Form 3/PKM

FORMULIR PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA TINGKAT PUSKESMAS

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TAHUN 2015
PKM :
KEC :
INDIKATOR PHBS RUMAH TANGGA INDIKATOR K

Menggunakan Air bersih

Makan Buah & sayur stp

Mencuci Tangan dgn Air

Memberantas Jentk di
Menggunakan Jamban
Persalinan Memberi ASI Ekslusif Menimbang

Tidak Merokok di dlm

Badan Secara Teratur

Melkkn aktftas Fisik
Status Rumah Tangga

Menimbang Berat

Memberikan ASI
N Desa

Bayi < 6 bulan ASI

Ada Bayi 6-12 bln

setap Hari
Ada Bayi < 6 bln

Tidak Ber- PHBS

Ekslusive
o

Persentase (%)

Persentase (%)
& sabun
Bayi 6-12 bln

rumah

rumah
Ada bayi dan

Sehat
Ditmbang

hari

Ber- PHBS
Ada Bulin

lulus A.E
Linakes

Balita
saja
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 19.a 20 20.a 21 22
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Promke

(……………………………………………………………….) (……………………………………………
NIP……………………………………………………………. NIP………………………………………
S RUMAH TANGGA TINGKAT PUSKESMAS
TAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TAHUN 2015

INDIKATOR KADARZI Status Kadarzi

menggunakan garam
Makan aneka ragam

Tidak ber kadarzi

Persentase (%)

Persentase (%)
suplemen
yodium

Kadarzi
23 24 25 26 27 27

### ###

### ###

### ###

### ###

### ###

### ###

### ###

### ###

### ###

### ###

0 0 0 0 ### 0 ###

, 2015
Petugas Promkes

(……………………………………………………………….)
NIP…………………………………………………………