KATA PENGANTAR

Kata Pengantar Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena

berkat rahmatnya penyusunan Laporan Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien periode Triwulan I tahun 2019 ini dapat disusun dan diselesaikan tepat

waktu sehingga dapat dilaporkan kepada pemilik Rumah Sakit Mitra Anugrah Lestari.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data,

penggunaan data secara efektif dapat dilakukan secara evidence-based praktek klinik dan

evidence-based management, berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber

daya terbatas, maka rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk semua hal yang

diinginkan. Jadi rumah sakit memilih proses dan hasil out come praktik klinik dan manajemen

yang harus dinilai atau diukur dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan

jenis pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi,

diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit

memiliki peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan pasien membentuk

budaya organisasi rumah sakit dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan berupa

Standar Pelayanan Minimal dan pencapaiannya sesuai indikator yang dipergunakan di setiap

unit pelayanan di Rumah Sakit Mitra Anugrah Lestari. Dengan tersusunnya Laporan Kegiatan

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini, kami mengucapkan terima kasih

kepada tim yang telah membantu terselesaikannya laporan ini sehingga dapat dipergunakan

untuk pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam

melaksanakan semua kegiatan mutu dan keselamatan pasien.

Tim Penyusun

Tim PMKP
 BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat

yang optimal.Pelayanan Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan

derajat kesehatan masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi

prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit. Perkembangan IPTEK Kedokteran yang

semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin

berkembang, selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial

ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah.

Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan

lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit secara bertahap

perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien,

keluarga maupun masyarakat.

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit Mitra Anugrah

Lestari sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih

ditemukan kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien yang telah dilakukan.

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di Rumah Sakit Mitra Anugrah

Lestari dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat

berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi program

dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar

dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan.
II. TUJUAN

1. Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program

2. Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program

3. Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya

4. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan

mutu

dan keselamatana pasien rumah sakit.

 BAB II

KEGIATAN

A. Kegiatan Yang Dilakukan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.

2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian /unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

B. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan
teknik PDSA (Plan, Do, Study, Action) oleh Penanggungjawab Pengumpul Data
indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit setiap tiga bulan.

C. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan
rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil analisis
tersebut kemudian dilaporkan ke Tim Peningkatan Mutu.
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Rekapitulasi Indikator Mutu yang
dikumpulkan di Tim Peningkatan Mutu dari unit kerja dan ditembuskan kepada Tim
PMKP setiap bulan selambat – lambatnya minggu petama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian
akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan.
 BAB III

PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pengumpulan Data

a. Indikator Area Klinis

Pencapaian

No. Nama Indikator Jan Feb Mar

1. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk rawat inap
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian assesmen nyeri
secara kontiyu di status pasien
3. Kerusakan sampel darah
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis 0% 0% 0%
5. Penolakan expertise 0,4% 0,1% 0,1%
6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan 0,7 % 0,5 % 0,6%
7. Pemeriksaan ulang radiologi
8. Tidak dilakukannya asssesmen awal radiologi 0% 0% 0%
9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi 0% 0% 0%
10. Operasi ulang dengan diagnosa sama atau 0% 0% 0%
komplikasinya
11. Kesalahan prosedur operasi 0% 0% 0%
12. Kesalahan lokasi operasi 0% 0% 0%

13. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi 0% 0% 0%

14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi 0,17% 025% 0,25%
15. Ketidaktepatan pemberian obat ( 5 benar ) 0% 0% 0%
16. Ketidaklengkapan assesmen pre anastesi 0% 0% 0%
17. Kejadian reaksi transfusi 0% 0% 0%
18. Ketidaklengkapan informed consent 100 % 99,2 % 100 %
19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien 0,84 % 2,65 % 1,27 %
20. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
21. Sepsis 0% 0% 0%
22. Infeksi Luka Infus
23. Infeksi Saluran Kemih
24. Kejadian decubitus selama masa perawatan 0% 0% 0%
25. Ketidaktepatan identifikasi pasien 0% 0% 0%
26. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai 0% 0% 0%
27. Kejadian pasien jatuh
28. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan
terapi anti trombotik pada saat KRS 0% 0% 0%
 Pencapaian
No. Nama Indikator Jan Feb Mar
29. Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi 0% 0% 0%
selama masa perawatan di rumah sakit
30. Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin 0% 0% 0%
(anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak ke Rumah
sakit
31. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Ekslusif 12,3 % 10,5% 9,8%
selama rawat inap
32. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator 0% 0% 0%
selama masa rawat inap
33. Penangananan pasien tuberculosis yang tidak sesuai
strategi DOTS (Directly Observed treatment
Shortcourse)
34 Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
diantara terduga TB
35. Angka konversi
36. Angka kesembuhan
37. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi 0% 0% 0%
38. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan 0% 0% 0%
39. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr 20% 0% 0%
40. Keterlambatan operasi section caesarea 0% 0% 0%
41. Keterlambatan penyediaan darah 0% 0% 0%
42. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 12,1% 30,5% 9,8%
pada bayi baru lahir
43. Angka perawatan ulang
44 Pasien yang kembali ke instalasi Pelayanan Intensif 0% 0% 0%
(ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam
45. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
46. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis 0% 0% 0%
47. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat
jalan
48. Sisa makan siang pasien non diit 25,5% 25,1% 25,7%
49. Kesalahan diit pasien 0% 0% 0%
50. Ketidaklengkapan laporan operasi 0% 0% 0%
51. Ketidaklengkapan laporan anastesi 0% 0% 0%
52. Insiden tertinggalnya instrument/kassa/benda lain 0% 0% 0%
saat operasi
53. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit 0% 0% 0%
54. Ketidakpatuhan pendokumentasian nyeri
55. Insiden vagal reflex pada pemasangan ETT 0% 0% 0%
56. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan 9,62% 0% 13,04%
57. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 2,7% 1,75% 2,83%
58. Kesalahan pemeriksaan golongan darah 0% 0% 0%
59. Pasien rehabilitasi medis yang drop out 0% 0% 0%
 Pencapaian
No. Nama Indikator Jan Feb Mar
60. Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi 0% 0% 0%
61. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radologi 0% 0% 0%
62. Penomeran rekam medis ganda/dobel 0% 0% 0,3%
63. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan 0% 0% 0,3%
64. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di 100 % 100 % 100 %
kamar operasi
65. Kepatuhan formularium nasional 88% 87% 86%
66. Kematian pasien di UGD 0,003% 0,003% 0,002%

b. Indikator Area Manajemen

Pencapaian

No. Nama Indikator Jan Feb Mar

1. Kecepatan respon terhadap complain

2. Ketidaktepatan biling resep 0% 0% 0%
3. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
4. Keterlambatan respon time genset 0% 0% 0%
5. Linen hilang
6. Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
7. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan 0% 0% 0%
8. Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap
9. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan
hardware/jaringan
10. Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik 0% 0% 0%
barang/bahan
11. Keterlambatan pelayanan ambulans di Rumah Sakit 0% 0% 0%
 c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Pencapaian

No. Nama Indikator Jan Feb Mar

1. Kepatuhan identifikasi secara benar 100 % 100 % 100 %

2. Meningkatkan komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 100 % 100 % 100 %
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien 100 % 100 % 100 %
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

III. EVALUASI CAPAIAN

IAK 1

Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
 BAB IV

PENUTUP

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Monitoring evaluasi dan PDSA, Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari Cimahi dapat

disusun untuk menjawab tantangan Pembangunan kesehatan dalam meningkatkan mutu

pelayanan dan keselamatan pasien yang semakin kompleks dan terus berkembang

sesuai kemajuan dunia kesehatan. Monitoring PMKP ini diharapkan digunakan sebagai

acuan dalam perencanaan, pelaksanaan dan penilaian upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan dan keselamatan pasien .Pencapaian indikator Area Klinis (IAK), Indikator

Area Manajemen (IAM) dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) ini dilakukan

sedemikian rupa sehingga hasil pencapaiannya dapat diukur dan dipergunakan sebagai

bahan Evaluasi program ini telah dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala –

kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya

dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit Kepada semua pihak yang

terlibat dalam Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini

disampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya. Tentunya Program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan

pasien, keluarga dan karyawan. ini dapat dilaksanakan dan mencapai tujuannya, bila

dilakukan dengan dedikasi yang tinggi dan kerja keras dari segenap unit kerja.

Penerapan nilai-nilai yang dianut dan dijunjung tinggi oleh setiap rumah sakit dalam

pemenuhan akreditasi yang paripurna diharapkan dapat memacu semangat dan

memberikan pelayanan yang terbaik tentunya oleh dukungan pemilik rumah sakit yakni

dukungan Pemerintah daerah. Demikian laporan Monitoring dan evaluasi Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami ucapkan terimakasih

Penyusun Tim PMKP

dr.Hwan Sushy