FORMULIR 3.A.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMI:

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019 Tingkat

Usia Kehamilan dan Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

Bersih
%

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 IBU ANI N 3 BULAN Y Y TS Y TS Y Y x 5 6 83%
2 IBU NINA N 6 BULAN Y Y TS Y TS Y Y √ 6 6 100%
3 IBU YUNI N 9 BULAN 3/29/2019 Y Y √ T TS Y Y √ 6 7 86%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE .... BULAN .... S/D BULAN ......

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

Bersih
a b c d e f g h i j k

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 dikator

l
Kepemilikan Jamban
AGI IBU HAMIL

m
Jaminan Kesehatan

Jumlah Diterima

n
Lengkap

o
Jumlah Seharusnya
Tingkat

Indikator

p
%
Konvergensi
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

a b c d e f g h i j k l

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
AGI IBU HAMIL

m n o p