PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PACITAN
Jl. Grindulu No. 33 Mentoro, Pacitan No, Telp (0357) 883894

Petunjuk Pengisian :
 Identitas Responden akan dirahasiakan oleh peneliti
 Jawablah pertanyaan- pertanyaan dibawah ini dengan sejujur- jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur :
2. Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki- laki
3. Alamat :
4. Pekerjaan :

1. Petani 4. PNS 7. Ibu Ruamh Tangga

2. Burih tani 5. TNI/ POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain- lain
5. Pendidikan Terakhir

1. Tidak sekolah 5. SLTA

2. Tidak Tamat SD 6. D1- D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

Beri Tanda silang (X) pada jawaba yang anda pilih

II. PELAYANAN
1. Apakah anda pernah periksa / berobat ke UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda tahu jenis- jenis pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Paitan?

a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda tahu ada pelyananan pemeriksaaan kesehatan dan pengobatan di Pelayanan
Pemeriksaan umum UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda pernah periksa / berobat di Pelayanan Pemeriksaan Umum UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda tahu ada pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut di UPT Puskesmas
Pacitan?

a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda pernah periksa / berobat di Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut UPT
Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
7. Apakah anda tahu ada Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan KB di UPT
Puskemas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
8. Apakah anda pernah periksa/ berobat di Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan
KB UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
9. Apakah anda tahu ada Pelayanan Pemeriksaan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di UPT
Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
10. Apakah anda pernah periksa di Pelayanan Pemeriksaan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
11. Apakah anda tahu ada Pelayanan Imunisasi di UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
12. Apakah anda atau anggota keluarga anda pernah Imunisasi di UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
13. Apakah anda tahu ada pelayanan Kunsultasi Gizi di Pojok Gizi UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
14. Apakah anda pernah konsultasi Gizi di Pojok Gizi UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
15. Apakah anda tahu ada Pelayanan Konsultasi Kesehatan Lingkungan di UPT Puskemas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
16. Apakah anda pernah Konsultasi Kesehatan Lingkungan di Pelayanan Konsultasi Kesehatan
Lingkungan UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
17. Apakah anda tahu di UPT Puskesmas Pacitan terdapat Pelayanan Kefarmasian?

a. Ya b. Tidak
18. Apakah anda pernah mengambil obat di Pelayanan Kefarmasian UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
19. Apakah anda tahu ada pelayanan Laboratorium di UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
20. Apakah anda pernah periksa di Laboratorium UPT Puskesmas Pacitan?

a. Ya b. Tidak
21. Apakah anda tahu jenis- jenis pelayanan tersebut sudah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
Masyarakat ?

a. Ya b. Tidak

22. Jenis- jenis pelayanan yang sering dikunjungi ?

a. Ruang Pemeriksaan Umum f. Ruang Pemeriksaan MTBS

b. Ruang Pemeriksaan GIGI dan MULUT g. Ruang Pemeriksaan KIA dan KB
c. Ruang Pemeriksaan Imunisasi h. Ruang Pelayanan Laboratorium
d. Ruang Konsultasi GIZI
e. Ruang Kesehatan Lingkungan
23. Apabila anda atau keluarga sakit, fasilitas kesehatan yang paling sering dikunjungi?

a. UPT Puskesmas Pacitan d. Rumah sakit

b. Pustu Banjarsari e. Dokter Keluarga
c. Pustu Sukoharjo f. Klinik Praktik Swasta
24. Jenis pelayanan apakah yang perlu dikembangkan ?

a. Kunjungan Rumah Pasien dengan c. Kunjungan Rumah Ketok Pintu ( Program TB)
gangguan Jiwa
b. Kegiatan Prolanis (Program d. Lain- lain .......................................
Pengelolaan Penyakit Kronis )