REKAPITULASI DATA KELUARGA

KECAMATAN : TABANAN
RT :
KABUPATEN / KOTA : TABANAN
DUSUN / RW : PANGKUNG
PROVINSI : BALI
DESA / KELURAHAN : DELOD PEKEN
BULAN DAN TAHUN LAPOR : DESEMBER - 2023

KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

00001 51020520040700001S00001 5102055703980004 Puspa Dewi KK 17-03-1998 25 0 XX YA TIDAK IUD P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

00001 510205200407000S00001 9999999999999999 Christina Reza KK 31-12-1995 27 0 XX YA TIDAK KONDOM P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

01001 51020520040700 1001001 5102053101790002 I NYOMAN YUDHIANA SEPUTRA KK 31-01-1979 44 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1001001 5102055606050004 NI PUTU MELISSA AYU PUTRI Anak 16-06-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1001001 5102055507080003 NI MADE JESSICA MAHADEWI Anak 15-07-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

01002 51020520040700 1001002 5102051602530001 I WAYAN SIANDANA SEPUTRA KK 16-02-1953 70 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1001002 5102055905570002 NI WAYAN SRI SUATNI Istri 19-05-1957 66 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02003 51020520040700 1002003 5102050207600001 I GD KM RESTAN WISNAWA KK 02-07-1960 63 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1002003 5102055107590001 DESAK PUTU MULYATI Istri 11-07-1959 64 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1002003 5102055505950003 KADEK PRADNYAN UTAMI Anak 15-05-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1002003 5102055401970001 KOMANG AMBAR GAYATRI Anak 14-01-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03004 51020520040700 1003004 5102050205720003 I GEDE PUTU DESTA KUMARA KK 02-05-1972 51 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1003004 5102055412790003 NI WAYAN DEWI SARIATI Istri 14-12-1979 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1003004 5102052409030001 GEDE ARYAMULYA PUTRA Anak 24-09-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1003004 5102056012050001 KADEK AULYA MAHARANI Anak 20-12-2005 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1003004 5102057112370092 NI KETUT SUTEL Lain-lain 31-12-1937 85 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04005 51020520040700 1004005 5102050805590001 I MADE SUKMAJAYA KK 08-05-1959 64 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1004005 5102056909620002 NI NYOMAN SRIANI Istri 29-09-1962 61 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1004005 5102056409920001 NI MADE AYU SRINADI Anak 24-09-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05006 51020520040700 1005006 5102052512700003 I NENGAH SUARTA KK 25-12-1970 52 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1005006 5102055804720001 NI MADE DWI KUSUMA WATI Istri 18-04-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1005006 5102052702970004 I PUTU PUNDARIKA DWARA Anak 27-02-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1005006 5102056608010002 NI MADE WAGISWARI DWARA Anak 26-08-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06007 51020520040700 1006007 5102050607740001 I WAYAN SASTRAWAN KK 06-07-1974 49 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1006007 5102054203790001 NI WAYAN SUKAYENI Istri 02-03-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1006007 5102054909010001 NI PUTU TARISA NANDAYANI Anak 09-09-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1006007 5102051212020001 I MADE KRISNAWAN Anak 02-02-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07008 51020520040700 1007008 5102054410710003 NI NYOMAN SRI GUNIATI KK 04-10-1971 52 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1007008 5102052911990002 I MADE SUKA UTAMA SAPANCA Anak 29-11-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07009 51020520040700 1007009 5102052603890003 I PUTU ANDY MAHARDIKA KK 26-03-1989 34 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX YA XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 1
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1007009 5171014705900001 NI PUTU NOVI ANTARI Istri 07-05-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1007009 5102055411170001 LUH GEDE ISHANA MAHAJYOTI Anak 14-11-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

I MADE BAGUS AKSARA

51020520040700 1007009 5102053108200001 Anak 31-08-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MAHACARYA

08010 51020520040700 1008010 5102052208470001 I KETUT WARTIKA SAPANCA KK 22-08-1947 76 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1008010 5102057112540141 NI NENGAH KERTI Istri 31-12-1954 68 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09011 51020520040700 1009011 5102057112450182 NI NENGAH SUMIADI KK 31-12-1945 77 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

