CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT MARYAM CITRA MEDIKA

KEJANG DEMAM
2018

Nama Pasien : No. Rekam Medis : Tgl. Lahir : Jam:

Jenis Kelamin : Berat Badan : gram Usia :
Diagnosis Awal : Panjang Badan : cm Tgl/Jam Masuk :
Lingkar Kepala : cm Tgl/Jam Keluar :
Rencana Rawat : 3 Hari Lama Rawat : Kelas: Tarif Rp. Kode ICD 10:

Aktifitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Penyakit Utama …………………………. …………………………. ………………………….
Penyakit Penyerta …………………………. …………………………. ………………………….
Komplikasi …………………………. …………………………. ………………………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Konsultasi …………………………. …………………………. ………………………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit
Gula Darah dan Elektrolit

Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD

Obat obatan:
Parasetamol 3 x …mg …………………………. …………………………. ………………………….
atau Ibuprofen 3 x … mg ………………………….. ………………………….. …………………………..
Diazepam 2 x ….mg ………………………….. ………………………….. …………………………..
IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
…………………………… ………………………….. …………………………. ………………………….
Nutrisi: …………………………. …………………………. ………………………….
Mobilisasi: …………………………. …………………………. ………………………….

Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. ………………. ……………….
Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Kejang (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Defisit neurologis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
…………………………….  Utama Kejang Demam R56  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………..  Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………..  AGD, Gula Darah dan Elektrolit
Verifikasi: ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………..