BAB III

PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Pengumpulan Data

Pencapaian
Standar
No. Nama Indikator Jan Feb Mar

Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam

1. 91% 95,5% 94% 100%
setelah pasien masuk rawat inap

2. Ketidaktepatan identiikasi pasien 0% 0% 0% 0%

3. Kepatuhan identifikasi pasien 100% 100% 100% 100%

4. 71,60% 80,30% 73,3% 80%

Kepatuhan jam visite dokter spesialis

Unit Rawat Jalan

1. 46% 62% 65% 60 menit

Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
2. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan 0% 0% 0% 1%

Bidang Keperawatan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat

1 100% 100% 100% 100%
pasien jatuh pada pasien rawat inap
Ketidakpatuhan pendokumentasian assesmen nyeri
2 0% 0% 0% 0%
secara kontinyu di status pasien

3 Kejadian reaksi transfusi 0% 0% 0% 0%

4 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0%

5 Keterlambatan penyediaan darah 0% 0% 0% 0%

6 Ketidakpatuhan pendokumentasian nyeri 0% 0% 0% 0%

7 Insiden vagak reflex pada pemasangan ETT 0% 0% 0% 0%

8 Angka Perawatan Ulang 0% 0% 0% 0,5%

9 Kejadian pulang atas permintaan sendiri 1,1% 1,5% 1,2% 1%

Unit Gawat Darurat

4,10 3,97
1 4,2mnt 100%
Emergency response times ≤ 5 menit
mnt mnt

2 Kematian Pasien UGD 0% 0% 0% <2,4%

Unit Gizi

1 Sisa makan siang pasien non diet 27% 33% 28% 20%

2 Kesalahan diet pasien 0% 0% 0% 0%

Unit Flamboyan, Melati dan ICU

 Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi
1 0% 0% 0% 0%
anti trombotik pada saat KRS

Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi

2 0% 0% 0% 0%
selama masa perawatan di rumah sakit

Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin

3 (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak ke rumah 0% 0% 0% 0%

sakit

Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator

4 0% 0% 0% 0%
selama masa rawat inap

Unit ICU

Pasien yang kembali ke instalasi pelayanan intensif

1 0% 0% 0% 2%
(ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam

Unit Laboratorium

1 100% 100% 100% 100%

Waktu lapor hasil test kritis laboratorium
2 Kerusakan sampel darah 0,16% 0,13% 0,18% 0,5%

3 Tidak terlaporkannya hasil kritis 0% 0% 0% 0%

4 Kesalahan pemeriksaan golongan darah 0% 0% 0% 0,05%

Unit Radiologi

1 Penolakan expertise 0% 0% 0% 0%

2 Keterlambatan hasil foto rawat jalan 0,4% 0,1% 0,1% 1%

3 Pemeriksaan ulang radiologi 0,7% 0,5% 0,6% 3%

4 Tidak dilakukannya assesmen awal radiologi 1,9% 0,9% 1,2% 5%

5 Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi 0% 0% 0% 0%

6 Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi 0% 0% 0% 0%

Unit Bedah

1 0% 0% 0% 5%
Penundaan operasi elektif

2 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 0% 0% 0% 2%

Operasi ulang dengan diagnosa sama atau

3 0% 0% 0% 0%
komplikasinya

4 Kesalahan prosedur operasi 0% 0% 0% 0%

5 Kesalahan lokasi operasi 0% 0% 0% 0%

6 Kesalahan diagnosa pre dan post operasi 0% 0% 0% 0%

7 Ketidaklengkapan assesmen pre anastesi 0% 0% 0% 1%

Angka kelengkapan pengisian surgical checklist

8 100% 100% 100% 100%
dikamar operasi
9 Keterlambatan operasi sectio caesarea 45,6% 29,1% 32,4% 0,5%

