Anda di halaman 1dari 4

Propinsi

Kabupaten

No DESA
Kecamatan
Puskesmas

JUMLAH
:

:
:
:

STATUS GIZI BURUK BB/U (BARU)

Mengetahui,
JUMLAH (BB/TB)

KASUS GIZI BURUK BARU BULAN INI

Kepala UPTD Puskesmas ............................


KASUS GIZI BURUK BARU YANG DIRAWAT BULAN INI

LAMA
MENINGGAL

KASUS
GIZI BURUK

BARU
KASUS BALITA

LAMA
MASIH DIRAWAT
KASUS
BARU

(S)Jumlah balita bulan ini real

(K) Jumlah balita memilki KMS

(D) Jumlah balita ditimbang


Jumlah balita ditimbang bulan lalu
D' hadir bulan ini

(N) Jumlah balita BB Naik


LAPORAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN ( SKDN )

Jumlah balita bawah garis merah


L

(BGM )
SKDN : LAKI-LAKI

( T ) JUMLAH BALITA TIDAK NAIK


( 2 T ) JUMLAH BALITA TIDAK NAIK 2 X ( 2 T )
(%)
K/S
(%)
D/S
(%)
N/S
(%)
N/D'
PENCAPAIAN

(%)
D/K
Bulan
Tahun

(%)

Petugas Gizi Puskesmas


(%)
BGM/D BGM/S
.............................................. ..............................................
NIP. NIP.
Propinsi
Kabupaten

No DESA
Kecamatan
Puskesmas
:

:
:
:

STATUS GIZI BURUK BB/U (BARU)

Mengetahui,
JUMLAH (BB/TB)

KASUS GIZI BURUK BARU BULAN INI

Kepala UPTD Puskesmas ............................


KASUS GIZI BURUK BARU YANG DIRAWAT BULAN INI

LAMA
MENINGGAL

KASUS
GIZI BURUK

BARU
KASUS BALITA

LAMA
MASIH DIRAWAT
KASUS
BARU

(S)Jumlah balita bulan ini real

(K) Jumlah balita memilki KMS

(D) Jumlah balita ditimbang


Jumlah balita ditimbang bulan lalu
D' hadir bulan ini

(N) Jumlah balita BB Naik


LAPORAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN ( SKDN )

Jumlah balita bawah garis merah


L

(BGM )
SKDN : PEREMPUAN

( T ) JUMLAH BALITA TIDAK NAIK


( 2 T ) JUMLAH BALITA TIDAK NAIK 2 X ( 2 T )
(%)
K/S
(%)
D/S
(%)
N/S
(%)
N/D'
PENCAPAIAN

(%)
D/K
Bulan
Tahun

(%)

Petugas Gizi Puskesmas


(%)
BGM/D BGM/S
.............................................. ..............................................
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai