ISIPLIN
ISIPLIN
PUSKESMAS SIMPANG TUTUP
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 25.654 km2
3 Jumlah RW/RT 31 RT
Praktek dokter 0
5 Statistik Vital
Dokter Spesialis 0
Dokter Umum 2
Dokter Gigi 0
Perawat 3
Bidan 11
Farmasi 1
Kesehatan Masyarakat 2
Kesehatan Lingkungan 1
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19
Jumlah Lemari Es
Jenis/Tipe Lemari
kesehatan dan
Nakes pelaksana
Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No. Es Vaksin
Refrigerator)
petugas lain
membantu
Vaksinator
Es Vaksin
pelayanan
lain untuk
yang terlibat
skrining
dalam tim
Berfungsi
pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12
Es Vaksin
berfungsi
Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan
13
Lemari Es Vaksin
Jumlah Vaccine
14
Carrier
Kondisi Vaccine
dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
15
Carrier
Tahun Pengadaan
16
Vaccine Carrier
YANG
Kabupaten/Kota : Kerinci
Provinsi : Jambi
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Puskesmas/ Kode Penanggung Jawab
Nakes pelaksana
No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes Layanan Vaksinasi
Vaksinator
COVID-19
skrining
1 2 3 4 5 6 7
KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19
ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Kondisi Lemari
Nakes atau petugas
Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es
Lemari Es Vaksin
kesehatan dan
Vaksin (Vaccine
Jumlah Vaccine
Es Vaksin
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
Refrigerator)
petugas lain
pelayanan
pelayanan
yang terlibat
Carrier
Vaksin
dalam tim
Berfungsi
berfungsi
Tidak
pelayanan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kondisi Vaccine
ang Tersedia
19
Carrier
Tahun Pengadaan
20
Vaccine Carrier
1
No.
2
Form KIPI
Kabupaten/Kota :
Nama Fasyankes :
3
Kit Anafilaktik
4
Handscoen (Pcs)
5
Masker Medis
6
Face Shield
Kebutuhan Logistik
Apron
mengalir
9
Hand Sanitizer
10
Desinfektan
PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayan
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
Rencana Pendanaan
Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan
11 12
h nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosial
Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan
7
8
10
11
12
13
okasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19
Kab/Kota : Kerinci
Provinsi: Jambi
10
11
12
7
6
5
4
3
2
1
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS
:
:
:
TV program
Radio Program
mas
Jambi
Kerinci
Puskes
Simpan
g Tutup
Surat Kabar
Videotron
SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial
Sosialisasi LS/LP
Sosialisasi Kader
Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Vaksinasi COVID-19
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat
Kegiatan Mobilisasi M
8
9
10
Pengumuman dengan pengeras suara VID-19
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
asi Masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat
Poster
Spanduk
Undangan
Media KIE
Buku Saku
Banners
Lainnya
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT
Kab/Kota Kerinci
Provinsi Jambi
Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
(Y/T)
Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)