I sebesar 5 %
Rencana tindak lanjut
3. Bidang pelayanan melakukan evaluasi dalam memepertahankan indikator
4. Melakukan PDSA
53
50. Kesalahan diit pasien
Definisi operasional: Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan
pada saat makan. Kesesuaian antara permintaan di buku diet, kitir diet yang disiapkan dan
makanan yang disajikan oleh petugas. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan,
volume diit cair.
Tabel 7.50. Kesalahan Diit Pasien

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kesalahan diit pasien 0% 0% 0% 0% Tercapai
Sumber: Instalasi Gizi
Grafik 7.50. Kesalahan Diit Pasien
Analisa:
Grafik 7.50 menunjukkan bahwa indikator adanya kesalahan diet pasien Bulan Januari sampai
dengan Maret 2020 sudah sesuai target dengan capaian 0%. Adapun real capaian Indikator
Adanya Kesalahan Diet Pasien dari bulan Januari, Februari dan Maret berturut – turut yaitu 0.4%,
0.3 % dan 0.1 %.
3. Bidang pelayanan melakukan evaluasi dalam memepertahankan indikator
4. Melakukan PDSA siklus 1 yaitu sosialisasi kepada petugas pelaksana gizi untuk
melakukan double kroscek penyiapan, selesai pemorsian dan saat memberikan diet
kepada pasien yaitu dengan memastikan permintaan diet di kitir makanan dengan
makanan yang tersaji
54
51. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Definisi operasional: Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar
operasi dilihat dari semua laporan tindakan operasi.
Tabel 7.51. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Ketidaklengkapan laporan operasi 1% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.51. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Analisa:
Grafik 7.51 menunjukkan bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret, laporan Operasi
selalu dilengkapi. Seluruh DPJP selalu melengkapi laporan Operasi setelah di lakukan tindakan
operasi.
55
52. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
Definisi operasional: Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari
kamar operasi. Kriteria inklusinya semua tindakan operasi dengan anestesi dan kriteria
eksklusinya tindakan operasi dengan anestesi lokal.
Tabel 7.52. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah
sakit
Grafik 7.52. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
Analisa:
Grafik 7.52 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret, laporan anestesi
selalu dilengkapi. Setelah melaukan tindakan anestesi DPJP selalu mengisi laporan operasi
pasien di ruang atau kamar opearsi.
56
53. Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Definisi operasional: Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah tertinggalnya
benda-benda tersebut pada saat operasi yang diketahui beberapa waktu setelah operasi
dilakukan.
Tabel 7.53. Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa/Benda Lain Saat Operasi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah
sakit
Grafik 7.53. Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa/Benda Lain Saat Operasi
Analisa:
Grafik 7.53 menunjukkan bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret, tidak pernah terjadi
kejadian insiden tertinggal benda asing saat operasi. Pada saat sebelum dan sesudah operasi
telah di laukan penghitungan alat-alat dan bahan operasi ,sehingga pada saat setelah operasi
selesai maka juga di lakukan perhitungan ulang atau check list, alat dan bhp apa yang telah
terpakai atau digunakan.
57
54. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Definisi operasional: Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit. Semua pasien
yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan
oleh karena faktor pasien atau keluarganya.
Tabel 7.54. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi >30 menit

Hasil
Jan Feb Mar
1 Keterlambatan waktu mulai operasi >30 menit 2% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.54. Keterlambatan Waktu Mulai Operasi >30 menit
Analisa:
Grafik 7.54 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret, waktu operasi
berjalan sesuai jadwal dan tidak mengalami keterlambatan. Hal ini karena jumlah atau tindakan
operasi di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto masih sedikit dan DPJP masih bisa mengatur ruangan
penggunaan operasi.
1. Mempertahankan capaian agar tidak terjadi keterlambatan tindakan operasi
58
55. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Definisi operasional: Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60
menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.
Tabel 7.55. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

