FORMAT HARIAN KEPUASAN PASIEN

No Tanggal Puas Tidak Puas

Format Bulanan Kepuasan Pasien

No Tanggal ∑ Sampel Puas Tidak Puas

% Kepuasan Pasien = ∑ Puas x 100%

∑ sampel 1 bulan
 Format Harian Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
No Tanggal Nama Pasien No RM Jam diambil Jam Waktu
Sampel penyerahan Tunggu
hasil
pemeriksaan

Rerata waktu tunggu

= Jumlah waktu tunggu pelayanan laboratorium = ...... menit

Jumlah pasien yang di sampling

Format Bulanan
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
No Tanggal Rerata Waktu Tunggu Per
Hari

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium = Jumlah rerata waktu tunggu harian =
Jumlah hari kerja
Format Harian dan Bulanan
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Data kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium bulan Februari 2022

No Tanggal Nama Pasien No. RM Kronologis

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium

= 100% - jumlah kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium (n) % = .... %

Jumlah total pemberian hasil laboratorium
Format Harian
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
No Tanggal Nama Pasien No RM Jam penyerahan Jam penyerahan Waktu
resep obat jadi tunggu

Rerata waktu tunggu

= Jumlah waktu tunggu obat jadi = ...... menit

Jumlah pasien yang di sampling
Format Bulanan
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
No Tanggal Rerata Waktu Tunggu per Hari

Waktu tunggu obat jadi = Jumlah rerata waktu tunggu harian = ....... menit
Jumlah hari kerja
Format Harian
Waktu tunggu pelayanan obat racikan

No Tanggal Nama Pasien No RM Jam penyerahan Jam penyerahan Waktu

resep obat jadi tunggu
Format Bulanan
Waktu tunggu pelayanan obat racikan

No Tanggal Rerata Waktu Tunggu per Hari

Waktu tunggu obat racikan = Jumlah rerata waktu tunggu harian = ....... menit
Jumlah hari kerja
Format Bulanan

Pemberian label pada obat-obat Look-alike, sound-alike, medication names dan high alert

No Tanggal Lokasi Jenis obat Jumlah obat Total jumlah Perse

survey LASA yang yang telah obat yang ntase
disurvey ditandai diperiksa

Rerata persentase penandaan obat LASA

= Jumlah persentase panandaan obat yang disurvey = .... %

Jumlah proses pengamatan/survey
Format Harian
Jam mulai pelayanan oleh perekam medis di loket pendaftaran 07.45 WIB
No Tanggal Jam Mulai Keterangan
Format Bulanan
No Tanggal Tepat Waktu Tidak Tepat Waktu

% TEPAT WAKTU : Jumlah hari tepat waktu x 100%

Jumlah hari kerja
Format Harian
Waktu tanggap petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian pendaftaran sampai pemberian
nomor antrian poli tujuan (< 5menit)

No Tanggal Nama Pasien No RM Jam Jam Waktu

Datang Pemberian Tanggap
Pasien nomor Antrian
Poli

Rerata waktu tunggu = Jumlah waktu tanggap = ...... menit

Jumlah Pasien yang di sampling
Format Bulanan
Waktu tanggap petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian pendaftaran sampai pemberian
nomor antrian poli tujuan (< 5menit)

No Tanggal Jumlah Sampling Jumlah Waktu Jumlah Waktu

Pasien tanggap tanggap >5 menit
< 5 menit

Jumlah

% waktu tanggap < 5menit : Jumlah waktu tanggap <5menit x 100%

Jumlah seluruh sample
Format Harian Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Format Bulanan Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Format Harian Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ≤10menit
No Tanggal Nama No RM Jam Mulai Jam Waktu
Pasien Pencarian selesai Penyediaan
Dokumen penyediaa Dokumen
n dokumen
Format Bulanan Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ≤10 menit
No Tanggal Jumlah Waktu Penyediaan Waktu Penyediaan
Sampel Dokumen ≤10 menit Dokumen ≥10 menit

Jumlah

% Waktu Penyediaan Dokumen ≤10 menit : ∑ Waktu Penyediaan Dokumen ≤10 menit x 100%
∑ Sampel 1 bulan
Format Harian Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
No Tanggal Nama Pasien No RM Informed Informed Keterangan
Concent Concent
Lengkap Tidak
Lengkap
Format Bulanan Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
No Tanggal ∑ Sampel ∑ Informed Concent ∑ Informed Concent Tidak
Lengkap Lengkap

Jumlah

% Kelengkapan Informed Concent : ∑ Informed Concent Lengkap x 100%

∑ Sampel 1 bulan