LEMBAR KUISIONER KEBUTUHAN MASYARAKAT

UPT PUSKESMAS KEBUN TEBU

Kode Responden : (Di isi oleh petugas survei)

A. Biodata Responden
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis kelamin :
Laki laki
Perempuan
Pendidikan terakhir :
SD
SLTP/SMP
SLTA/SMA
D1/D2/D3
S1
>S1
Tidak sekolah

A. Petunjuk Pengisian
a. Berilah tanda ceklis () pada pilihan yang anda anggap butuh dalam pelayanan
kesehatan di masyarakat
b. Bila anda tidak mengerti mintalah petunjuk pada petugas survey kebutuhan masyarakat
c. Jawablah dengan jujur sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang anda
butuhkan.s

1. Berilah tanda ceklis () pada kotak YA/TIDAK

NO PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah menurut anda dibutuhkan kecepatan di pelayanan
1
bagian pendaftaran ?
Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi
2 apakah menurut anda dibutuhkan pelayanan KIA di
puskesmas kebun tebu?
Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi
3 khususnya dalam pertolongan persalinan, apakah menurut
anda persalinan di fasilitas kesehatan dibutuhkan?
Untuk menunjang pencapaian ASI Ekslusif di Puskesmas
4 Kebun Tebu, apakah menurut anda dibutuhkan ruangan
pojok ASI?
Guna mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat serta
5 untuk mengatasi kegawat daruratan yang biasa terjadi
setiap saat, apakah UGD dan Rawat Inap di butuhkan ?
Dalam upaya penyediaan pelayanan pengobatan dasar,
6 apakah menurut anda Poli BP (Balai pengobatan)
dibutuhkan?
Untuk meningkatkan kesehatan gigi, apakah menurut anda
7
Poli Gigi dibutuhkan ?
Dengan semakin banyak macam macam penyakit yang
berkembang di masyarakat dan perlu adanya pemeriksaan
8
penunjang,apakah menurut anda pelayanan laboratorium
dibutuhkan ?
Dalam mendukung kelancaran pengobatan dasar, menurut
9 anda apakah pelayanan obat dibutuhkan ?
 Dengan adanya kecanggihan teknologi pada zaman seperti
sekarang ini, menurut anda apakah masih di butuhkan
10
tenaga penyuluh kesehatan untuk promosi kesehatan di
masyarakat ?
Seiring dengan masih di temukannya banyak penyakit
berbasis lingkungan maka untuk meningkatkan
pengetahuan masyarakat tentang program sanitasi berbasis
11
masyarakat, penyehatan makanan minuman, dan
penyehatan pemukiman lingkungan apakah dibutuhkan
penyuluhan dan pelayanan tenaga kesehatan lingkungan ?
Untuk meningkatkan kesehatan peserta didik baru
12 disekolah, apakah menurut anda dibutuhkan adanya
penjaringan kesehatan peserta didik baru di sekolah ?
Untuk meningkatkan pemenuhan gizi di masyarakat
13 apakah menurut anda di Puskesmas Kebun tebu
dibutuhkan adanya pelayanan konsultasi kesehatan gizi ?
Dalam upaya pemberantasan penyakit menular (Diare,
TBC, ISPA, DHF, Kusta) dalam masyarakat, apakah
14
menurut anda dibutuhkan adanya pelayanan
pemberantasan penyakit menular ?
Dengan ditemukannya kasus DBD di wilayah kerja
Puskesmas Kebun tebu, Apakah menurut anda dibutuhkan
15
adanya diadakan program PSN (pemberantasan sarang
nyamuk) ?
Akhir akhir ini kita jumpai banyak terjadi gangguan jiwa
di masyarakat, untuk mencegah hal ini menurut anda
16
apakah dibutuhkan adanya pelayanan kesehatan jiwa di
puskesmas Kebun Tebu
Menurut anda, butuhkah tenaga kesehatan melakukan
17 kunjungan rumah jika ada salah satu balita yang tidak hadir
pada saat imunisasi ?
Perlukah tenaga kesehatan (PERKESMAS) memberi
18
penyuluhan tentang penyakit kronis ke desa desa ?
Apakah menurut anda dibutuhkan adanya layanan Klinik Upaya
19
Berhenti Merokok (UBM)?
Apakah Menurut anda dibutuhkan layanan deteksi dini kanker
20
leher Rahim dan kangker payudara (IVA &CBE)?

II. Tuliskan saran dan tanggapan anda pada tempat yang tersedia :

1 Apa yang anda inginkan dan harapkan selain dari pelayanan yang sudah di berikan dan
berikan saran pada UPT. Puskesmas Kebun tebu ?