09012 51020520040700 1009012 5102050105510001 I MADE SUARMAYA KK 01-05-1951 72 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1009012 5102057112560142 NI KETUT SULANDRI Istri 31-12-1956 66 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10013 51020520040700 1010013 5102054307680006 NI PUTU JULIANINGSIH KK 03-07-1968 55 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1010013 5102050202800007 I KETUT SUDARSANA Lain-lain 02-02-1980 43 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

10014 51020520040700 1010014 5102053101730001 I GEDE NYOMAN WIDIARSA KK 31-01-1973 50 0 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1010014 5102055912730003 I GUSTI AYU KETUT DIANTARI Istri 19-12-1973 49 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11015 51020520040700 1011015 5102053110380001 I NYOMAN SUPADA KK 31-10-1938 85 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1011015 5102056207420001 NI WAYAN YASTINI Istri 22-07-1942 81 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11016 51020520040700 1011016 5102051002710001 I GEDE WYN SUPRASTA WIGUNA KK 10-02-1971 52 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1011016 5102056202690001 NI MADE SUMIATI Istri 22-02-1969 54 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1011016 5102050408060002 I KOMANG BAGUS JAYA BUDIARTA Anak 04-08-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12017 51020520040700 1012017 5102051306650002 I WAYAN SARJANA KK 13-06-1965 58 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1012017 5102056107710005 NI MADE SUJANI Istri 21-07-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1012017 5102055311940003 NI PUTU WAHYU WIDIASTUTI Anak 13-11-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1012017 5102051403960001 I MADE ANANDA DWIYANA Anak 14-03-1996 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1012017 5102054607390001 NI MADE SUARTINI Lain-lain 06-07-1939 84 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13018 51020520040700 1013018 5102050704720004 I KETUT MURDIANA KK 07-04-1972 51 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1013018 5102055907790001 NI WAYAN PUTU SUARDHIANI Istri 19-07-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1013018 5102051010990001 I PUTU DIVA SUARDIANA Anak 10-10-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1013018 5102057107050001 KADEK RADITYA ARDIANI Anak 31-07-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13019 51020520040700 1013019 5102050710590001 I MADE YUDANA KK 07-10-1959 64 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1013019 5102051803920003 PUTU ADIYUDA PRATAMA Anak 18-03-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

14020 51020520040700 1014020 5102050512450001 I WAYAN WIDASTRA S KK 05-12-1945 77 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1014020 5102057112480158 NI WAYAN RASMIN Istri 31-12-1948 74 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NYOMAN DUDIYANTA
14021 51020520040700 1014021 5102051510730006 KK 15-10-1973 50 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
HENDRAWAN

51020520040700 1014021 5102054101740004 KADEK SUDARYANTI Istri 01-01-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1014021 5102052206020003 GEDE KRISNA ANANDA PUTRA Anak 22-06-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1014021 5102052011070001 MADE ABHI PRAGITYA VARDANA Anak 20-11-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15022 51020520040700 1015022 5102050603700002 I KETUT ARTANA WIJAYA KK 06-03-1970 53 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1015022 5102056707720005 KUSWATUN KHASANAH Istri 27-07-1972 51 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1015022 5102053108970003 I PUTU CAHYA WISNAWA Anak 31-08-1997 26 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1015022 5102052803990002 I MADE CANDRA WIJAYA Anak 28-03-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1015022 5102054603100002 AYU KOMANG CANTIKA DEWI Anak 06-03-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 2
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

15023 51020520040700 1015023 5102052009740001 I GEDE AMBARA WIJAYA KK 20-09-1974 49 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