Hasil
Jan Feb Mar
1 Keterlambatan waktu penerimaan obat
racikan
Grafik 7.55. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Analisa:
Grafik 7.55 menunjukkan bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret, keterlambatan
waktu penerimaan obat racikan lebih dari 60 menit adalah sekitar 2% dari seluruh jumlah resep
obat racikan yang masuk ke farmasi. Angka ini berada di bawah standar 3% yang menunjukkan
bahwa toleransi keterlambatannya masih cukup bagus. Hal ini dikarenakan proses peracikan obat
sudah menggunakan peralatan yang memadai yaitu dengan pulverizer (blender) obat, tidak lagi
manual dalam penggerusan dan pencampuran obat. Dengan adanya pulverizer ini dapat
mempercepat waktu pelayanan. Selain itu, pembagian tugas dalam satu shift dilaksanakan
dengan baik, sehingga kinerja bisa efektif dan efisien.
59
56. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Definisi operasional: Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan
>20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi.
Tabel 7.56. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

Hasil
Jan Feb Mar
1 Keterlambatan waktu penerimaan obat non
3% 12% 15% 8% Tidak Tercapai
racikan
Grafik 7.56. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
Analisa:
Grafik 7.56 menunjukkan bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret, keterlambatan
waktu penerimaan obat non racikan lebih dari 20 menit adalah dari 8-15% dari jumlah seluruh obat
non racikan yang masuk ke farmasi. Angka ini berada di atas standar 3% yang menunjukkan
bahwa toleransi keterlambatannya melebihi dari standar yang berarti tidak bagus. Jumlah yang
besar ini disebabkan oleh beberapa factor. Diantaranya jumlah item obat pada masing-masing
lembar resep non racikan yang cukup banyak, lebih dari 5 item obat terutama pada pasien dengan
penyakit kronis. Ada juga factor kelalaian petugas farmasi yang tidak segera menulis waktu
selesai pengerjaan resep pada beberapa resep yang ditinggal oleh pasien untuk diambil beberapa
waktu kemudian. Petugas farmasi baru menuliskan waktu selesai ketika pasien datang untuk
mengambil obatnya. Hal ini menyebabkan waktu penerimaan obatnya menjadi lebih panjang dari
yang seharusnya.
1. Menurunkan capaian agar sesuai dengan standart tentang kelambatan penerimaan obat
non racikan
60
57. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah
Definisi operasional: Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah yang diberikan kepada
pasien tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.
Tabel 7.57. Kesalahan Penulisan Jenis Komponen Darah Pada Kitir/ Label Darah
Hasil
Jan Feb Mar
1 Kesalahan penulisan jenis komponen darah
kitir/ label darah
Grafik 7.57. Kesalahan Penulisan Jenis Komponen Darah Pada Kitir/ Label Darah
Analisa:
Grafik 7.57 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret, tidak ada kejadian
kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah. Melakukan pengecekan
kembali petugas laboratorium kepada perawat tentang jenis atau komponen darah yang di minta.
1. Mempertahankan capaian agar tidak terjadi kesalahan penulisan jenis komponen darah
pada kitir
61
58. Kesalahan pemeriksaan golongan darah
Definisi operasional: Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil dari
pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai dengan golongan darah pasien yang
sebenarnya.
Tabel 7.58. Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kesalahan pemeriksaan golongan darah 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.58. Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah
Analisa:
Grafik 7.58 menunjukkan bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret, tidak ada kejadian
kesalahan pemeriksaan golongan darah. Semua pemeriksaan masih memenuhi standar.
62
59. Kesalahan jenis komponen darah
Definisi operasional: Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada pasien, atau
pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau
permintaan dokter.
Tabel 7.59. Kesalahan Jenis Komponen Darah

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kesalahan jenis komponen darah 0% 0% 0% 0% Tercapai
Grafik 7.59. Kesalahan Jenis Komponen Darah
Analisa:
Grafik 7.59 menunjukkan bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret, tidak ada kesalahan
jenis komponen darah. Semua pemberian produk darah sesuai dengan permintaan DPJP dan
setiap kali akan memberikan product darah akan di cek ulang ke perawat jaganya.
63
60. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
Definisi operasional: Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil tindakan
pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai posisinya seperti yang diharapkan oleh dokter
pengirim. Pemeriksaan radiologi antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan MRI.
Tabel 7.60. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan
Radiologi
Grafik 7.60. Kesalahan Posisi Pasien Dalam Pemeriksaan Radiologi
Analisa:
Dari Grafik tersebut menunjukkan bahwa selama kurun waktu 3 bulan kejadian kesalahan posisi
pasien dalam pemeriksaan radiologi mencapai standar yang ada. Setiap pemeriksaan radiologi
tidak pernah terjadi kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi.
1. Mempertahankan capaian agar tidak terjadi kesalahan posisi dalam pemeriksaan radiologi
64
61. Penomeran rekam medis ganda/dobel
Definisi operasional: Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,
pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di
rumah sakit. Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam medis lebih
dari satu yang diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam
medis lebih dari satu.
Tabel 7.61. Penomeran Rekam Medis Ganda/ Dobel

