FORMULIR 3.A.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU H

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indik
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i
1 IBU ANI N 3 BULAN Y Y TS Y
2 IBU NINA N 6 BULAN Y Y TS Y
3 IBU YUNI N 9 BULAN 3/29/2019 Y Y √ T
ULANAN BAGI IBU HAMI:

S/D BULAN MARET 2019 Tingkat

Konvergensi
s Penerimaan Indikator Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Bersih

j k l m n o p
TS Y Y x 5 6 83%
TS Y Y √ 6 6 100%
TS Y Y √ 6 7 86%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE I BULAN Januari S/D BULAN Maret Tingkat

Usia Kehamilan dan Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

Lengkap
Bersih
a b c d e f g h i j k l m n
1
2
3
4
5
6
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
Tingkat Capaian
Konvergensi
%
 Tingkat
Konvergensi
Indikator
Jumlah Seharusnya

o p
A. Tatacara Pengisian:
Usia Status Penerimaan Layanan dala
Kehamilan Periksa Kehamilan Penerimaan Pil FE Periksa Nifas

0-3 Bulan Y= Y= TS =
(trimester 1) minimal ada 1 kali peri terima pil FE minimal 30 butirTidak Sesuai

T= T=
Tidak Ada tidak menerima

4-6 Bulan Y= minimal 1 kali periksY=terima pil FE minimal 30 butTS = Tidak Sesuai
(trimester 2)
T = Tidak Ada T= tidak menerima
7-9 Bulan Y= 2 kali periksa Y= terima pil FE minimal 30 buTS = Tidak Sesuai
(trimester 3)
T = Tidak Ada T= tidak menerima
Ibu Bersalin TS = Tidak Sesuai TS = Tidak Sesuai Y= 3 Kali Pemeriksaan

T= < 3 Kali
Status Penerimaan Layanan dalam 3 bulan (kuartal) IBU HAMIL
Konseling/ Kelas Ibu Kunjungan Rumah Akses Air Bersih Kepemilikan Jamban
Khusus Ibu Hamil KEK/
Y= RISTI Y= Y=
minimal 1 kali ada akses air bersihada jamban layak
Y= T=
T= minimal 1 kali tidak ada T=
tidak ikut T= tidak ada
tidak dapat kunjungan
Y= minimal 1 kali Khusus Ibu Hamil KEK/ RISTIY= ada akses air berY= ada jamban layak
Y= minimal 1 kali T= tidak ada
T= tidak ikut T= tidak dapat kunjungan T= tidak ada
Y= minimal 2 kali Khusus Ibu Hamil KEK/ RISTIY= ada akses air berY= ada jamban layak
Y= minimal 1 kali T= tidak ada
T= tidak ikut T= tidak dapat kunjungan T= tidak ada
TS= Tidak Sesuai TS= Tidak Sesuai Y= ada akses air berY= ada jamban layak
T= tidak ada
T= tidak ada
Jaminan Kesehatan

Y=
ada jaminan kesehatan

T=
tidak ada

Y= ada jaminan kesehatan

T=tidak ada
Y= ada jaminan kesehatan

T=tidak ada
Y= ada jaminan kesehatan

T=tidak ada