16024 51020520040700 1016024 5102052910640002 I GEDE WIRATA KK 29-10-1964 59 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1016024 5102056907710001 NI MADE DWI SRI LAKSMI Istri 29-07-1971 52 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1016024 5102053003930005 I PUTU ANGGA PRASETYA Anak 30-03-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1016024 5102055309990001 NI MADE ANGGIE PRADNYANDARI Anak 13-09-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17025 51020520040700 1017025 5102053012390007 I WAYAN RASAH KK 30-12-1939 83 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1017025 5102056912460009 NI WAYAN RENI Istri 29-12-1946 76 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17026 51020520040700 1017026 5102052106850001 I KOMANG KALIH YASA KK 21-06-1985 38 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1017026 5103024104890012 NI MADE APRIANI Istri 01-04-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1017026 5102050512180002 I KADEK ARI HENDRA DINATA Anak 05-12-2018 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

17027 51020520040700 1017027 5102051301790003 I NYOMAN RAI UDAYANA KK 13-01-1979 44 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK MOW S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1017027 5102056806820002 I GUSTI AYU YUNI EKA Istri 28-06-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1017027 5102056108100001 PUTU DIAN ANJANI PUTRI Anak 06-03-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1017027 5102054603130004 KADEK MILA RAINAYANTI Anak 06-03-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1017027 5102054712180001 KOMANG DESYANA MAHAPUTRI Anak 07-12-2018 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18028 51020520040700 1018028 5102053112760024 IDA BGS GD SUGIARTHA KK 31-12-1976 46 3 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1018028 5102055510790003 IDA AYU PUSPA SERIDEWI Istri 15-10-1979 44 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1018028 5102052610990003 IDA BAGUS DARMA SENTANA Anak 26-10-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1018028 5102057003060003 IDA AYU ASTARINIGENITEN Anak 30-03-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1018028 5102050504070003 IDA BAGUS GUNA PARAMA Anak 05-04-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18029 51020520040700 1018029 5105057112500183 IDA AYU PUTU EKA MARTINI KK 31-12-1955 67 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

19030 51020520040700 1019030 5102050801790002 I PUTU GEDE MERTAYASA KK 08-01-1979 44 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1019030 5102057112810015 NI KOMANG SUKRENI Istri 31-12-1981 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1019030 5102056710010001 NI LUH PUTU SARI DEWI Anak 27-10-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1019030 5102051006090001 I GEDE MADE MERTA DANA Anak 10-06-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19031 51020520040700 1019031 5102057112570012 NI LUH KETUT SUDIASIH KK 31-12-1957 65 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

20032 51020520040700 1020032 5102053112570017 I WAYAN NADI KK 31-12-1957 65 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1020032 5102054211590001 NI NENGAH DARMIATI Istri 02-11-1959 64 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20033 51020520040700 1020033 5105052002810006 I MADE ARNAWA KK 20-02-1981 42 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1020033 5102054911810002 NI MADE ASTUTI Istri 09-11-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1020033 5102050706100002 I PUTU KRISNA SUPUTRA Anak 07-06-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1020033 5102055201120001 NI KADEK DIAN KESYA PUTRI Anak 12-01-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20034 51020520040700 1020034 5102053011790006 I PUTU ARIMBAWA KK 30-11-1979 44 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1020034 5102055506850001 NI MADE ELSI JUNIARI Istri 15-06-1985 38 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1020034 5102051201110002 I PUTU RAMA PARISYA ABHISEKA Anak 12-01-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1020034 5102050701150002 I MADE ARJUNAYA DWIPA Anak 07-01-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1020034 5102054509170002 NI KOMANG TRISHA PUTRI Anak 05-09-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22036 51020520040700 1022036 5102052011610001 I KETUT SURYAWAN KK 20-11-1961 62 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1022036 5102056309630001 I GUSTI RAI RIANAWATI Istri 23-09-1963 60 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 3
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1022036 5102052110930001 I KADEK ARIS FRIATNAWAN Anak 21-10-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1022036 5102057112390095 NI KETUT SERINAN Lain-lain 31-12-1939 83 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

