MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN

PROTOKOL KESEHATA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

NISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

OL KESEHATAN
 RSDC Wisma Atlet Kemayoran
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 5 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4
puskesmas

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 10,000

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 150

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 1030

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 5000

Dokter Spesialis 50

Dokter Umum 300

Dokter Gigi 10
 RSDC Wisma Atlet Kemayoran
Perawat 2500

Bidan 500

Farmasi 1000

Kesehatan Masyarakat 200

Kesehatan Lingkungan 500

Peta Wilayah Kerja RSDC Wisma Atlet Kemayoran
 Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi
: RSDC WISMA ATLET
Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat KEMAYORAN
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

berperan dalam pelaksanaan
vaksinasi COVID-19
Nama vaksinator, tenaga
Nakes atau petugas

kesehatan dan petugas lain

Nakes pelaksana

No.
yang terlibat dalam tim
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk

pelayanan
skrining

1 2 3 4 5
1 6 6 3
dr. M. Malik Ginting
dr. Yaumil Khalida Putri
dr. Martha Leonora
dr. Mohammad Arief EL Habibie
dr. Brigitta Elizabeth Wijaya
dr. Azhar Abdul Aziz
dr. Novianto Adi
dr. Ade Yoska Tilla Serihati
Nadia
Diva
Diah
Istiqomah
Intan Maulani
Monika Dolorosa Meko
David Edgar
Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dl
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi ja
7 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold C

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari
Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)

Es Vaksin
6 7 8 9 10
Senin-Sabtu 08.00-14.00 200 2 dometic/RCW5zdAC
 Kolom
16
17
18
19
yang terlibat dalam pelayanan 20
direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 21
hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2
22
23
24
0 EK/SDD/LE Rumah tangga 25
26
27
28
 11
Berfungsi

Berfungsi
N VAKSINASI COVID-19

Tidak

Es Vaksin

12
berfungsi

Kondisi Lemari
LAIN DAN POS VAKSINASI

0
Tahun Pengadaan

13
Lemari Es Vaksin

2021
Jumlah Vaccine

14
ah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
Carrier

6 baik
Kondisi Vaccine

15
Carrier

Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier

2021 ada
17
Form KIPI

18
Kit Anafilaktik

6
19

Handscoen (Pcs)
200
20

Masker Medis
180
Kebutuhan Logisti
Keterangan
Jelas
Sesuai kebutuhan
setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x
wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
Bila tersedia, sesuai jumlah petugas

Bila tersedia, sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
Tuliskan sumber pembiayaan
Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan

Ketersediaan
Sabun Cair dan Air

Koneksi
Hand Sanitizer
Face Shield

Desinfektan

Internet
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

21 22 23 24 25 26 27 28
30 30 15 15 9 APBN/APBD ada
ning)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode
Puskesmas/ Jawab

Nakes pelaksana
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes
Vaksinasi Vaksinasi

skrining
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14
 D-19
KES LAIN

15
Berfungsi

Tidak

16
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

18
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

21
Form KIPI
22
Kit Anafilaktik
23

Handscoen (Pcs)
24

Masker Medis
25

Face Shield
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Ketersediaan
Hand Sanitizer

Koneksi Internet
Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31 28
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Jakarta Pusat

Provinsi: DKI Jakarta

Nama
No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu
s/Pos Vaksinasi
RSDC Wisma Atlet 08.00-14.00
1 Senin - Sabtu
Kemayoran

10

11

12
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Nama Petugas Pelaksana Supervisi Instansi

Letkol Laut (k) drg. M. Arifin, Sport M .Tr Opsla RSDC Wisma Atlet Kemayoran
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta P

Nama Puskesmas/Fasyankes RSDC Wisma Atlet Kemayoran

Kabupaten/Kota Jakarta Pusat
Provinsi DKI Jakarta

No Jenis Kegiatan Frekuensi Tanggal Pelaksanaan

sosialisasi vaksinasi covid 19 di RSDC Wisma

1 1x 2/1/2021
Atlet Kemayoran

Pelatihan petugas vaksinator dan petugas

2 1x 2/2/2020
pembantu lainnya

7
8

10

11

12

13
ordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan

seluruh staff Nakes RSDC dr. Aziz

petugas vaksinator dan petugas

dr. Aziz dan dr. Adji
pembantu lainnya
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI,

IDAI, IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas
kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)