KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

PUSKESMAS ALALAK SELATAN TAHUN 2020

Data Keluarga
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan terakhir :
e. Pekerjaan :

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Apakah waktu hamil ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Ya.... Dimana? Berapa kali?
b. Tidak

2. Apakah anda mengetahui yang dimaksud dengan BUMIL KEK ?

a. Ibu hamil kurus (lingkar lengan atas kurang dari 23,5 cm)
b. Ibu Hamil susah makan

PROGRAM KESEHATAN ANAK

3. Apakah dalam keluarga anda pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, kurang dari 2,5
kg ?
a. YA b. TIDAK

4. Apakah perlu membawa bayi ke posyandu setiap bulan untuk ditimbang ?

a. YA b. TIDAK

PROGRAM IMUNISASI
5. Menurut anda, apakah perlu imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan diberikan pada balita ?
a. YA b. TIDAK

6. Bila anak anda mengalami kejadian efek samping pasca imunisasi (demam, bengkak dan rewel)
apakah anda akan tetap melanjutkan pemberian imunisasi ?
a. YA b. TIDAK

PROGRAM GIZI
7. Menurut ibu, sampai berapa bulan bayi diberikan ASI saja (ASI EKSLUSIF) ?
a. Dari lahir sampai usia bayi 4 bulan atau kurang
b. Dari lahir sampai usia bayi 6 bulan

8. Apakah Ibu Mengetahui Apa Itu STUNTING ?

a. YA b. TIDAK

PROGRAM KB
9. Apakah anda atau paangan mengunakan alat kontrasepsi ?
a. YA... Sebutkan....
b. TIDAK

PROGRAM KESLING
10. Apakah anda menggunakan jamban sehat ( WC + Closet + Septictank)
a. YA b. TIDAK

11. Air apa yang digunakan untuk keperluan sehari hari ?

a. PDAM b. Lain- lain, sebutkan........
PROGRAM LANSIA
12. Apakah ada anggota keluarga yang berusia diatas 60 tahun (lansia) ?
a. Ya b. TIDAK

13. Apakah mereka rutin memeriksakan kesehatannya ?

a. YA... Dimana?
b. TIDAK

14. Penyakit apa yang biasanya dialami oleh lansia ?

Sebutkan.......

PROGRAM PERKESMAS / PTM

15. Apakah anda mengetahui apa itu HIPERTENSI ?
a. YA b. TIDAK

16. Apakah anda rutin memeriksakan kesehatan (cek tekanan darah, gula darah) ?
a. YA b. TIDAK

PROGRAM P2PM ( TB )
17. Apakah ada anggota keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu ?
a. YA b. TIDAK

18. Apakah pernah memeriksakan dahak apabila menderita batuk yang lama ?
a. YA b. TIDAK

PROGRAM KESEHATAN JIWA

19. Apakah disekitar anda ada orang yang menderita gangguan jiwa tapi tidak pernah berobat ke RS /
Puskesmas ?
a. YA b. TIDAK

20. Menurut anda sebaiknya penderita gangguan jiwa dilaporkan kemana ?

a. Puskesmas / RS Jiwa b. Kantor Polisi

PROGRAM PENGOBATAN
21. Jika Anda Sakit , Kemana Anda Berobat ?
b. Puskesmas/Dokter b. Lain- lain, sebutkan........

22. Apakah keluarga anda sudah memiliki BPJS / KIS ?

a. YA b. TIDAK

PROGRAM PROMKES (PHBS)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ibu melahirkan di tolong tenaga kesehatan (bidan/dokter)?
2 Apakah anak ibu mendapat ASI Ekslusif (diberi ASI saja 0-6 bulan)?
3 Apakah ibu setiap bulan menimbang bayi/balita ke posyandu/puskesmas?
4 Apakah dirumah sudah mempunyai sumber air bersih (PDAM)?
5 Apakah semua anggota keluarga selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum
makan & sesudah beraktivitas ?
6 Apakah dirumah sudah mempunyai jamban sehat (WC di dalam rumah)?
7 Apakah anggota keluarga melakukan pemberantasan sarang nyamuk setiap
minggu (3M Menutup, Menguras, Mengubur)?
8 Apakah semua anggota keluarga makan sayur & buah setiap hari?
9 Apakah semua anggota keluarga melakukan aktivitas fisik/olahraga minimal 30
menit sehari?
10 Jika ada anggota keluarga yang merokok, apakah merokok diluar rumah?