22037 51020520040700 1022037 5102053001890001 I PUTU AGUS PADRIAWAN KK 30-01-1989 34 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1022037 5102074910880001 PUTU CHRISTINE RAGIM Istri 09-10-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1022037 5102052512180001 PUTU PUSAKA SATRIAWAN Anak 25-12-2018 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1022037 5102050106200002 KADEK AKSARA KERISTIAWAN Anak 01-06-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23038 51020520040700 1023038 5102050903520001 I PUTU SUDI ADNYANA KK 09-03-1952 71 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1023038 5102054412530002 SUSI HERI TRININGSIH Istri 04-12-1953 69 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1023038 5102051412030002 I PUTU ANDRY PRANATA Lain-lain 14-12-2003 19 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23039 51020520040700 1023039 5102051406780005 I PUTU ADE KURNIAWAN KK 14-06-1978 45 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1023039 5102056308770001 FERI AGUSTINA,SP Istri 23-08-1977 46 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1023039 5102051006140001 I GEDE BAGUS ABIMANYU Anak 10-06-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24035 51020520040700 1024035 5102051708560004 I MADE NURDIKA KK 17-08-1956 67 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1024035 5102056812580010 NI KETUT MARIATI Istri 28-12-1958 64 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1024035 5102050412960002 I KADEK AGUS ARIAWAN Anak 04-12-1996 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24040 51020520040700 1024040 5102051908670004 I NYOMAN ARIMBUDI KK 19-08-1967 56 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1024040 5102055206700007 NI MADE SUNARIYATI Istri 12-06-1970 53 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24041 51020520040700 1024041 5102051201700001 I KETUT INU KAMANDANU KK 12-01-1970 53 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1024041 5102056707750003 NI MADE SRIMANIK SUHARIYANTI Istri 27-07-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1024041 5102056308980003 PUTU OPHILIA AMANDA Anak 23-08-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1024041 5102051808020002 KADEK GERALD MANU BAKTA Anak 23-08-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1024041 5102056301440001 NI WAYAN SUASTINI Lain-lain 23-01-1944 79 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

24042 51020520040700 1024042 5102051908650002 I MADE AGUS ARIMBAWAN KK 19-08-1965 58 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1024042 5102055002990001 GITA ANGGITA DEWI Anak 10-02-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25043 51020520040700 1025043 5102051108650001 I MADE SURADANA,SE KK 11-08-1965 58 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1025043 5102057011720003 NI MADE MUDITAWATI,SE Istri 30-11-1972 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1025043 5102055512080002 GAURA REINA GANGGA ARETHA Anak 15-12-2008 14 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1025043 5102057112300163 NI WAYAN MENDRI Lain-lain 31-12-1930 92 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

26044 51020520040700 1026044 5102051012490002 I KETUT PARTHA DUSAK KK 10-12-1949 73 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1026044 5102054909570001 NI KETUT SUPINI Istri 09-09-1957 66 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1026044 5102051404790003 I WAYAN GDE ARY SASTRAWAN Anak 14-04-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

27045 51020520040700 1027045 5102052211580001 DRH I KETUT MERTA NADI KK 22-11-1958 65 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1027045 5102056211610001 NI MADE SUPRAWATI Istri 22-11-1961 62 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1027045 5102055705250001 NI NENGAH MASTRI Lain-lain 17-05-1925 98 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

27046 51020520040700 1027046 5102052403900001 I PUTU DIMAS PRAYUDIARSA KK 24-03-1990 33 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1027046 5102056102950004 I GUSTI AYU MADE WINA Istri 21-02-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1027046 9999999999999999 I PUTU DIVANDRA PRIYATAMA Anak 12-04-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28047 51020520040700 1028047 5102054701650001 NI WAYAN RUMIATI KK 07-01-1965 58 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1028047 5102054601920001 NI MADE DITA ARDIANTI Anak 06-01-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 4
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

29048 51020520040700 1029048 5102051902490001 I MADE SURADADI KK 19-02-1949 74 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1029048 5102055512550002 TITIEK SRI ANDAYANI Istri 18-12-1966 56 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1029048 5102052901910004 I PUTU ARSA ADI NUGRAHA Anak 29-01-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1029048 5102051407940003 I MADE BARATA DANAJAYA Anak 14-07-1994 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30049 51020520040700 1030049 5102053101670001 I GEDE NYOMAN JANUPATI KK 30-01-1967 56 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1030049 5102056102730001 MD AYU MARIE AWANTARI Istri 21-02-1973 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

