MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI

MENERAPKAN PROTOKOL KESEH
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

IMUNISASI DAN DISIPLIN

TOKOL KESEHATAN
 KLINIK SEMESTA MANDIRI
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 15are

2 Jumlah Desa/Kelurahan 0

3 Jumlah RW/RT 0

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik klinik
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 55

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 0

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 0

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 7

Dokter Spesialis 1

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 0
 KLINIK SEMESTA MANDIRI
Perawat 5

Bidan 0

Farmasi 0

Kesehatan Masyarakat 0

Kesehatan Lingkungan 0
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : sasaran vaksin untuk faskes klinik semesta mandiri ditujukan untuk seluruh pegawai dan keluarga klinik semesta
dan keluarga klinik semesta mandiri
 PE
YANG AKAN MEMBE

Nama Fasyankes :KLINIK SEMESTA MANDIRI

Kode Fasyankes :
Alamat :Jln.Hayam Wuruk 151
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelay
pelaksanaan vaksinasi COVID-
19
Nama vaksinator, tenaga
Nakes atau petugas
Nakes pelaksana

kesehatan dan petugas lain

Hari Pelayanan
No.
yang terlibat dalam tim
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk
skrining

pelayanan

1 2 3 4 5 6
1 2 2 2 Dr.Ajeng,Ngurah, Utari,eni, gusti, Arpinsenin

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Kondisi Lemari
Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Jumlah Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Es Vaksin
Refrigerator)

Es Vaksin

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

7 8 9 10 11 12 13 14
08.00 - 10.00 10 1 LE Rumah Tangga Jelas 2021 1

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
t dalam pelayanan 15 Jelas
n, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
lakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam

E Rumah tangga
 g Tersedia

Baik
Kondisi Vaccine

15
Carrier

Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier

2021
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Nama Puskesmas/ Kode

No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4
1 KLINIK SEMESTA MANDIRI Jln. Hayam Wuruk 151
 KOMPILASI PENDATAAN F
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Nakes pelaksana
Penanggung Jawab
Layanan Vaksinasi
Vaksinator

pelayanan
skrining

COVID-19

5 6 7 8
85281810039 2 2 2
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kond

Nama vaksinator, tenaga

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan petugas lain

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
yang terlibat dalam tim
pelayanan

9 10 11 12 13
Dr.Ajeng,Ngurah, Utari,eni, gusti, ArpinSenin 08.00 -10.00 10 1
 Jenis/Tipe Lemari Es

14
Vaksin

15
Berfungsi

LE Rumah Tangga berfungsi

Tidak

16
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

2021
Jumlah Vaccine

18
Carrier
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

1 Baik
Kondisi Vaccine

19
Carrier

Tahun Pengadaan
20

Vaccine Carrier
2021
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK

Nama Fasyankes : KLINIK SEMESTA MANDIRI

Kabupaten/Kota : DENPASAR

Kebutuhan Logistik

Handscoen (Pcs)
No.
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 10 1 120 12 6 6

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
 4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Rencana Pendanaan
Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12
1 5 1 Rp.1.000.000,- KLINIK SEMESTA MANDIRI
or+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
pelayanan x 2
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan

Nama Puskesmas/Fasyankes klinik semesta mandiri

Kabupaten/Kota denpasar
Provinsi bali

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 sosialisasi pemberian vaksin covid 1 kali 1/29/2021

8
9

10

11

12

13
n Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

petugas dan keluarga klinik semewsta mandiri klink semesta mandiri rp.1.000.000.
 Sumber Pendanaan

klinik semesta mandiri

 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : denpasar
Provinsi: bali

Nama
No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu
s/Pos Vaksinasi

1 klinik semesta mandiri senin, 1-02-2021

11:00

10

11

12
ASI COVID-19
dwal Supervisi

Nama Petugas
Instansi
Pelaksana Supervisi

dr gede wira mahadita SpPD klinik semesta mandiri

 Pemberian Vaksi
Rencana Sosialisasi dan M

klinik semesta
PUSKESMAS : mandiri
Kab/Kota : denpasar
Provinsi : bali

Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

1 klinik semesta mandiri ya

2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,
IBI, dll)

Sosialisasi LS/LP

ya
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader
Pemberian Vaksinasi COVID-19

Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
a Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

ya
Lainnya

Poster

Spanduk
ya

Pamphlets / Leaflets - IPC

Media KIE
Undangan

Media KIE
Buku Saku

Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSI
RENCANA OPERASION

Kab/Kota denpasar
Provinsi bali

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTAS

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

1 klinik semesta mandiri tidak tidak tidak tidak

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
ENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian

tidak tidak tidak tidak tidak tidak

 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)

tidak tidak