Hasil
Jan Feb Mar
1 Penomeran rekam medis ganda/dobel
Sumber: Unit Rekam Medis
Grafik 7.61. Penomeran Rekam Medis Ganda/ Dobel
Analisa:
Grafik 7.61 menunjukkan bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret, tidak ada nomor
rekam medis yang dobel atau ganda. Bahwa di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto pelaksanaan
penomoran satu pasien satu nomor rekam medis.
1. Mempertahankan capaian agar tidak terjadi penomoran rekam medis ganda
65
62. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Definisi operasional: Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,
pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di
rumah sakit. Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada
saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk
keperluan lain ataupun terbawa pasien.
Tabel 7.62. Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kehilangan dokumen rekam medis pasien
rawat jalan
Grafik 7.62. Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Analisa:
Grafik 7.62 menunjukkan bahwa selama bulan Januari ada 1 berkas rekam medis yang tidak di
temukan berkas terselip di tempat lain, dan untuk bulan februari dan maret tidak ada berkas rekam
medis yang hilang. Penyimpanan berkas rekam medis sudah sesuai standart sehingga tidak ada
berkas rekam medis yang hilang.
1. Mempertahankan capaian agar tidak terjadi kehilangan dokumen rekam medis rawat jalan.
66
63. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
Definisi operasional: Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi:
1. Tahapan Sign-in, dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat
dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out, dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi
dan operator
3. Tahapan Sign-out, dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi
oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Tabel 7.63. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi

Hasil
Jan Feb Mar
1 Angka kelengkapan pengisian surgical
100% 100% 100% 100% Tercapai
checklist di kamar operasi
Grafik 7.63. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi
Analisa:
Grafik 7.63 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret, angka pengisian
surgical checklist telah memenuhi standar bahwa pengisian surgical checklist lengkap.
1. Mempertahankan capaian agar pengisian surgical check list di kamar operasi lengkap
67
64. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Definisi operasional: Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian
penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien JKN.
Tabel 7.64. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kepatuhan penggunaan formularium nasional 80% 100% 100% 100% Tercapai
Grafik 7.64. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Analisa:
Grafik 7.64 menunjukkan bahwa selama bulan Januari sampai dengan Maret, kepatuhan
penggunaan formularium nasional mencapai 100% yang melebihi dari standar 80%.. Hal ini
dikarenakan pemahaman para dokter mengenai formularium nasional pada pasien bpjs sudah
bagus. Para dokter juga sering berkoordinasi dengan petugas farmasi ketika akan menuliskan
resep apakah obat tersebut masuk formularium nasional atau tidak.
1. Mempertahankan capaian DPJP patuh untuk menggunakan Formularium Nasional
68
65. Kematian Pasien di IGD
Definisi operasional: Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD.
Tabel 7.65. Kematian Pasien di IGD

Hasil
Jan Feb Mar
1 Kematian pasien di IGD <2,5% 0% 0,25% 0% Tercapai
Sumber: Instalasi Gawat Darurat
Grafik 7.65. Kematian Pasien di IGD
Analisa:
Grafik 7.65 menunjukkan bahwa selama Bulan Januari sampai dengan Maret kematian pasien di
IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
terjadi peningkatan 0.25 % dibandingkan Bulan Januari dan Maret.
1. Mempertahankan capaian agar tidak terjadiu kematian di IGD
69
66. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
Definisi: Terjadinya kesalahan cetak film yaitu dimana cetak film pemeriksaan radiologi tidak
sesuai dengan hasil cetak film seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter
radiologi.
Tabel 7.66 Kesalahan Cetak Film Pada Pemeriksaan Radiologi
Hasil
Jan Feb Mar
Kesalahan cetak film pada pemeriksaan 0% 0% 0% 0% Tercapai

