No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
Puskesmas
Purabaya
Karmi, SKM.,MM
NIP. 19701017 199703 1 008
No Kegiatan Ya Tdk TB
CR : .. % Purabaya, .. 2017
Pelaksana / Auditor
__________________