12 Indikator Mutu KEMENKES

No Judul Indikator Standar Juni Juli Agustus

1. Kepatuhan identitas pasien 100 % 100 % 100 % 100 %

2. Waktu tanggap pelayanan, ERT < 5 menit 100 % ( ≤ 5 100 % 99 % 100 %
menit )
3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 37.58 41.00 41.00
menit menit menit
4. Penundaan operasi elektif <5% 0% 1% 1%
5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis ≥ 80% 100 % 100 % 100 %
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100 % ( ≤ 30 _ _ _
menit )

7. Kepatuhan penggunaan Folarium Nasional ≥ 80 % 98 % 100 % 100 %

8. Kepatuhan cuci tangan ≥ 85 % 95 % 100 % 100 %
9. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera ≥ 80 % 100 % 100 % 100 %
akibat pasien jatuh
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway 100 % 89 % 91 % 94 %
11. Kepuasan pasien dan keluarga 80 % 92 % 98 % 100 %
12. Kecepatan respon terhadap komplain 75 % 100 % 100 % 100 %
 Uraian Standar Pelayanan Minimal

1. Kepatuhan Identitas Pasien

Judul Kepatuhan Identitas Pasien

Dimensi mutu Pemeriksaaan dan pemberian makanan serta terapi harus diberi
label dengan 2 tanda pengenal ( Nama dan No. Rekam Medis ) ini
di pantau untuk petugas kesehatan yang berada di perawatan
Tujuan Untuk memperoleh angka kepatuhan petugas dalam menerapkan
identifikasi pasien
Definisi Operasional Pada specimen yang akan dilakukan pemeriksaan, responsiveness
(daya tanggap) yaitu kesediaan para staf untuk memberikan
pelayanan yang tepat dan cepat
Dasar Pemikiran SNARS Edisi 1
Frekuensi Pengumpul Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah semua pemberian dan pemeriksaan yang diidentifikasi
menggunakan minimal 2 identitas pasien
Denominator Jumlah semua pemberian dan pemeriksaan yang
diidentifikasiyang dilakukan pemeriksaan dan pemberian terapi
Sumber Data Sensus harian
Penanggung Jawab PIC Unit, PIC Gizi, dan PIC Farmasi
pengumpul data

2. Waktu Tanggap Pelayanan, ERT < 5 menit

Judul Waktu Tanggap Pelayanan, ERT < 5 menit

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter digawat darurat adalah kecepatan
pasien dilayani sejak pasien dating sampai mendapatkan
pelayanan dokter (menit)
Dasar Pemikiran SNARS Edisi 1
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak datangan pasien
semua di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
 pengumpul data

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja
di rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien.
Dimensi Mutu Akses
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar
Dasar Pemikiran SNARS Edisi 1

Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Data
Periode Analisa 3 bulan
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan
pengumpul data

4. Penundaan Operasi Elektif

Judul Penundaan Operasi Elektif

Dimensi Mutu Efisiensi, kesinambungan pelayanan, dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan pasien bedah dan
terjadwalnya pasien operasi
Definisi Operasional Penundaan Operasi Elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
sudah direncanakan sebelumnya. Operasi elektif adalah operasi
yang direncanakan / dijadwalkan.
Dasar Pemikiran SNARS Edisi 1
Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang waktu operasinya berubah
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Standar <5%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah
pengumpul data
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
hari
Dasar Pemikiran SNARS Edisi 1

Frekuensi Pengumpulan tiap bulan

Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
14.00
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Medik/Panitia Mutu
pengumpul data

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Dimensi Mutu Efisiensi , efektifitas, dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pasien, penyakit adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter
atau petugas ruangan yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan validasi sampai hasilnya diterima oleh
perawat/dokter yang mengirim ( Lisan maupun Tulisan )
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah hasil lab yang di verifikasi hasilnya oleh dokter spesialis
patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber Data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
 Penanggung jawab Kepala Instalasi laboratorium
pengumpul data

7. Kepatuhan Penggunaan Folarium Nasional

Judul Kepatuhan Penggunaan Folarium Nasional

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Formularium Obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit
Dasar Pemikiran SNARS Edisi 1
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
forlumarium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu
bulan ( n Minimal 50 )
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
pengumpul data

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Kepatuhan Cuci Tangan

Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Terwujudnya keselamatan pasien dan kepatuhan tenaga kesehatan
Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
5 momen. 5 momen yang di maksud adalah
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasie

Dasar Pemikiran Pesan kesehatan dari WHO pada tahun 2005

Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Numerator Jumlah ketepatan pegawai dalam melakukan cuci tangan 6
langkah 5 momen cuci tangan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pegawai yang melakukan cuci tangan dengan 6 langkah 5
 momen dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan tertulis dari PPI
Standar 100 %
Penanggung jawab IPCN
pengumpul data

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan dan focus terhadap pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
bagi pasien
Definisi Operasional Upaya pencegahan
1. Asessmen awal resiko jatuh rawat inap
2. Asessmen ulang resiko jatuh
3. Intervensi pencegahan resiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan upaya ketiga pecegahan jatuh pada pasien yang
beresiko jatuh sesuai dengan standar yang di tetapkan rumah sakit
Dasar pemikiran Peraturan Menteri kesehatan nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien beresiko jatuh yang mendapatkan tiga upaya
pencegahan resiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang di survey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Ketua Instalasi Rawat Inap / Panitia Mutu
pengumpul data

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah kepatuhan para staf
medis/DPJP dalam menggunakan Clinical Pathway untuk
memberikan asuhan klinis
Dasar Pemikiran SNARS Edisi 1
 Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator -
Denominator -
Sumber Data Rekam Medis
Standar Ada 5 CP KSM bedah sudah terimplementasikan
terintegrasi, dalam berkas Rekam Medis serta sudah
dievaluasi da nada 5 CP KSM non bedah sudah
terimplementasikan terintegrasi.
Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan Medis
pengumpul data

11. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Judul Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayan
rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang di survey
Denominator Jumlah total pasien yang di survey (n Minimal 50)
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Ketua komite Mutu / Tim Mutu
pengumpul data

12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Dimensi Mutu Efektifitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya Pelayanan di setiap unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kecepatan repon terhadap komplain adalah kecepatan RS dalam
menanggapi komplain baik tertulis, lisan, atau melalui media
massa yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/dampak risiko berupa ekstrim (merah),
tinggi (kuning), rendah(hijau), dan dibuktikan dengan data , dan
tindaklanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
 kategori / grading / dampak risiko.

Warna merah : Cenderung dengan polisi, pengadilan,

kematian,m e n ga nc a m s i s t e m / ke l a n gs ua nga n
or g a ni s a s i , potensi kerugian materiil,

Warna kuning: Cenderung berhubungan dengan

pemberitaanmedia, potensi kerugian materiil, dll

Warna hijau:Tidak menimbulkan kerugian berarti baik

materialmaupun immaterial

Kriteria penilaian:
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah complain yang di tindaklanjuti
terhadap seluruh complain di setiap kategori.

Standar kecepatan respon berdasarkan grading :

1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 1×24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari Kriteria Inklusi : Komplain
baik tertulis, lisan atau melalui media massa.

Frekuensi Pengumpulan Satu bulan

Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan di tindaklanjuti sesuai
waktu yang di tetapkan
Denominator Jumlah komplain yang di survey
Sumber Data Data komplain
Standar 100 %
Penanggung jawab Unit Bagian Pengaduan / Ketua Bagian Humas
pengumpul data