10 Ketidaklengkapan laporan operasi 0% 0% 0% 1%

11 Ketidaklengkapan laporan anestesi 0% 0% 0% 1%

Insiden tertinggalnya instrument/ kassa/ benda lain

12 0% 0% 0% 1%
saat operasi

13 Keterlambatan waktu mulai operasi >30 menit 0% 0% 0% 2%

Unit Farmasi

1 Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS 88% 87% 86% 80%

provider BPJS

2 Kepatuhan penggunaan formularium RS non provider 91% 91% 89% 80%

BPJS
3 Kesalahan penyerahan pembekalan farmasi 0,17% 0,25% 0,25% 0%

4 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) 0,47% 0,32% 0,4% 0%

5 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 9,62% 0% 13,04% 3%

6 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 2,7% 0% 1,75% 3%

7 Kepatuhan formularium nasional 88% 87% 86% 80%

Rekam Medis

1 Ketidaklengkapan informed consent 0% 0,8% 0% 1%

2 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) 0,84% 2,65% 1,27% 1%

3 Penomoran rekam medis ganda/dobel 0% 0% 3% 2%

4 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan 0% 0% 0% 1%

PPI

1 84,08% 83,08% 84,0% 85%

Kepatuhan cuci tangan
2 Infeksi Daerah Operasi (IDO) 1,75% 0% 0% 2%

3 Sepsis 0% 0% 0% 1%

4 Infeksi Luka Infus 4,85% 1,81% 3,03% 20%

5 Infeksi Saluran Kemih 0% 0% 0% 10%

6 Kejadian decubitus selama masa perawatan 0% 0% 0% 0%

7 Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 1,75% 0% 0% 2%

Unit Perinatologi

Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Ekslusif

1 32,3 % 13,1% 43,3% 0%
selama rawat inap

2 Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr 0% 0% 0% 0,5%

Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusu dini (IMD)

3 0% 0% 0% 0,5%
pada bayi baru lahir
 Unit RHM

1 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis 0% 0% 0% 0%

2 Pasien rehabilitasi medis yang drop out 0% 0,37% 0,3% 0%

Unit Khusus TB

Penangananan pasien tuberculosis yang tidak sesuai

1 strategi DOTS (Directly Observed treatment 21,2% 18,9% 14,3% 5%-15%

Shortcourse)

Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis

2 80%
diantara terduga TB

3 Angka konversi 85%

4 Angka kesembuhan 1 11 5 0,5%

Unit Kebidanan

1 Kematian ibu melahirkan karena eklampsi 0% 0% 0% 0,5%

2 Kematian ibu melahirkan karena perdarahan 0% 0% 0% 0,5%

Belum ada Belum ada Belum ada 80%

1
Kepatuhan terhadap clinical pathway data data data
2 100% 100% 100% 80%
Kepuasan pasien dan keluarga
3 85,7% 100% 100% 75%
Kecepatan respon terhadap komplain

a. Indikator Area Manajemen

Pencapaian
No.
Nama Indikator Standar
Jan Feb Mar

1. Kecepatan respon terhadap complain 85,7% 100% 100% >75%

2. Ketidaktepatan biling resep obat pasien UGD 0% 0% 0% 0,5%
3. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 0% 0% 0% 1%
4. Keterlambatan respon time genset 0% 0% 0% 0%
5. Linen hilang 0% 0% 0% 0%
6. Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium 1,5% 0,27% 0,4% 0%
7. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 0,2 % 0,14 % 0,3 % 1%
8. Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap 0% 0% 0% 25%
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan
9. 0% 0% 0% 0%
hardware/jaringan
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik
10. 0% 0% 0% 1%
barang/bahan
Belum ada Belum ada
11. Keterlambatan pelayanan ambulans di Rumah Sakit 18 mnt 3%
data data
b. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Pencapaian
Nama Indikator Standar
No.
Jan Feb Mar

1. Kepatuhan identifikasi secara benar 100 % 100 % 100 % 100 %

2. Meningkatkan komunikasi efektif 100% 100 % 100 % 100 %
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 100 % 100 % 100 % 100 %
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
4. 100 % 100 % 100 % 100 %
operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
5. 84,08% 83,08% 84,0% 85%
kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh 100 % 100 % 100 % 100 %