MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 9,51 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 3

3 Jumlah RW/RT 26/84

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik
puskesmas

Praktek dokter 1

Praktek Bidan 2

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 19172

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 145

Jumlah kematian akibat COVID-19 14

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 250

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 2
 PUSKESMAS…........
Perawat 7

Bidan 6

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN
YANG AK

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi :
Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas
Nakes pelaksana

kesehatan dan

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7

Selvy, Agus, Tri

Supat, Titik, Esty, Senin
Atik, Didik, Yustina, ,Selasa,
Diah Roh, Wita, Rabu,Kam jam 09 -
1 4 4 4 Danang, Desta is 11 wib

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

al Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Lemari Es
sesi pelayanan

Refrigerator)

Vaksin
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

8 9 10 11 12 13 14 15

20 1 dometic 50 ACbaik 2002 5 baik

KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jum
rlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelay
nakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
at dilakukan beberapa sesi jam
.00, sesi 2 jam 11.00-13.00 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
D/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutu
27 Tuliskan sumber pembiayaan
NASI
9

edia Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaa

Sabun Cair dan Air

Tahun Pengadaan

Handscoen (Pcs)
Vaccine Carrier

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron

Jumlah
kebutuhan

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2007-2016 200 2 100 box 17 boc 832 832 52 52 24

an 1 set perlengkapan anafilaktik

h sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
umlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
mponen pembiayaan yang dibutuhkan
encana Pembiayaan

Sumber
Pembiayaan

27
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode

Nakes pelaksana
Puskesmas/ Jawab
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes

skrining
Vaksinasi Vaksinasi
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7

jl. Pronoyudo
No. 30
1 JUNREJO 13380401 Ddprejo 081232167878 4 4
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan K
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13

Selvy, Agus, Tri

Supat, Titik, Esty,
Atik, Didik, Yustina,
Diah Roh, Wita, senin-
8 Danang, Desta kamis jam 09-11 wib 20 1
 ASI COVID-19
Jenis/Tipe Lemari Es

14
FASYANKES LAIN
Vaksin

dometic 50 AC
baik
15
Berfungsi

Tidak

Vaksin
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

2002
Jumlah Vaccine

18
Carrier

5 baik
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Vaccine

19
Carrier

Tahun Pengadaan
20

Vaccine Carrier

2007-2016
21

200 Form KIPI

22

Kit Anafilaktik
23

Handscoen (Pcs)
2 100 box
Kebutu
 Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer
Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

24 25 26 27 28 29 30 31

17 boc 832 832 52 52 24

 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pel

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

8
9

10

11

12

13
oordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)