I GEDE ARYA RADITYA

51020520040700 1030049 5102051009980004 Anak 10-09-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
JANURIAWAN

51020520040700 1030049 5102056306060007 MADE AURORA ANJANI Anak 23-06-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

31050 51020520040700 1031050 5102051204650002 DR I MADE SUKAMERTHA KK 12-04-1965 58 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1031050 5102056909700002 NI NYOMAN PARWATI Istri 29-09-1970 53 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1031050 5102050211920002 I GEDE BAGUS YATNA WIBAWA Anak 02-11-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1031050 5102054810920002 NYOMAN SARASWATI MERTHA Anak 09-10-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1031050 5102056611300001 WAYAN SUMAWATI Lain-lain 26-11-1939 84 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32051 51020520040700 1032051 5102050806750001 I GEDE MAHENDRA PADMANABA KK 08-06-1975 48 3 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1032051 5102055312770001 NI KOMANG SUASTINI Istri 13-12-1977 45 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1032051 5102055304030002 NI PUTU DHEA ANGELITA Anak 23-04-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1032051 5102055211070001 NI KADEK DEBBY SHINTA Anak 12-11-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1032051 5102055605090002 NI KOMANG DEVI CANTIKA Anak 16-05-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33052 51020520040700 1033052 5102051203630002 I WAYAN MAHARTHA DUSAK KK 12-03-1963 60 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1033052 5102057112750066 NI KETUT SANTIASIH Istri 31-12-1972 50 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1033052 5102051802980002 I GD KT ADI BASKARA DUSAK Anak 18-02-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

34053 51020520040700 1034053 5102051709370001 I NYOMAN SUADRI KK 17-09-1937 86 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1034053 5102057112430007 NI PUTU MULIASIH Istri 31-12-1943 79 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35054 51020520040700 1035054 5102051104790004 I KADE AGUS DEDY ARIAWAN KK 11-04-1979 44 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1035054 5102054807830001 NI MADE DEWI PUSPAWANGI Istri 08-07-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1035054 5102051306070001 PUTU RIO INDRA WINATHA Anak 13-06-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1035054 5102054404120002 NI MADE DELLA PRIMA YANTI Anak 04-04-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35055 51020520040700 1035055 5102050808540002 I NYOMAN BUDIARSA KK 08-08-1954 69 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1035055 5102054510560002 NI MADE PASTINI Istri 05-10-1956 67 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1035055 5102050806880004 I KOMANG EDY JUNI ARTHA Anak 08-06-1988 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36056 51020520040700 1036056 5102052409480001 I KETUT GUNARTHA PRAPTA KK 24-09-1948 75 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1036056 5102055006550003 NI MADE SURYATI GIRI Istri 10-06-1955 68 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

36057 51020520040700 1036057 5102050706710001 I KETUT SUDIARTA KK 07-06-1971 52 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1036057 5102054310780001 NI NYOMAN URI ASTUTI Istri 03-08-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1036057 5102051208140001 I PUTU DEVA KANAYA PRAPTHA Anak 12-08-2014 9 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

37058 51020520040700 1037058 5102051303430001 I WAYAN METRA,BA KK 13-03-1943 80 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1037058 5102056010490001 NI WAYAN SUWITRI,BA Istri 20-10-1949 74 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

