KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PACITAN

KABUPATEN PACITAN
NOMOR: /KAPUS / /
TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

PUSKESMAS PACITAN

KEPALA PUSKESMAS PACITAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk mengefektifkan upaya peningkatan

pelayanan puskesmas perlu dilakukan Penetapan indikator dan
kinerja Puskesmas Pacitan;
b. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a di atas,
diperlukan adanya keputusan kepala puskesmas tentang penetapan
indikator dan standart kinerja Puskesmas Pacitan.

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan;

2. Kepmenkes RI No.44/MENKES/SK/X/2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
3. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim Kesehatan
Nasional;
4. Permenkes No. 75/Menkes/SK/2015 tentang Pelayanan Kesehatan

Menetapkan Indikator Mutu Layanan Klinis dan Sasaran Keselamatan

Pasien MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PACITAN TENTANG PENETAPAN

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS PACITAN.
KESATU : 1. Menetapkan Indikator Mutu dan Standart Kinerja Puskesmas Pacitan
2. Menetapkan Indikator Mutu Layanan Klinis dan Sasaran Keselamatan
Pasien
3. Menetapkan Indikator Mutu Perorangan
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya keputusan ini
 dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas Pacitan
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pacitan
Pada tanggal : 4 April 2023
KEPALA PUSKESMAS PACITAN

SUPRAPTI
 Lampiran I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PACITAN
Nomor : 752. 7 A / KAPUS/ XII / 2017
Tanggal : 10 Januari 2017

INDIKATOR SPM PUSKESMAS TAHUN 2016

KEPMENKES NO 828/IX/2015
UPT PUSKESMAS PACITAN
Sasaran Pencapaian
NO Indikator SPM
2016 2016
1 2 3 4
1 Cakupan kunjungan ibu hamil (K4) 319 330
2 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 64  51
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
3 memiliki kompetensi kebidanan 306  322
4 Cakupan pelayanan nifas 306 322
5 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 42 31 
6 Cakupan kunjungan bayi 284 362
7 Cakupan desa UCI 10 10
8 Cakupan pelayanan anak balita 1175 1035
9 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 10  9
Cakupan pemberian MP-ASI pada anak6-24 bulan dari keluarga
10 miskin 44
11 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 302 365
12 Cakupan peserta KB aktif 4435
13 Cakupan penemuan dan penangananpenderita penyakit  
  a. AFP rate per 100.000 penduduk, 15 tahun 4567
  b. Penemuan Penderita Pneumonia Balita 118 100
  c. Penemuan pasien baru TB BTA Positif 25 3
  d. Penderita DBD yang ditangani 99
  e.Penemuan penderita diare 942 100
14 Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin 3492 100
15 Cakupan Pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 3492 100
Cakupan Pelayanan Gawat Darurat level 1 yang harus diberikan
16 sarana kesehatan ( RS ) di Kabupaten Kota 100  
Cakupan Desa/ Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan
17 Penyelidikan Epidemiologi < 24 Jam 100  
18 Cakupan desa siaga aktif 10 10
 Lampiran 2 :
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PACITAN
Nomor : 752.23 / KAPUS / XII / 2017
Tanggal : 10 Januari 2017

INDIKATOR PKP PUSKESMAS TAHUN 2016

UPT PUSKESMAS PACITAN

Upaya Kesehatan
Kegiatan Indikator kinerja
masyarakat
PENGEMBANGAN DESA SIAGA  
Desa/ kelurahan Siaga yang tidak aktif  
Desa/Kelurahan Siaga Pratama  
Desa/Kelurahan Siaga Madya  
Desa/Kelurahan Siaga Purnama  
Desa/Kelurahan Siaga Mandiri  
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM
PHBS  
Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
pada :  
Rumah Tangga dikaji
Rumah Tangga Sehat (10 indikator)
PROMOSI KESEHATAN Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup
 
Sehat Pada :
Kelompok Rumah Tangga (Posyandu)
Institusi Pendidikan (SD/MI, SLTP/MTs,
 
SLTA/SMA)
Tatanan institusi sekolah pendidikan sehat
Institusi Sarana Kesehatan  
Tatanan institusi Sarana Kesehatan sehat
Institusi TTU  
Tatanan institusi TTU sehat
Institusi Tempat Kerja  
Tatanan institusi tempat kerja
PEMBENTUKAN / PENGEMBANGAN UPAYA
 
KESEHATAN BERSUMBERDAYA
 MASYARAKAT (UKBM)
Posyandu PURI
Jumlah Posyandu  
Posyandu Pratama  
Posyandu Madya  
Posyandu Purnama  
Posyandu Mandiri  
PENYULUHAN NAPZA
PENYEHATAN AIR  
Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB)
Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat
kesehatan
Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki
akses terhadap SAB
PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN  
Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan
/TPM
Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang
memenuhi syarat kesehatan
PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI
DASAR  
Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi
dasar
UPAYA PENYEHATAN
Jumlah Rumah yang memenuhi syarat
LINGKUNGAN
kesehatan
PEMBINAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)  
Pembinaan sarana-sarana tempat tempat
umum
Tempat-tempat umum yang memenuhi syarat
kesehatan
KLINIK SANITASI  
Klinik Sanitasi
Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi /
tindak lanjut yang diperlukan
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (
STBM )  
Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki
Akses terhadap jamban
Jumlah Desa/ kelaurga yang sudah ODF (Open
 Defecation Free)
Jumlah Jamban
Pelaksanaan kegiatan STBM di Puskesmas
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT  
Pemberian Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi pada
Balita 2 kali per Tahun
Pemberian Tablet Besi 90 Tablet) pada Ibu
Hamil
Bumil KEK
PENANGANAN GANGGUAN GIZI  
Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan
UPAYA PERBAIKAN MP-ASI pada Balita Umur 6-24 Bulan Gakin
GIZI MASYARAKAT Pemberian PMT Pemulihan Balita Gizi Buruk
Penanganan Balita Bawah Garis Merah
Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi
garam beryodium
PEMANTAUAN STATUS GIZI  
Desa Bebas Rawan Gizi
Balita Naik Berat Badannya (N/D)
Persentase Balita yang ditimbang berat
badanya
Kesehatan Ibu  
Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai
standard, untuk kunjungan lengkap (K4)
Drop Out K4
Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten
Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar
Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang
ditangani
Kesehatan Ibu dan Anak
Kesehatan Bayi  
Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang
ditangani
Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN2) 391
Pealayanan Bayi Paripurna 391

Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah  

Pelayanan Kesehatan Anak Balita 1329

Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah 629
Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan  
 Remaja
Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan
kesehatannya  
Murid kelas I SD/MI 399
Murid kelas I SMP/MTS 463
Murid kelas I SMA/MA/SMK 657
Frekuensi Pembinaan kesehatan disekolah  
SD/MI 175
SMP/ MTs 77
SMA/MA 49
Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja 3736
Pelayanan Keluarga Berencana  
Cakupan KB aktif (Contraceptive Prevalence
rate/ CPR) 3656
Cakupan Peserta KB Baru 563
Cakupan KB Drop Out 73
Cakupan Peserta KB mengalami komplikasi 128
Cakupan peserta KB yang mengalami
kegagalan kontrasepsi 7
Cakupan peserta KB yang mengalami efek
samping 457
DIARE  
Penemuan Penderita Diare yang diobati di
Puskesmas 579
Cakupan Pelayanan Diare 579
Angka Penggunaan Oralit 579
Angka Penggunaan RL 6
proposi penderita diare balita yang diber tablet
Zinc 218
Upaya Pencegahan dan
Case Fatality Rate KLB Diare 1
Pemberantasan
ISPA  
Penyakit Menular
Cakupan Penemuan penderita Pnemonia balita 203
KUSTA  
Penemuan Penderita Kusta Baru (Case
Defection Rate ) 19
Proporsi Kasus Kusta Anak 5
Proporsi Kasus Kusta Tk.1 5
Prevalensi Kusta (PR) 1
RFT Rate penderita PB 95
 RFT Rate Penderita MB 90
TB PARU  
Penemuan Suspect Penderita TB 290
Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara
suspek TB 10
Angka keberhasilan pengobtan pasien baru
BTA positif 90
Angka kesalahan Laboratorium (untuk PPm &
PRM) 5
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
PMS DAN HIV/AIDS  
Jumlah kegiatan Penyuluhan HIV/AIDS di
Puskemas 12
Kelompok sasaran yang dijangkau 12
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) *)  
Insidens kasus DBD 38
Prosentase penderita DBD ditangani 38

Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD 100

Angka Bebas Jentik (ABJ) 100
Jumlah Wilyah KLB DBD 8
Surveilance PELAYANAN IMUNISASI  
Epidemiologi Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi 386
Imunisasi BCG pada bayi 386
Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi 386
Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi 371
Imunisasi Campak pada bayi 371
Drop Out DPT /HB 1 - Campak 4
Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 4
UCI Desa 7
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 1
Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD 1
Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 1
Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) 6132
Imunisasi TT2 plus bumil 360
Grafik Pemantauan suhu lemari es (pagi dan
sore) 12
Ketersediaan stok vaksin per bulan 8
12
Pemantauan KIPI (Kejadian ikutan pasca
 imunisasi) per bulan
Pengamatan Penyakit (Surveilance
Epidemiologi)  
Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit)
yang tepat waktu 12
Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu
Penyakit) 12
Laporan C1 (campak) yang tepat waktu 12
Kelengkapan Laporan C1 (campak) 12
Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 52
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 52
Grafik Penyakit Potensial wabah 52
Laporan KIPI Zero Reporting 12
Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi
< 24 jam 8
Jumlah Desa Posbindu 1
Usia >30 th yang dilakukan pengukuran
tekanan darah 727
pengukuran IMT 76
Skrining IVA 4
Visite Rate 3730
Contact Rate 1.5
Pemeriksaan Laboratorium*)  
Pemeriksaan HB Ibu Hamil 450
Pemeriksaan Urien Protein Bumil 90
Faces termasuk telur cacing 100
Jumlah Pemeriksaan BTA 258
Pemeriksaan Kimia Klinik 212
Pemeriksaan Imunologi 6
Jumlah Sampel yang dirujuk 258
Jumlah Posyandu lansia yang dibina
UPAYA KESEHATAN
Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani
USIA LANJUT
kesehatannya standart
Upaya kesehatan Mata / Penjaringan Kesehatan indera penglihatan
Pencegahan kebutaan pada murid kelas 1 SD/ MI
Penjaringan kesehatan indera penglihatan pada
murid kelas 1 SLTP/MTs
Penjaringan kesehatan indera penglihatan pada
murid kelas 1 SMU/MA
 Jumlah Kasus kataraak yang dilakukan Operasi
Penjaringan Kesehatan indera pendengaran
UPAYA KESEHATAN
pada murid kelas 1 SD/ MI
TELINGA /
Penjaringan kesehatan indera Pendengaran
PENCEGAHAN
pada murid kelas 1 SLTP/MTs
GANGGUAN
Penjaringan kesehatan indera pendengaran
PENDENGARAN
pada murid kelas 1 SMU/MA
Penyuluhan Napza disekolah
KESEHATAN JIWA
Penanganan kasus kesehatan jiwa (pasung)
Pembinaan kelompok potensial/klub ( khusus ),
KESEHATAN OLAH
dalam kesehatan Olah Raga
RAGA
Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah
Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu
Pembinaan kesehatan gigi pada TK
Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal
pada SD / MI
PENCEGAHAN DAN
Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi
PENANGGULANGAN
Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan
PENYAKIT GIGI
gigi paripurna
Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap gigi
yang dicabut
Bumil yg mendapat perawatn kesehatan gigi
Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga
rawan
Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok
PERAWATAN
rawan
KESEHATAN
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada
MASYARAKAT
keluarga rawan
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada
kelompok rawan
Jumlah pengobat Tradisional Ramuan yg dibina
BINA KESEHATAN Jumlah pengobat Tradisional ketrampilan yg
TRADISIONAL dibina
Yankes Batra di PKM
BINA KESEHATAN Jumlah klinik perusahaan yg dibina
KERJA Yankes Pekerja di Pos UKK

PEMBERDAYAAN Instusi Pendidikan yang dikaji (Institusi

MASYARAKAT DALAM Pendidikan Klasifikasi IV)

PRILAKU HIDUP Institusi sarana kesehatan yang dikaji (Institusi

 kesehatan klasifikasi IV)
Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg dikaji
(TTU klasifikasi IV)
Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Kerja
BERSIH DAN SEHAT
Klasifikasi IV)
Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok
Pesantren Klasifikasi IV)
Bina Poskesdes  
Jumlah Poskesdes yang ada ………………..  
Poskesdes pratama :…………………….  
Poskesdes madya :……………………..  
Poskesdes purnama :………………….  
Poskesdes mandiri :………………..  
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri
Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)  
Jumlah Pos UKK yang ada…………….  
Pos UKK pratama…………………  
PENGEMBANGAN Pos UKK madya………………….  
UKBM Pos UKK purnama………………….  
Pos UKK mandiri……………………  
Pos UKK madya, purnama, mandiri
Bina Poskestren  
Jumlah Pondok Pesantren yang
ada………………..  
Poskestren pratama…………………..  
Poskestren madya……………………  
Poskestren purnama…………………….  
Poskestren mandiri…………………………  
Poskestren madya, purnama, mandiri

Kunjungan Pojok Gizi

PROGRAM GIZI Pengamatan Pola Konsumsi
RemajaPutri / Caten dapat tablet Fe
KEPALA UPT PUSKESMAS PACITAN

BAMBANG IRAWAN