FORMULIR 2.B.

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN :

Umur dan Indikator Layanan

Status Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Kepemilikan Akses Air

Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
No Register

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak Anak (Normal/Buruk/
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) Kurang/Stunting)

Orang Tua

Akta Lahir
Umur Hasil

Badan

Badan

Bersih
Dasar

Sehat
(M/K/H
(Bulan) )

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q