FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pendaftaran

2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan

Tanggal :
NO NO RM NAMA TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI BP UMUM

NO RM :
TANGGAL :
DISAMPAIKAN PAHAM TTD
NO URAIAN
YA TDK YA TIDAK PETUGAS PASIEN

1 Cara Cuci Tangan

2 Hak & Kewajiban pasien

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI BP UMUM

NO RM :
TANGGAL :
DISAMPAIKAN PAHAM TTD
NO URAIAN
YA TDK YA TIDAK PETUGAS PASIEN
1 Cara Cuci Tangan
2 Hak & Kewajiban pasien

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI BP UMUM

NO RM :
TANGGAL :
DISAMPAIKAN PAHAM TTD
NO URAIAN
YA TDK YA TIDAK PETUGAS PASIEN

1 Cara Cuci Tangan

2 Hak & Kewajiban pasien

 FORM PENYAMPAIAN INFORMASI, PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN DI POLIKLINIK

NO RM :
TANGGAL :
PAHAM TTD
NO URAIAN YANG DISAMPAIKAN
YA TIDAK PETUGAS PASIEN

1 Cara cuci tangan

2 Hak & Kewajiban Pasien

3 Catatan Pendidikan dan

Penyuluhan Pasien

4 Materi Pendidikan

Evaluasi Pendidikan dan

5
Edukasi

6 Informasi Pasca Pelayanan

Informasi efek samping obat

dan resiko pengobatan

7 Efek samping obat

Efek samping pengobatan

INSTRUMEN CEKLIST VERIFIKASI PENGETAHUAN PASIEN

Petunjuk penggunaan ceklis Verifikasi Pengetahuan Pasien

1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda (