PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB)

Kelurahan :
Lingkungan :
Nama kader Jumantik :

Pemberantasan
Jentik Sarang Nyamuk Tanda Tangan
(PSN)

No Nama KK/TTU/Instansi Alamat Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Kontainer Kontainer Kontainer Kontainer Total
Volume (berapa
Positif (+) Negatif (-) Positif (+) Negatif (-) Kontainer
kali /minggu)
Dalam Dalam Luar Luar Yang
Rumah Rumah Rumah Rumah Diperiksa

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Tebing Tinggi, ...................................... 2018

Diketahui, Kader Jumantik
Petugas Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Teluk Karang

Dony Alfredo Hutapea

NIP. 19780404 200904 1 006