37059 51020520040700 1037059 5102080103840002 I NYOMAN TRIADI WIRAWAN KK 01-03-1984 39 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK MOW P XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1037059 5102104303880001 NI MADE LIS SATYANI Istri 03-03-1988 35 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 5
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1037059 5102051907120001 I GEDE HARI UDIANA Anak 19-07-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1037059 5102051006150002 I MADE NATHA UDIANA Anak 10-06-2015 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1037059 5102052808170001 I NYOMAN NARENDRA UDIANA Anak 28-08-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38060 51020520040700 1038060 5102051509820003 I MADE UTAMA DUSAK KK 15-09-1982 41 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1038060 5102054803890004 I GUSTI AYU PUTU SRIUTAMI Istri 08-03-1989 34 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1038060 5102052308090001 I PUTU AGUS SEPTA WIGUNA Anak 23-08-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1038060 5102050601120001 I MADE SATRIA SUGIARTA Anak 06-11-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1038060 5102051511140002 I KOMANG RADITYA DUSAK Anak 15-11-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39061 51020520040700 1039061 5102055709560001 NI MADE ARMINI KK 17-09-1956 67 4 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1039061 5102053010630002 I PUTU GEDE AMBARABAWA Anak 30-10-1963 60 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1039061 5102024402660001 NI MADE INDRAYANI Anak 04-02-1966 57 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1039061 5102054309790002 NI PUTU DAMAYANTI Anak 03-09-1979 44 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1039061 5102051408850002 I KOMANG AGUS DARMADI Anak 14-08-1985 38 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40062 51020520040700 1040062 5102055204770003 NI NYOMAN SRI DARMI YANTHI KK 12-04-1977 46 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1040062 5102050102040005 I PUTU GEDE BAGUS UDIYANA Anak 01-02-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1040062 5102054202070002 NI MADE SRI ADNYASUARI Anak 02-02-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1040062 5102054412130001 NI NYOMAN CANDRA CAHYANI Anak 04-12-2013 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41063 51020520040700 1041063 5102052603680004 I KOMANG MAHAKARTA KK 26-03-1968 55 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1041063 5102054807730004 NI PUTU AYU ANGGRENI Istri 08-07-1973 50 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1041063 5102056502100002 PUTU AYU FEBRI MAHA DEWI Anak 25-02-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41064 51020520040700 1041064 5102054904700004 NI KETUT SUSANTI KK 09-04-1970 53 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

41065 51020520040700 1041065 3471015212720003 NURAENI SARASWATI KK 12-12-1972 50 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

42066 51020520040700 1042066 5105051303730004 I KOMANG SURYA DARMA KK 13-03-1973 50 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1042066 5102055410790001 NI NYOMAN SUWARNI Istri 14-10-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1042066 5102052601010003 I PUTU AGUS INDRA DARMAWAN Anak 26-01-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1042066 5102056109130001 NI MADE RIANTI KUSUMA Anak 21-09-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43067 51020520040700 1043067 5102053112610114 I GUSTI PUTU SUARTA KK 31-12-1961 61 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1043067 5102055606650004 NI MADE AYU ARMIATI Istri 17-06-1963 60 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1043067 5102054104970004 GUSTI AYU MADE RATNA Anak 01-04-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43068 51020520040700 1043068 5105052311910002 I GUSTI PUTU CANDRA WIJAYA KK 23-11-1991 32 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX YA XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1043068 5102074312900001 NI NYOMAN TRIARI PURI Istri 03-12-1990 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1043068 5102054409190001 GUSTI AYU PUTU ELINA Anak 04-09-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44069 51020520040700 1044069 5102052607740001 I PUTU AGUS HARRY WINARDA KK 26-07-1974 49 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1044069 5102055606740003 NI MADE SRIASIH Istri 16-06-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

I PUTU AGUS ADVANA

51020520040700 1044069 5102052204030004 Anak 22-04-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
WIYATADHARMA

51020520040700 1044069 5102051511070001 I MADE DAVIN WINARBAWA Anak 15-11-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1044069 5102053112480121 I NYOMAN WINTER Lain-lain 31-12-1948 74 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45070 51020520040700 1045070 5105051604510001 I NYOMAN WINDIA GAMA KK 16-04-1951 72 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1045070 5102057112480005 NI WAYAN PUSPITA Istri 31-12-1948 74 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 6
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

46071 51020520040700 1046071 5102052312750003 I PUTU GEDE SUKADANA KK 23-12-1975 47 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1046071 5102057004830005 NI KOMANG WIDIANI Istri 30-04-1983 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1046071 5102052406110001 I PUTU RADITYA PUTRA Anak 24-06-2011 12 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46072 51020520040700 1046072 5102052903490001 I MADE SUPANTJA KK 29-03-1949 74 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

