DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUMPIN
Jalan Prada Samlawi No.6 Kode Pos 16350 Kecamatan Rumpin
Ruang No:
FORMULIR RUJUKAN
KONSELING SANITASI
8
Tanggal
Nama Pasien
No. Rekam Medis
Alamat
Bagian Asal
Diagnosa 1. Diare
2. Malaria
3. DBD
4. Panyakit Kulit
5. Kecacingan
6. ISPA
7. TB Paru
8. Keracunan Makanan
9. Keracunan Pestisida/
Bahan Kimia
10. Flu Burung
11. Chikungunya
12. Filariasis
Pemeriksa
(……………………..)