MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 RS BHAYANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 45

3 Jumlah RW/RT 89/135

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 122
puskesmas

Praktek dokter 27

Praktek Bidan 18

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 3550

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 1380

Jumlah kematian akibat COVID-19 165

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 600

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 347

Dokter Spesialis 50

Dokter Umum 17

Dokter Gigi 10
 RS BHAYANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
Perawat 210

Bidan 20

Farmasi 35

Kesehatan Masyarakat 5

Kesehatan Lingkungan 5
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDAT
YANG AKAN MEMBERIKA

Nama Fasyankes RS BHAYANGKARA H.S SAMSOER

Kode Fasyankes :
Alamat JL AHMAD YANI N0. 116
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

kesehatan dan
Nakes pelaksana

Jam Pelayanan
No.

Hari Pelayanan
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk

yang terlibat
skrining

dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7
1 5 3 2 ISNA SENIN 08.00-12.00
RENIKA KAMIS 08.00-12.01
ANISA
UMI
FEBRI
TATA
UMMAH
MARIYONO
RIEZKA
HESTI

Kolom Keterangan

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
7 Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pe
misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00
 8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani
9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA

JL AHMAD YANI N0. 116

al Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Jumlah Vaccine
Lemari Es
sesi pelayanan

Refrigerator)

Vaksin
Es Vaksin

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

8 9 10 11 12 13 14
10 1 LEMARI TUTUP ATAS YA 2020 3
10 1 LEMARI TUTUP ATAS YA 2020 3

KolomKeterangan

11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
bat dalam pelayanan 15 Jelas
kan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
t dilakukan beberapa sesi jam pelayanan,
m 11.00-13.00
/LE Rumah tangga
 ersedia

BAIK
BAIK
Kondisi Vaccine

15
Carrier

Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier

2021
2020
Kabupaten/Kota : KOTA SU
Provinsi JAWA T

Kode
No. Nama Puskesmas/ Fasyankes/Pos Vaksinasi
Fasyankes

1 2 3

1 RS BHAYANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA 1112

 KOMPILASI P
YANG AKAN MEMBERIK

: KOTA SURABAYA
JAWA TIMUR
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Penanggung Jawab

Nakes pelaksana
Alamat
Layanan Vaksinasi

Vaksinator

pelayanan
COVID-19

skrining
4 5 6 7 8

JL AHMAD YANI NO 116 5 3 2

 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain

Nama
vaksinator,
tenaga Kondisi

Jenis/Tipe Lemari Es
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan Lemari Es

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Vaksin

Refrigerator)
petugas lain
yang terlibat

Vaksin
dalam tim

Berfungsi
pelayanan

9 10 11 12 13 14 15

ISNA SENIN 08.00-12.00 10 1 TUTUP ATAS YA

RENIKA KAMIS 08.00-12.00 10 1 TUTUP ATAS YA
ANISA
MARIYONO
HESTI
RIEZKA
UMI
FEBRI
UMMAH
TATA
 Vaksin
Tidak

Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

2020
2020
Jumlah Vaccine

18
Carrier
n Kondisi Cold Chain yang Tersedia

3 BAIK
3 BAIK
Kondisi Vaccine

19
Carrier

Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

2020
2020
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN

Nama Fasyankes : RS BHAYANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA

Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 10 2 50 50 10 10

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
 4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

ERTOJOSO SURABAYA

gistik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12
2 5 2 10,000,000 DANA RUMKIT

an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes RS BHAYANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJO

Kabupaten/Kota KOTA SURABAYA
Provinsi JAWA TIMUR

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 VAKSIN 1-2 KALI 2/15/2021

8
9

10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

RA H.S SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

NAKES PERSONIL RUMKIT 10,000,000

 Sumber Pendanaan

DANA RUMKIT
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : KOTA SURABAYA

Provinsi: JAWA TMUR

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

RS BHAYANGKARA FEBRI
1 SENIN, 15/02/2021
SURABAYA 08.00-12.00

10

11

12
 Instansi

RS BHAYANGKARA SURABAYA
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)