MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMA

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

PUSKESMAS BUNGBULANG
IAN VAKSINASI COVID-19
 UPT PUSKESMAS BUNGBULANG
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 15.222,7 Ha

2 Jumlah Desa/Kelurahan 13

3 Jumlah RW/RT 121 / 457

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 2

Praktek dokter 2

Praktek Bidan 5

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 62.239

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 102

Jumlah kematian akibat COVID-19 3

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 691

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 3

Dokter Gigi 0
 UPT PUSKESMAS BUNGBULANG
Perawat 30

Bidan 31

Farmasi 3

Kesehatan Masyarakat 3

Kesehatan Lingkungan 1
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

UPT PUSKESMAS BUNGBULANG

KECAMATAN BUNGBULANG, GARUT
 PEND
Y

Nama Puskesmas/
Fasyankes/Pos Vaksinasi : PUSKESMAS BUNGBULANG
Kode Puskesmas/Fasyankes : 10242501
Alamat : JL. GARUDA NO. BUNGBULANG - GARUT
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 0813 2499 0400
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator,
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

tenaga kesehatan
Nakes pelaksana

Hari Pelayanan
No. dan petugas lain
Vaksinator

pelayanan

yang terlibat dalam

skrining

tim pelayanan

1 2 3 4 5 6
1 3 4 4 dr. Yanyan Santoso Kamis
2 dr. Dessy Supitra Jumat
3 dr. Lilis Suryati Kamis
4 H. Indra Rahmat Sudrajat Jum'at
5 Ahmad Dhani
6 Aam Masamah
7 H. Bambang Hendrawan
8 Agung Rudiana
9 Indra
10 Tita Fitri Nurqohiriah
11 Nopi Dwijayanti
12 Rikza Gumbira
13 H.Denden Muharam
14 Nunu Nugraha
15 Euis Yuningsih
16 Aditya Kusuma
17 Silvia Arini

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
 6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pel
7 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

BULANG - GARUT

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Kondisi Lemari

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Es Vaksin
Refrigerator)

Es Vaksin

Berfungsi

berfungsi
Tidak
7 8 9 10 11 12 13
Sesi 1 : 08.00 - 09.30 40 Org 1 Dometic √ 2015
Sesi 2 : 09.30 - 11.00 34 Org RCW50EK

Kolom Keterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 s
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sas
yang terlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumla
direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam
-13.00
22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
50 EK/SDD/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh kompo
27 Tuliskan sumber pembiayaan
S VAKSINASI
COVID-19

hain yang Tersedia Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

Tahun Pengadaan

Handscoen (Pcs)
Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

mengalir
Carrier

Carrier

Apron
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 Baik 2015 10 2 224 224 16 16 Cukup Cukup

nan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik

dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
tung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
umlah petugas

iaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan

 Rencana Pembiayaan
Desinfektan

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

25 26 27
Cukup RP 2.000.000,00 BOK

mlah sesi pelayanan)

Kabupaten/Kota : GARUT
Provinsi : JAWA Barat

No. Telpon
Nama Penanggung
Kode
Puskesmas/ Jawab
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan
Fasyankes
Vaksinasi Vaksinasi
COVID-19

1 2 3 4 5
1 UPT PUSKESMAS 10242501 JL. GARUDA NO. : 0813 2499 0400
BUNGBULANG DESA BUNGBULANG
KEC. BUNGBULANG
KAB. GARUT
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSIN

Jumlah Tenaga Kesehatan yang berperan dalam pelaksanaan

vaksinasi COVID-19

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Nakes pelaksana
Vaksinator

pelayanan
skrining

6 7 8
Indra Rahmat Sudrajat dr. Yanyan Santoso Bambang Hendrawan
Ahmad Dhani dr. Dessy Supitra Agung Rudiana
Aam Masamah dr. Lilis Suryati Tita Fitri Nurqohiriah
Silvia Arini indra Nopi Dwijayanti
Euis Yuningsih Rikza Gumbira
H.Denden Muharam
Nunu Nugraha
PILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Cha

