FORMULIR 2.A.

PEMANTAUAN BULANAN IBU HA

BULAN :
Usia Kehamilan
dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Status Hari Perkiraan
No No (KIA)
Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e

84
 BULAN :
Tanggal Melahirkan

f
(Tgl/Bln/Thn)

dan Persalinan
Usia Kehamilan

g
BULANAN IBU HAMIL

Pemeriksaan Kehamilan

h
Dapat & Konsumsi Pil Fe

i
Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi (Kelas IH)

k
Kunjungan Rumah

l
Kepemilikan Akses Air Bersih
Status Penerimaan Indikator

m
Kepemilikan Jamban
n
Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TA

BULAN :
Umur dan

Jenis Kelamin (L/P)

Status Tikar
Status Gizi
Anak
No Tanggal Lahir

Pemberian Imunisasi
(Normal/
No Register Nama Anak Anak Buruk/
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) Kurang/ Hasil
Umur (M/K/

Dasar
Stunting)
(Bulan) H)

a b c d e f g h
 Pengukuran Berat

i
Badan
Pengukuran Tinggi

j
Badan
NAK 0-2 TAHUN

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua

k1 (L) k2 (P)
l
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses Air

m
Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban

n
Sehat

o
Akta Lahir
p
q Jaminan Kesehatan
Pengasuhan (PAUD)
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2

Pada Bu
Mendapa
Usia Menurut

Jenis Kelamin (L/P)

Kategori Mengikuti Layanan PAUD
2 - < 3 Tahun) Atau K
Nomor
No Rumah Nama Anak T
Tangga

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

Februari
Januari

Maret

April
a b c d e
D ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
yanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
hun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : 2019 September

November

Desember
Oktober
Agustus
Juni
Mei

Juli

f
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANA

KUARTAL KE I BULAN Januari S/D BULA

Usia Kehamilan
dan Persalinan Status Penerimaan In
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)
Status

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas
Kehmilan
No Nama Ibu

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/
RISTI)

a b c d e f g h i

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
j
Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

k
Bersih

Penerimaan Indikator
ari S/D BULAN Maret

l
Kepemilikan Jamban

m
Jaminan Kesehatan

Jumlah Diterima
GA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

n
Lengkap

o
Jumlah Seharusnya
Indikator

p
%
Tingkat Konvergensi
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN

KUARTAL KE .. BULAN ……............... S/D B

Umur dan Status Indikator La
Gizi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Tinggi Badan
Pengukuran Berat Badan
Pemberian Imunisasi
No Nama Anak
Umur (Buruk/Ku

Dasar

Tua
(Bulan) rang/Stun
ting)

a b c d e f g h i

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
j
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses Air

k
Bersih

ndikator Layanan
Kepemilikan Jamban

l
Sehat
Akta Lahir

m n
Jaminan Kesehatan
..... S/D BULAN ……...............

o
Pengasuhan (PAUD)
ULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Jumlah Diterima

p
Lengkap

q
Jumlah Seharusnya
Tingkat

Indikator

r
%
Konvergensi