Standar : 4.1.

Kebutuhan akan UKM dianalisis

Kriteria : 4.1.1. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab UKM Puskesmas
menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yg disusun berdasarkan analisis
kebutuhan serta harapan masy. yg dituangkan dlm rencana kegiatan program.
DOKUMEN :
1.SPO identifikasi kebutuhan & harapanmasy./sasaran thd kegiatan UKM.
2.Kerangka acuan, metoda, instrumentanalisis kebutuhan masy./sasaran kegiatan
UKM.
3.Catatan hasil analisis & identifikasikebutuhan kegiatan UKM.
4.Rencana kegiatan UKM yg ditetapkanoleh kepala Puskesmas
5.Bukti pelaksanaansosialisasi kegiatan kepada masy., kelompokmasy., dansasaran
6.SPO koordinasi & komunikasilintas program & lintas sektor.
KAK : 1.Identifikasi kebutuhan & harapan masy., kelompok masy., & individu yg
merupakan sasaran kegiatan.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
dari Kemenkes.

Kriteria : 4.1.2. Dlm pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dg

masy., kelompok masy. maupun individu yg mjd sasaran kegiatan oleh
Penanggungjawab UKM Puskesmas & pelaksana untuk mengetahui & menanggapi
jika ada perubahan kebutuhan & harapan sasaran.
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan untuk memperolehumpan balik (asupan) pelaksanaan
programkegiatan UKM.
2.Dokumen hasil identifikasi umpanbalik, analisis & tindak lanjut thd hasil
identifikasi umpan balik.
3.SOP pembahasan umpanbalik, dokumentasipelaksanaanpembahasan,
hasilpembahasan, tindak lanjut pembahasan.
4.Bukti perbaikan rencana pelaksanaanprogram kegiatan UKM.
5.Bukti tindaklanjut & evaluasi thdperbaikan yg dilakukan.

Kriteria : 4.1.3.Penanggungjawab UKM Puskesmas mengidentifikasi & menanggapi

peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
DOKUMEN :
1.Hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi, dsb
2.Hasil identifikasi peluang-peluangperbaikan inovatif
3.Bukti pembahasan melalui forum-forumkomunikasi dg masy., sasaran kegiatan
UKM, lintas program, lintas sektor
4.Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, & tindak lanjut thd hasilevaluasi
5.Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif.
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Regulasi yg terkait dg program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes.

Standar : 4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan

terhadap kegiatan UKM
KRITERIA :4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dg memperhatikan
kebutuhan dan harapan masy., kelompok masy., maupunindividu yg
mjdsasarankegiatanUKM Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Jadual kegiatan,
2.Rencana program kegiatan
3.Data kepegawaianpelaksana UKM Puskesmas
4.Buktipelaksanaansosialisasi .
5.Buktipelaksanaankegiatan UKM Puskesmas.
6.Buktievaluasidantindaklanjut

KRITERIA : 4.2.2. Masy., kelompokmasy., individu yg mjdsasaran,

lintas program, & lintas sektor terkaitmendapatkanaksesinformasi yg
jelasttgkegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan,
danjadwalpelaksanaankegiatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1.Penyampaian informasi kepada masy., kelompok masy. & sasaran
kegiatan UKM.
2.Bukti penyampaian informasi kepadalintas program terkait.
3.Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait.
4.Bukti evaluasi ttg pemberian informasikepada sasaran lintas
program & lintas sektor terkait.
5.Rencana tindaklanjut hasilevaluasi.

KRITERIA : 4.2.3. Sasaran KegiatanUKM

Puskesmasmemperolehakses yg mudah untuk tepat waktu berperan
aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN :
1.Jadualpelaksanaankegiatan UKM Puskesmas.
2.Rencana kegiatan program, hasil evaluasittg metoda & tehnologi
dlm pelaksanaan program, & tindak lanjutnya.
3.Jadwal sosialisasi, daftarhadir,notulendlmmengkomunikasikan
program kegiatan UKM dg masy..
4.Hasil evaluasi thd akses masy. thdkegiatan UKM Puskesmas.
5.Bukti tindak lanjut thd evaluasi aksesmasy. & atau sasaran thd
kegiatan dlm pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
6.SOP pengaturan jika terjadi perubahanwaktu & tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadual (jikamemang
terjadi perubahan jadual)

KRITERIA : 4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas disepakati bersama dg memperhatikan masukan
pelanggan & dilaksanakan tepat waktu sesuai dg rencana.
DOKUMEN :
1.SOP cara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan
kegiatan bersama dg sasaran kegiatan UKM & /ataumasy..
2.SOPcara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan
kegiatan dg lintas program & lintas sektor.
3.SOP monitoring, hasil monitoring
4.SOP evaluasi, Hasil evaluasi,
5.Buktitindak lanjut hasil evaluasi.

KRITERIA : 4.2.5. Kepala Puskesmas & Penanggungjawab UKM

Puskesmas melakukan kajian thd permasalahan & hambatan dlm
pelaksanaan kegiatan.
DOKUMEN TELUSUR :
1.Hasil identifikasi masalah & hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
2.Bukti pelaksanaan analisis masalah & hambatan,rencana tindak
lanjut
3.Rencana tindak lanjut
4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.Evaluasi thd tindak lanjut masalah & hambatan
KRITERIA : 4.2.6. Ada
umpanbalikdantindaklanjutthdkeluhanmasy., kelompokmasy.,
individu yg mjdsasaran.
DOKUMEN :
1.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk
menangkap keluhan masy. atau sasaran kegiatan UKM.
2.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk umpan
balik thd keluhan masy. atau sasaran program.
3.Bukti analisis keluhan
4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd keluhan.
5.Bukti penyampaian informasi ttg umpan balik & tindak lanjut thd
keluhan.

Standar : 4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung

jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
KRITERIA :4.3.1. KinerjaUKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta
ditindaklanjuti sebagai bahanuntukperbaikan.
DOKUMEN :
1.SK indikator dan target pencapaian kinerja UKM
2.Hasilpengumpulandata berdasarkanindikator yg ditetapkan
3.Hasil ananalisis pencapaianindikator pencapaian kegiatan UKM.
4.Bukti pelaksanaan tindaklanjut
5.Dokumentasi hasilanalisis & tindaklanjut