47073 51020520040700 1047073 5102050602780001 I KOMANG AGUS SUADIYASA KK 06-02-1978 45 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1047073 5102055610820002 NI LUH GEDE OKTARIANA Istri 16-10-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1047073 5102051204050002 I GEDE BAGUS NANDJAYA Anak 12-04-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1047073 5102050104120001 I KADEK ADYUTA JAVAS Anak 01-04-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1047073 5102050611190001 I KOMANG KHANA BRAMASTA Anak 06-11-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

48074 51020520040700 1048074 5102050708780001 DONI DUARSA,SSN KK 04-08-1978 45 1 XX YA TIDAK TIDAK XX XX YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

51020520040700 1048074 5102055208760003 NI MADE SANDRI ROHANI Istri 12-08-1976 47 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2

51020520040700 1048074 5102053107200001 I PUTU BAGUS SURYA VARENDRA Anak 31-07-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 2

48075 51020520040700 1048075 5102051708540001 I MADE MURDIKA KK 17-08-1954 69 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1048075 5102054903560002 NI MADE WETI ARDANI Istri 09-03-1956 67 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1048075 5102056911840002 RINA PARTIWI Anak 29-11-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49076 51020520040700 1049076 5102051701740002 I MADE ARYANATHA KK 17-01-1974 49 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1049076 5102055906770001 NI LUH RESMINI Istri 19-06-1977 46 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1049076 5102055108970001 NI PUTU ARLINA DEWI Anak 11-08-1997 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1049076 5102052307060002 I MADE AGUS ARI SANJAYA Anak 23-07-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

50077 51020520040700 1050077 5102050204720003 I MADE ADIYANA KK 02-04-1972 51 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1050077 5105055203680006 NI MADE ASTARI Istri 12-03-1968 55 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1050077 5102050205030004 I PUTU GEDE WIDYA DARMA Anak 02-05-2003 20 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51078 51020520040700 1051078 5105051304680001 I MADE SUKARTA KK 13-04-1968 55 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1051078 5102056509740002 MADE AYU ASTYA PUTRI Istri 25-09-1974 49 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1051078 5102055501000001 ANEKE PUTRI ANDARISTA Anak 15-01-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1051078 5102055202060001 DE AYU TARA KUSUMA DEWI Anak 12-02-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1051078 5102051301110001 GUS MANG JASTIYA SUARDI Anak 13-01-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1051078 5102056312420001 NI NYOMAN TANGKI Lain-lain 23-12-1942 80 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51079 51020520040700 1051079 5102050404700001 I KOMANG ALIT YASA KK 04-04-1970 53 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1051079 5102054506680001 ANDAH IKA WAHYUNI Istri 05-06-1968 55 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1051079 5102056601060001 NI PUTU ZHAHRANI DEBINA Anak 16-01-2006 17 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52080 51020520040700 1052080 5102052207590002 I PUTU SUKADANA KK 22-07-1959 64 0 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1052080 5102055212640006 KADEK GONDRI Istri 12-12-1964 58 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52081 51020520040700 1052081 5102051404890001 KADEK PENDHI SUKMAWAN KK 14-04-1989 34 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1052081 5102057010890002 NI WAYAN YEYEN YUNADI Istri 30-10-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1052081 5102055504150001 PUTU DEVIK LESTARI Anak 15-04-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

53082 51020520040700 1053082 5102051212840003 GEDE ARY PURWADHI,SE KK 12-12-1984 38 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1053082 5102057110860002 NI PUTU SUKMA LESTARI Istri 31-10-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1053082 5102050106120002 PUTU MAHESA GUNAWAN Anak 01-06-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 7
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1053082 5102054606190001 LUH MADE RATNA DEWI Anak 06-06-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

54083 51020520040700 1054083 5102050506650003 I WAYAN SUKAWANA,ST KK 05-06-1965 58 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1054083 5102055309700004 NI NYOMAN PUTERIANI Istri 13-09-1970 53 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1054083 5102054608930005 LUH PUTU RISKA MEGAYANTI Anak 06-08-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

