PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

PUSKESMAS RAWAT INAP PADANG TEPONG

Desa Padang Tepong Kec. UluMusi
Kab.EmpatLawang Prov. Sumsel
Kode Pos 31594

Nama:……………………….... Pendidikan:………………………

Umur:……………………........ Pekerjaan:………………………...

Jenis Kelamin:………………… Alamat:………………………......

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

1. Apa tujuan anda berkunjungke UPT Puskesma sPadang Tepong?

a. Konsultasi b. Periksa
2. Bagianmana yang andatuju ?
a. Poliklinik b. TU c. Konsultasi d. Laboratorium
3. Apakah menurut anda letak UPT Puskesmas Padang Tepong mudah
dijangkau?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah menurut anda tempat parkir di UPT Puskesmas Padang Tepong aman
dan nyaman ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah menurut anda kondisi bangunan UPT Puskesmas Padang Tepong dan
lingkungan sekitarnya bersih ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah menurut anda sarana dan prasarana yang terdapat di UPT Puskesmas
Padang Tepong sanitasi, proteksi keselamatan, ambulan dalam kondisi baik dan
lengkap ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah menurut anda ruang tunggu yang terdapat di UPT Puskesmas Padang
Tepong bersih dan nyaman ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah menurut anda petugas di UPT Puskesmas Padang Tepong melayani
pengunjung dengan ramah ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah menurut anda petugas di UPT Puskesmas Padang Tepong melayani
pengunjung dengan tepat dan cepat ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah jumlah dan kemampuan petugas di UPT Puskesmas Padang Tepong
sudah memadai ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan kelas ibu hamil di UPT
Puskesmas Padang Tepong?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah anda setuju jika pertolongan persalinan 100% bertempat di UPT
Puskesmas Padang Tepong?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah menurut anda seluruh wanita pada Pasangan Usia Subur perlu
dilakukan pemeriksaan IVA (deteksi dini kanke rmulut rahim) di UPT
Puskesmas Padang Tepong?
14. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan kelas ibu hamil di UPT
Puskesmas Padang Tepong?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan kelas ibu balita di UPT
Puskesmas Padang Tepong
a. Ya b. Tidak
16. Apakah menurut anda perlu disediakan pojok oralit ?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah menurut anda pemeriksaan anak perlu dilakukan dengan lengkap?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah menurut anda perlu disediakan pojok laktasi?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah menurut anda perlu diadakan pelayanan konsultasi gizi?
a. Ya b. Tidak
20. Apakah menurut anda di perlukan pelayanan klinik sanitasi (konsultasi dan
kunjungan lapangan) tentang kesehatan lingkungan?
a. Ya b. Tidak
21. Apakah menurut anda diperlukan kegiatan pemeriksaan ,pemantauan tempat
tempat umum dan pengelolaan makanan minuman ?
a. Ya b. Tidak
22. Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan kesehatan di wilayah UPT
Puskesmas Padang Tepong?
a. Ya b. Tidak
23. Apakah anda setuju jika dilakukan kegiatan promosi kesehatan di lingkungan
anda ?
a. Ya b. Tidak
24. Apakah menurut anda perlu dilakukan pemeriksaan jentik nyamuk secara
berkala ?
a. Ya b Tidak
25. Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan kesehatan reproduksi
remaja di UPT Puskesmas Padang Tepong?
a. Ya b. Tidaks