KETERANGAN LAHIR KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Pada hari ini ....................., tanggal ..., pukul ...... Pada hari ini ......................., tanggal ., pukul ......
telah lahir seorang bayi telah lahir seorang bayi
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis kelahiran : tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya Jenis kelahiran : tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya
Kelahiran ke : . Kelahiran ke : .
Berat lahir : . Gram Berat lahir : . Gram
Panjang badan : . Cm Panjang badan : . Cm
Di Rumah/Rumah Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/ Rumah Sakit Di Rumah/Rumah Bidan/Polindes/Rumah Bersalin/Puskesmas/ Rumah Sakit
..... ....
Alamat ... Alamat ...
Diberi nama : Diberi nama :

Dari orang tua : Dari orang tua :

Nama Ibu : ....Umur : ...tahun Nama Ibu : ....Umur : ...tahun
Pekerjaan : .... Pekerjaan : ...
KTP No. : .... KTP No. : ....
Nama Ayah : ..Umur : ..tahun Nama Ayah : ..Umur : ..tahun
Pekerjaan : ... Pekerjaan : ..
KTP No. : .... KTP No. : ....
Alamat : .... Alamat : ...
Kecamatan : .... Kecamatan : ...
Kab/Kota : .... Kab/Kota : ...
.. tgl .. .. tgl ..
Penolong persalinan Penolong persalinan

Soniangsih Nahari, Amd.keb Soniangsih Nahari, Amd.keb