PMKP

Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien

Gambaran Umum
• RS hrs memiliki program PMKP yg menjangkau seluruh unit kerja.
• Direktur menetapkan tim/komite PMKP untuk mengelola program PMKP agar
mekanisme KOORDINASI pelaksanaan program PMPKP berjalan lbh baik.

Fokus standar PMKP :

a. Pengelolaan kegiatan PMKP dan Manajemen Resiko.
b. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
c. Analisa dan Validasi data indikator mutu.
d. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu.
e. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien RS (SP2KP-RS).
f. Penerapan ManRis.
PENGELOLAAN PMKP dan MANAJEMEN RISIKO

STANDAR PMKP 1

• PMKP merupakan proses kegiatan berkesinambungan,

dilaksanakan dgn koordinasi dan integrasi antar unit pelayanan
dan komite (komite Medik, Komite Keperawatan, Tim PPI, Komite
K3 dan fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA, dll).
• Dlm prose pengukuran data, direktur menetapkan :
a. Kepala Unit sbg penanggung jwb PMKP di tingkat unit.
b. Staf pengumpul data.
c. Staf validasi data (validator).
Dlm hal keterbatasan tenaga, validasi dpt dilakukan oleh
penanggung jwb PMKP di unit kerja.
Komite PMKP, Penanggung jwb PMKP unit, Staf
pengumpul data, Validator, perlu mendpt pelatihan.
Tim PMKP akan melaporkan hasil pelaksanaan program
PMKP kpd Direktur setiap 3 bln.
Direktur akan meneruskan laporan tsb kpd Dewan
Pengawas.

Laporan mencakup :
a. Hsl pengukuran data, meliputi semua pencapaian
indikator mutu, analisa, validasi, dan perbaikan yg telah
dilakukan.
B. Laporan semua Insiden Keselamatan Pasien.
Elemen Penilaian PMKP 1
a. Direktur telah menetapkan regulasi terkait PMKP
dan Manris.
b. Direktur telah membentuk Komite/Tim PMKP serta
uraian tugasnya.
c. Komite PMKP menyusun Program PMKP yg telah
ditetapkan Direktur dan disahkan Dewan Pengawas.
d. Program PMKP dievaluasi dlm rapat koordinasi yg
melibatkan komite2, pimpinan RS, kepala unit utk
menjamin perbaikan yg berkesinambungan.
PEMILIHAN dan PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

STANDAR PMKP 2

• Tim PMKP mendukung proses pemilihan indikator dan

berkoordinasi serta integrasi kegiatan PMKP.
• Pemilihan Indikator Mutu Prioritas RS tanggung jwb
pimpinan RS.
• Kepala Unit klinis dan non klinis memilih indikator
mutu prioritas di unit kerjanya.
Elemen Penilaian PMKP 2
a. Tim PMKP terlibat dlm pemilihan indikator mutu
prioritas di tingkat RS dan tingkat unit.
b. Tim PMKP melaksanakan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran, serta melakukan supervisi kje
unit pelayanan.
c. Tim PMKP mengintegrasikan laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran Budaya
Keselamatan, dll utk mendapat solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Standar PMKP 3
• Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yg sdh
pelatihan ttg pengukuran data indikator mutu.
• Pengumpulan data meliputi :
a. Indikator Mutu Nasional.
b. Indikator mutu prioritas RS
1. Indikator Keselamatan pasien, min 1.
2. Indikator prioritas pelayanan klinis, min 1.
3. Indikator sesuai tujuan strategis RS (KPI), min 1.
4. Indikator terkait perbaikan sistem, min 1.
5. Indikator terkait manris, min 1.
c. Indikator mutu prioritas unit adl indikator prioritas yg khusus dipilih kepa
la unit minimal 1.
Indikator yg sdh tercapai dan bertahan selama 1 thn,
dpt diganti indikator baru.

Setiap indikator mutu agar dilengkapi dgn Profil

Indikator.
Elemen Penilaian PMKP 3

• RS melakukan pengumpulan data mencakup a sd c.

