1

FORMULIR PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA TINGKAT RT

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TAHUN 2022
RT :
RW :
DESA :
PKM :
KEC :
INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA
Nama Persalinan Memberi ASI Ekslusif Menimbang

Menggunakan

Menggunakan

Memberantas
Jamban Sehat
Status Rumah Tangga

aktifitas Fisik
Makan Buah
Tangan dgn
Air & sabun
N Kepala

Merokok di
& sayur stp

dlm rumah
setiap Hari
Air bersih

Mencuci

Jentik di

Melkkn
rumah
Ditimbang
Ada Bayi <

Tidak Ber-
Ber- PHBS
dan Balita
Bayi 6-12
Ada Bulin

Tidak
o Rumah

bulan ASI

Ada bayi
Ada Bayi

bln lulus
6-12 bln

hari
Linakes

Bayi < 6

PHBS
6 bln

saja
Tangga

A.E
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
 REKAPITULASI PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA TINGKAT DESA
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TAHUN 2020

DESA : 0
PUSKESMAS : 0
KECAMATAN : 0
KABUPATEN : BANDUNG BARAT
INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA
Persalinan Memberi ASI Ekslusif Menimbang

Menggunakan
Menggunakan

Memberantas
Jamban Sehat
Status Rumah Tangga

aktifitas Fisik
Makan Buah
Tangan dgn
Air & sabun
N

Merokok di
& sayur stp

dlm rumah
setiap Hari
Air bersih

Mencuci
RW RT

Jentik di

Melkkn
rumah
Ada Bayi <

Ditimbang

Ber- PHBS

Tidak Ber-
dan Balita
Bayi 6-12

Tidak
Ada Bulin
o

bulan ASI

Ada Bayi

Ada bayi
bln lulus
6-12 bln

hari
Linakes

Bayi < 6

PHBS
6 bln

saja

A.E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Petugas Promkes

(…………………………………………………………)
Form 3/PKM
FORMULIR PENDATAAN PHBS RUMAH TAN
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEM
TAHUN 2020
PKM :
KEC :
INDIKATO
Persalinan Memberi ASI Ekslusif Menimbang
N
Desa

Ada Bayi <

dan Balita
Bayi 6-12
Ada Bulin
o

bulan ASI

Ada Bayi

Ada bayi
bln lulus
6-12 bln
Linakes

Bayi < 6
6 bln

saja

A.E
3 4 5 6 7 8 9 10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(……………………………………………………………….)
NIP…………………………………………………………….
ENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA TINGKAT PUSKESMAS
OMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TAHUN 2020

INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA

Menimbang
Menggunakan

Menggunakan

Memberantas
Jamban Sehat
Status Rumah Tangga

aktifitas Fisik
Makan Buah
Air & sabun
Tangan dgn

Merokok di
& sayur stp

dlm rumah
setiap Hari
Air bersih

Mencuci

Jentik di

Melkkn
rumah
Ditimbang

Ber- PHBS

Persentas
Tidak
hari

e (%)
11 12 13 14 15 16 17 18 19 19.a

Petugas Promkes

(……………………………………………………………….)
NIP…………………………………………………………
 Status Rumah Tangga
Tidak Ber-

Persentas
PHBS

e (%)

20 20.a

………………