Nama vaksinator,

Kuota sasaran per sesi

Jenis/Tipe Lemari Es
tenaga kesehatan Kondisi Lemari

Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine
Es Vaksin
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

dan petugas lain

Refrigerator)
pelayanan
yang terlibat dalam

Vaksin
tim pelayanan

Berfungsi
9 10 11 12 13 14 15
dr. Yanyan Santoso KAMIS, SESI 1 : 40 ORANG 1 DOMETIC √
dr. Dessy Supitra JUMAT, 08.00 - RCW50
dr. Lilis Suryati 09.30 EK
Indra Rahmat Sudrajat SESI 2 : 34 orang
Ahmad Dhani 09.30 -
Aam Masamah 11.00
Bambang Hendrawan
Agung Rudiana
Indra Taufik Budiman
Tita Fitri Nurqohiriah
Nopi Dwijayanti
Rikza Gumbira
H.Denden Muharam
Nunu Nugraha
Silvia Arini
Euis Yuningsih
Aditya Kusuma
 Tidak

16
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

17
2015
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

15
18
Carrier

Kondisi Vaccine
dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
BAIK
Carrier

Tahun Pengadaan

20
2015
Vaccine Carrier

10
21
Form KIPI

2
22
Kit Anafilaktik
23
224 Handscoen (Pcs)
24

Masker Medis
224
16
25

Face Shield
16
26

Apron
Kebutuhan Logistik
han Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

27 28 29 30 31
2 5 2 Pengambilan BOK
Vaksin
RP.2.000.000,00
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelati

Nama Puskesmas/Fasyankes UPT PUSKESMAS BUNGBULANG

Kabupaten/Kota GARUT

Provinsi JAWA BARAT

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi Sasaran
Pelaksanaan

Camat, Kapolsek, Danramil,

1 Advokasi 1
Kepala desa

2 Koordinasi 1 Kecamatan, Polsek, Koramil, Desa

3 Sosialisasi 1 Lintas Program, lintas Sektor

4 Pelatihan vaksinator 1 Team Pelaksana Vaksinasi Covid - 19

7
8

10

11

12

13
isasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan

Penanggung Jawab dan

BOK
Koordinator

Penanggung Jawab dan

BOK
Koordinator

Penanggung Jawab dan

BOK
Koordinator

Penanggung Jawab dan

BOK
Koordinator
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama
No. Puskesmas/Fasyankes/P Hari, Tanggal Waktu
os Vaksinasi

10

11

12
 COVID-19
wal Supervisi

Nama Petugas
Instansi
Pelaksana Supervisi
 Pemberian Vaksina
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : BUNGBULANG
Kab/Kota : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 BUNGBULANG FB,
2 WA
4
5
6
7
8
9
10
v
V
Sosialisasi LS/LP

v
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

v
V
Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

v
V
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

v
V
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

v
V
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

v
V
Lainnya

v
V
Poster

v
V
Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

v
V

Buku Saku
 a KIE

v
Banners

v
Lainnya
 PEMBERIAN VAKS
RENCANA OPERASION

Kab/Kota :BUNGBULANG
Provinsi : JAWA BARAT

DAERAH BIAYA TRANSPORTA

TITIK PEMBERANGKATAN- JUMLAH
NO PUSKESMAS TUJUAN /KAMPUNG/DUSUN SULIT SASARAN
YG DILAYANI
HELI
UPT PUSKESMAS
1 BUNGBULANG BUNGBULANG DS. GUNUNG JAMPANG 1900

DS. SINARJAYA 3000

CIREREB 300

SEMBAH 200

JUMLAH 5.400
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
ENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
500.000 500.000
1

500.000 1 500.000

500.000 1 500.000

500.000 1 500.000

2.000.000 4 2.000.000
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)

BOK Y

BOK Y

BOK Y

BOK Y