2 Jumlah Desa/Kelurahan 12
Praktek dokter 5
Praktek Bidan 2
5 Statistik Vital
Dokter Spesialis
Dokter Umum 2
Dokter Gigi 1
POLKES 05.09.02 LUMAJANG
Perawat 6
Bidan 8
Farmasi
Kesehatan Masyarakat
Kesehatan Lingkungan
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
Kodim 0821 Lumajang : 350
Yonif 527/ BY : 800
PENDATAAN FAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYA
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
No.
Hari Pelayanan
petugas lain
Vaksinator
membantu
pelayanan
lain untuk
yang terlibat
skrining
dalam tim
pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 3 3 3 Mukti Wibowo senin 08.00-11.0 12
dr. Reza Ridho
Amalia
Nur Hajar
Gadis
Eva
Fety
Prapti
Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00
Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es
Jenis/Tipe Lemari
Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine
Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Lemari Es
Vaccine Carrier
Refrigerator)
Vaksin
Es Vaksin
Carrier
Carrier
Berfungsi
berfungsi
Tidak
9 10 11 12 13 14 15 16
1 1 berfungsi 2020 1 baik 2021
KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
m pelayanan 15 Jelas
l: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00
Kabupaten/Kota : Lumajang
Provinsi : Jawa Timur
1 2 3 4
1 polkes 050902 lumajang jl. Imam suja'
KOMPILASI PENDATAAN FASYANK
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSI
Hari Pelayanan
Layanan Vaksinasi petugas lain
Vaksinator
pelayanan
COVID-19 yang terlibat
skrining
dalam tim
pelayanan
5 6 7 8 9 10
334886199 3 3 3 Mukti Wibowo senin
dr. Reza Ridho
Amalia
Nur Hajar
Gadis
Eva
Fety
Prapti
11
Jam Pelayanan
08.00-11.0
Kuota sasaran per
Jadwal Pelayanan
12
sesi pelayanan
PENDATAAN FASYANKES
12
Jumlah Lemari Es
13
Vaksin (Vaccine
RIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19
Refrigerator)
Jenis/Tipe Lemari Es
14
Vaksin
15
Berfungsi
Tidak
Kondisi
16
Lemari Es
berfungsi
Tahun Pengadaan
17
Lemari Es Vaksin
2020
Jumlah Vaccine
18
Carrier
1 baik
Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
19
Carrier
sedia
Tahun Pengadaan
20
Vaccine Carrier
2021
PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P
Kebutuhan Logistik
Masker Medis
Face Shield
Form KIPI
Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 12 1 216 12 12 9
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN
Hand Sanitizer
Desinfektan
mengalir
Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan
8 9 10 11 12
1 liter 1 liter 1 liter 9000000 APBN
an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2
an yang dibutuhkan
Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis
Kabupaten/Kota Lumajang
Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan
2 s/d 17-02-2021
8
9
10
11
12
13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19
3 screening
3 lain-lain
Sumber Pendanaan
APBN
VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi
Kab/Kota : Lumajang
Provinsi: Jawa Timur
2 selasa: 16-02-2021
08.00-11.00
3 rabu: 17-02-2021
08.00-11.00
10
11
12
Instansi
Surat Kabar
Videotron
SMS Blast
IBI, dll)
POLKES 050902
1 LUMAJANG √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sosialisasi LS/LP
√
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan
√
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19
√
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
√
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat
Lainnya
√
Poster
√
Spanduk
√
√ Pamphlets / Leaflets - IPC
Undangan
Media KIE
Buku Saku
a KIE
√
Banners
Lainnya
PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL
Kab/Kota Lumajang
Provinsi Jawa Timur
JUMLAH
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT
5.000.000 √ 500.000/orang
Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)
APBN Y