1 radiologi
Grafik 7.66. Kesalahan Cetak Film Pada Pemeriksaan Radiologi
Analisa:
Dari Grafik 7.66 menunjukkan bahwa selama kurun waktu 3 bulan kesalahan cetak film pada
pemeriksaan radiologi mencapai standar yang ada. Setiap pemeriksaan radiologi tidak pernah
terjadi kesalahan cetak film pada pemeriksaan.
1. Mempertahankan capaian agar tidak terjadi kesalahan cetak film pada pemeriksaan
radiologi
70
VIII. PENUTUP
Kesimpulan: Mayoritas indikator mutu klinis di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto telah memenuhi
standar. Dari 66 indikator mutu klinis yang ada di Rumah Sakit Dr. Etty Asharto, terdapat 11 indikator
data mutu klinis yang tidak tercapai. indikator mutu klinis yang tidak tercapai tersebut rata-rata
disebabkan karena adanya kurangnya kepatuhan terhadap SPO yang telah ditentukan dan sosialisasi
yang kurang kepada petugas terkait tentang maksud dan tujuan serta pentingnya pelaksanaan dan
pemenuhan terhadap kepatuhan SPO tersebut.
Saran: Dilaksanakan monitoring yang lebih tertib dari Bidang Pelayanan atas pelaksanaan
kegiatan dari unit terkait di bawah Bidang Pelayanan. Identifikasi kendala-kendala dilakukan dengan
lebih kritis agar sebagian kecil indikator mutu klinis yang belum terpenuhi dapat terpenuhi.
Demikian laporan capaian indikator mutu area klinis triwulan 1 tahun 2020 telah disampaikan
dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai acuan rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien untuk bulan-bulan berikutnya.
71

RS KLINIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS KLINIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU

Rumah Sakit Dr. Etty Asharto

Dr. Evi Diyah Ambarwati

RS Dr. ETTY ASHARTO

Dr. Evi Diyah Ambarwati

Dr. Agustini Rahayu

Dr. Mulyatim Koeswo, M.Kes

Kata Pengantar ........................................................................................................................................... i

IV. RUANG LINGKUP INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

VI. PELAKSANAAN KEGIATAN

VII. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

No. Standar Realisasi Tahun 2020

Sumber: High Care Unit

Tabel 7.3. Kerusakan Sampel Darah

Grafik 7.3. Kerusakan Sampel Darah

Tabel 7.4. Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis

Grafik 7.4. Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis

Sumber: Instalasi Radiologi

Grafik 7.5. Penolakan Expertise

Tabel 7.6. Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan

Sumber: Instalasi Radiologi

Grafik 7.6. Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan

Tabel 7.7. Pemeriksaan Ulang Radiologi

Sumber: Instalasi Radologi

Grafik 7.7. Pemeriksaan Ulang Radilogi

Tabel 7.8. Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi

No. Indikator Standar Realisasi Tahun Keterangan

Sumber: Instalasi Radiologi

Grafik 7.8. Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi

Tabel 7.9. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi

Grafik 7.9. Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi

Tabel 7.11. Kesalahan Prosedur Operasi

Grafik 7.11. Kesalahan Prosedur Operasi

Grafik 7.12. Kesalahan Lokasi Operasi

Tabel 7.13. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi

Grafik 7.13. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi

Tabel 7.14. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

Grafik 7.14. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

Tabel 7.15. Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar)

Grafik 7.15. Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar)

Tabel 7.16. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

Sumber: Unit Kamar Operasi

Grafik 7.16. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

Tabel 7.17. Kejadian Reaksi Transfusi

Grafik 7.17. Kejadian Reaksi Transfusi

Tabel 7.18. Ketidaklengkapan Informed Consent

Grafik 7.18. Ketidaklengkapan Informed Consent

Tabel 7.19. Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)

Grafik 7.19. Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)

Tabel 7.20. Infeksi Daerah Operasi

Grafik 7.20. Infeksi Daerah Operasi

Tabel 7.21. Sepsis

Grafik 7.21. Sepsis

Tabel 7.22. Infeksi Luka Infus/ ILI

Grafik 7.22. Infeksi Luka Infus/ ILI

Tabel 7.23. Infeksi Aliran Darah Primer/ IADP

Grafik 7.23. Infeksi Aliran Darah Primer/ IADP

Tabel 7.24. Infeksi Saluran Kemih

Grafik 7.24. Infeksi Saluran Kemih

Sumber: High Care Unit

Tabel 7.26. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan

Grafik 7.26. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan

Grafik 7.27. Ketidaktepatan Identifikasi Pasien