• Indikator Mutu Prioritas RS dan Prioritas Unit tewlah
dibuat profil Indikator.
 ANALISA dan VALIDASI DATA Indikator Mutu

STANDAR PMKP 4
Data yg dikumpulkan dan dianalisa menjadi informasi utk pengambilan
keputusan yg tepat dan membantu RS melihat pola dan tren capaian kinerjanya.
Juga membantu RS mengidentifikasi peluang utk perbaikan kinerja RS.
RS melaporkan data PMKP ke external, meliputi :
- Pelaporan IMN ke Kemenkes melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan
Kesehatan.
- Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP melalui aplikasi e-
report.
Elemen Penilaian PMKP 4
a. Telah melakukan pengumpulan dan analisa data dgn metode statistik
b. Hasil analisa digunakan utk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
c. Memiliki bukti analisa data telah dilaporkan kpd Direktur dan pemilik/Dewan pengawas.
d. Memiliki bukti hasil analisa berupa informasi IMN dan e report IKP diwajibkan lapor kpd
KEMENKES.
e. Terdpt proses pembelajaran dari database external utk tujuan: perbandingan internal
dari waktu ke waktu,
perbandingan dgn RS lain yg setara
dgn praktek terbaik
dgn sumber ilmiah profesional
f. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pd data
base external.
g. Telah menganalisa efisiensi berdasar biaya, jenis sumber daya, yg di
gunkan sblm dan ssdh perbaikan.
STANDAR PMKP 4.1
• Analisa data melibatkan staf yg memahami manajemen informasi,
trampil dlm metode pengumpulan data dan teknik statistik.
• Hasil analisa data dilaporkan kpd penanggung jwb indikator mutu
(PIC) yg bertanggung jwb menindak lanjuti.
• Tujuan analisa data utk membandingkan RS dgn 4 cara :
- Dgn RS sendiri dari waktu ke waktu.
- Dgn RS setara melalui database referensi.
- Dgn standar2
- Dgn praktek2 terbaik yg diakui.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 4.1
a. Data dikumpulkan, dianalisa dan diubah menjadi informasi utk
identifikasi peluang perbaikan.
b. Staf yg kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan
statistik.
c. Hasil analisa data dilaporkan kpd penanggung jwb yg akan
melakukan perbaikan.
STANDAR PMKP 5
RS melakukan Validasi data terhdp indikator mutu yg diukur.
Kebijakan data yg hrs divalidasi :
a. Pengukuran indikator mutu baru.
b. Data yg akan dipublikasi ke masyarakat melalui website RS, dll.
c. Ada perubahan pengukuran data yg sdh dilakukan, misal perubahan profil, instrumendan proses
pengumpulan data, perubahan staf pe
ngumpul data atau validator.
d. Terdpt perubahan hasil tanpa tahu sebabnya.
e. Terdpt perubahan sumber data, misal perubhan sistem pencatatan
manual ke elektronik.
f. Terdpt perubahan subjek data seperti perubahan umur rata2 pasien, PPK baru,
metoda pengobatan baru.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 5
a. RS telah melakukan validasi data dgn dasarbukti a sd f.
b. Pemimpin RS bertanggung jwb atas validasi dan kualitas data serta
hasil yg dipublikasikan.
PENCAPAIAN dan UPAYA MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN MUTU

STANDAR PMKP 6

• RS mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

• Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan dievaluasi selama
masa uji coba utk membuktikan perbaikan telah sesuai dgn yg
diharapkan.
• Proses uji coba perbaikan dpt menggunakan metode PDCA, PDSA,dll.
• Perbaikan yg berkelanjutan distandarisasi dgn membuat Regulasi di
RS, mis SPO, dan disosialisasikan ke semua staf RS.
• Perbaikan yg dicapai didokumentasikan sbg bagian dari pengelolaan
PMKP di RS.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 6
a. RS telah membuat rencana perbaikan dan uji coba menggunakan
metode teruji dan menerapkannya utk PMKP.
b. Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan sampai
perbaikan dan dpt dipertahankan.
c. Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses utk
mempertahankan perbaikan.
d. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
STANDAR PMKP 7
• Dilakukan evaluasi pelaksanaan standar pelayanan Kedokteran di RS
berdasar PPK (Panduan Praktek Klinis), dievaluasi menggunakan alur
klinis CP (Clinical Pathway).
• Direktur dan pimpinan medis, ketua komite medik dan kelompok
tenaga medis terkait, menetapkan minimal 5 evaluasi pelayanan
prioritas standar pelayanan kedokteran.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 7
a. RS melakukan evaluasi CP.
b. Hasil evaluasi dpt menunjukan ada perbaikan terhdp kepatuhan dan
mengurangi variasi dlm penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran.
c. RS telah melakukan audit klinis dan atau audit medis.
SISTEM PELAPORAN dan PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN RS (SP2KP-RS)

