PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

HARI TANGGAL TANDATANGAN

PETUGAS OBSERVER 1
PETUGAS YANG DI OBSERVASI 1
2
3
4
RUANGAN YANG DI OBSERVASI Y T
1 RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
2 RUANG PEMERIKSAAN UMU
3 RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT
4 RUANG KESEHATAN IBU DAN KB
5 RUANG KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI
6 RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT
7 RUANG KOMUNIKASI DAN EDUKASI
8 RUANG FARMASI
9 RUANG PERSALINAN
10 RUANG PASCA PERSALINAN
11 RUANG RAWAT INAP
12 RUANG LABORATORIUM
13 RUANG LANSIA
DAFTAR TILIK
1. OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
5 MOMENT CUCI TANGAN
1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
2 Sebelum Tindakan Aseptik
3 Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
5 Setelah kontak lingkungan
6 LANGKAH CUCI TANGAN
1 Sabun diratakan dgn kedua telapak tangan
2 Gosok kedua punggung tangan secara bergantian
3 Gosok kedua sela-sela jari
4 Punggung jari tangan di gosokkan pada telapak tangan
kiri dengan jari jari dalam kedua tangan saling
5 Ibu jari tangan kiri di gosok berPutar dalam genggaman
tangan kanan dan sebaliknya
6 Gosok berputar ujung jari tangan kanan ditelapak
tangan
2. PENGGUNAAN APD kiri dan
LENGKAP sebaliknya
SESUAI INDIKASI APD YG DIGUNAKAN 1.
2.
3.
3. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
1 Pemberian obat
2 Pemberian Cairan Intervena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat
darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak
dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample
Identitas pasien yang ditanyakan
1 Nama
2 Tgl lahir
3 Alamat
JUMLAH
Sawah Lega, 2023
Pelaksana Kepala Puskesmas Sawah lega
…............................................
 FORMAT ISIAN INDIKATOR NASIONAL MUTU TB
PUSKESMAS SAWAH LEGA 2023
DATA PASIEN SEMBUH DATA PASIEN SEMBUH
TANGA TANGGAL SEMBUH : BULAN :

Pemeriksaan Laboratorium
Yang Tepat Dan Benar PEMBERIAN OBAT SESUAI PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN EFEK SAMPING PENCATATAN REKAM HASIL AKHIR PENGOBATAN
REGIMEN DAN DOSIS YANG TEPAT MEDIK
DIAGNOSA
JENIS PMO
TANGGAL NO RM NAMA LENGKAP NIK ALAMAT permohonan Pemeriksaan KETERANGAN
KELAMIN PEMANTAUAN Tidak
pemeriksaan TCM/Xpert Tahap Awal Tahap Lanjutan Akhir Bulan ke 2Akhir Bulan ke 5Akhir Bulan ke 6 EFEK SAMPING Lengkap
bakteorologis Lengkap Sembuh Lengkap
dan benar
dan benar
Positif Negatif Positif Negatif ada tidak ada 1 2 1 2 3 4 Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif ada tidak ada

∏
 FORMAT ISIAN INDIKATOR NASIONAL MUTU TB
PUSKESMAS SAWAH LEGA 2023

DATA PASIEN LAHIRAN BULAN :

TGL LAHIRAN
NO RM
NAMA LENGKAP
NIK
ALAMAT

Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6
>24 MINGGU
Usia Minggu 0-12 MINGGU >12-24 MINGGU SAMPAI
NO KELAHIRAN
ANC Sesuai Standar
Sumber
1 Pemeriksaan Dokter
2 Tekanan darah
3 Timbang berat badan
4 Tinggi badan
5 Nilai status gizi (ukur LILA)
6 Ukur tinggi fundus uteri 
7 Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin
Skrining status imunisasi dan berikan suntikan tetanus
8
toksoid (TT) bila diperlukan.
9 Beri tablet tambah darah
10 Pemeriksaan laboratorium meliputi:
1 Golongan darah
2 Kadar Hemoglobin
3 Gluko-Protein urin
4 termasuk pemeriksaan HIV
12 Tata laksana
13 Temu wicara/ konseling