STANDAR PMKP 8
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di RS (SP2KP-
RS) meliputi :
KTD, KTC, KNC,KPCS.
Mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal atau
external.
Grading matriks risiko
Investigasi dan analisa insiden berdasar hasil grading tsb.
RS melaporkan insiden keselamatan pasien yg telah diinvestigasi dan
analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 8
a.Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien RS (SP2KP-RS).
b. Tim PMKP membentuk Tim investigator utk investigasi
komprehensif/analisa akar masalah pd semua kejadian sentinel dlm
kurn waktu tdk lbh dari 45 hari.
c. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektifitasnya utk mencegah berulangnya kejadian sentinel tsb.
d. Pimpinan RS menetapkan proses utk menganalisa KTD< KNC< KTC<
KPCS dgn investigasi sederhana dgn kurun waktu, grading biru 7 hari,
grading hijau 14 hari.
e. Pimpinan RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektifitasnya utk mencegah berulangnya KTD< KNC< KTC< KPCS tsb.
STANDAR PMKP 9
• Tim PMKP melakukan analisa dan memantau Insiden Keselamatan Pasien yg
dilaporkan setiap 3 bulan utk mendeteksi pola,tren berdasar frekuensi pelayanan dan
atau risiko terhdp pasien.
• Laporan insiden hasil investigasi komprehensif (RCA) atau investigasi sederhana
(simple RCA) hrs dilakukan utk hal2 berikut:
a. Semua reaksi transfusi yg sdh dikonfirmasi.
b. Semua kejadian seris akibat reaksi obat.
c. Semua kesalahan pengobatan yg signifikan yg ditetepkan RS.
d. Semua perbedaan besar diagnosa pra dan pasca operasi.
e. Kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang
cara pemberian.
f. Kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian.
g. KTD berkaitan dgn identifikasi pasien.
h. Kejadian2 lain, misal infeksi berkaitan perawatan atau wabah penyakit menular.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 9
a. Proses pengumpulan data sesuai a sd h, analisa dan pelaporan utk
memastikan akurasi data.
b. Analisa data mendalam ketika terjadi pola, tren, tingkat yg tdk
diharapkan, digunakan utk PMKP.
c. Data luaran (outcome)dilaporkan kpd direktur dan pemilik/dewan
pengawas sbg bagian dari program PMKP.
STANDAR PMKP 10
• Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien dilakukan RS dgn melakukan
survei budaya keselamatan pasien setiap tahun.
• Budaya Keselamatan Pasien sebuah budaya organisasi yg mendorong
setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan
hal2 yg menghawatirkan ttg keselamatan atau mutu pelayanan tanpa
imbal jasa dari RS.
• Direktur melakukan evaluasi rutin terhdp hsl survei budaya
keselamatan pasien dgn analisa dan tindak lanjut.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 10
a. RS telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dgn
survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan meng
gunakan metode yg telah terbukti.
b. Hasil pengukuran budaya keselamatan pasien sbg acuan dlm menyu
sun program peningkatan budaya keselamatan di RS.
PENERAPAN MANEJEMEN RISIKO

STANDAR PMKP 11
Tim PMKP memandu penerapan program Manris di RS
Tim PMKP membuat daftar risiko tingkat RS berdasar daftar risiko yg
dibuat tiap unit setiap tahun.
Berdasar daftar risiko tsb ditentukan prioritas risikoyg dimasukkan dlm
profil risiko RS.
Profil risiko akan menjadi bahan penyusunan program manris RS dan
pemantauannya.
Direktur berperan dlm memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yg
bersedia diambil RS dlm upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yg
dikehendaki.
Bbrp metode melakukan analisis risiko :
₋ Secara proaktif yaitu Failure Mode Effect Analysis
(FMEA)/Analisis Modus Kegagalan dan
Dampaknya (AMKD),
₋ Analisa Kerentanan terhadap Bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA).
₋ Infection Control Risk Assessment
(ICRA)/Pengkajian Risiko Pengendalian Infeksi.
₋ RS mengintegrasikan hasil analisa metode2 tsb
dlm program Manris RS.
ELEMEN PENILAIAN PMKP 11
a. Tim PMKP memandu penerapan program Manris yg ditetapkan direktur.
b. Tim PMKP telah membuat daftar risiko RS berdasarkan daftar risiko
unit2 di RS.
c. Tim PMKP telah membuat profil risiko dan rencana penanganan.
d. Tim PMKP telah memantau rencana penanganan dan melaporkan kpd
direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 bln.
e. Tim PMKP telah menyusun program Manris tingkat RS utk ditetapkan
direktur.
f. Tim PMKP telah memandu pemilihan minimal 1 analisis secara proaktif
proses berisiko tinggi yg diprioritaskan utk dilakukan analisis FMEA
setiap tahun.