55084 51020520040700 1055084 5102056307600003 SAYU KETUT KARTINI KK 23-07-1960 63 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1055084 5102057112320062 NI NYOMAN PONTIAK Lain-lain 31-12-1932 90 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1055084 5102055302650003 NI NYOMAN YASNIATI Lain-lain 13-02-1965 58 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

56085 51020520040700 1056085 5102051208690003 I PUTU ADI ISMAYADI KK 12-08-1969 54 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1056085 5102056501730001 NI MADE SUWINARI Istri 25-01-1973 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NI PUTU SYANINDITA
51020520040700 1056085 5102055009030003 Anak 10-09-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
KANIAISWARI

51020520040700 1056085 5102055402060001 NI MADE ARAVINDA DEWI Anak 14-02-2006 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1056085 5102057112490109 NI NENGAH MULIATI Lain-lain 31-12-1949 73 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

57086 51020520040700 1057086 5102050502940001 I GEDE ENDHI KUMARA KK 05-02-1994 29 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1057086 5103024506930002 NI PUTU NITA ANTARI Istri 05-06-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1057086 5102052211190001 I GEDE ARUNA PRADHITA Anak 22-11-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

58087 51020520040700 1058087 5102051812850005 AGUS NIKO KURNIAWAN KK 18-12-1985 37 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1058087 5102056212850001 NI KOMANG AYU DEWI ASTUTI Istri 22-12-1985 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1058087 5102050911190002 PUTU AGUS ADI PUTRA ARYAWAN Anak 13-05-2021 2 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

58088 51020520040700 1058088 5102051511570001 I NYOMAN MURDIYASA KK 15-11-1957 66 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1058088 5102055301640001 NI MADE ERI DIANDARAWATI Istri 13-01-1964 59 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

59089 51020520040700 1059089 5102051111630001 RENO SETIAWAN KK 11-11-1963 60 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1059089 5102054410650001 RUSPRIATINAH Istri 04-10-1965 58 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1059089 5102050404920001 RENDI GUMILAR SUPRIATNA Anak 04-04-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1059089 5102055212950001 PUTTI NOOR PUSPA SERUNI Anak 12-12-1995 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

60090 51020520040700 1060090 5102050808680001 I NYOMAN SUKA WIRAWAN KK 08-08-1968 55 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1060090 5102054910670001 NI WAYAN ERNAWATI Istri 09-10-1967 56 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1060090 5102050108020001 I PUTU WAHYU PERMANA Anak 01-08-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

61091 51020520040700 1061091 5102050406650003 DEWA NYOMAN EKAWANA KK 04-06-1965 58 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1061091 5102056112730001 NI NENGAH SRI EKAWATI Istri 31-12-1973 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1061091 5102053112930008 DEWA PT AG ADITYA WICAKSANA Anak 31-12-1993 29 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1061091 5102056305010002 CHRISTINA DAMAYANTHI Anak 23-05-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1061091 5102067112400187 DEWA AYU KETUT GADUNG Lain-lain 31-12-1940 82 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62092 51020520040700 1062092 5102057112630182 NI WAYAN SUKARSIH KK 31-12-1963 59 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1062092 5102051703970003 AGUNG MARTA WIGUNA Anak 17-03-1997 26 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62093 51020520040700 1062093 5102052503840002 DIAN PRATAMA KK 25-03-1984 39 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1062093 5102054803880005 NI MADE SUWANDEWI Istri 08-03-1988 35 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62094 51020520040700 1062094 5102051004870004 ADITYA CANDRA KK 10-04-1987 36 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1062094 5102086307880002 NI MADE JULIANTINI Istri 23-07-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1062094 5102055905130001 NI PUTU KIRANI GITA PRAMESTI Anak 19-05-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 8
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1062094 5102052605190003 I MADE ANDRA MOISSANI Anak 26-05-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

63095 51020520040700 1063095 5102052310630001 I MADE SUDARTA KK 23-10-1963 60 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1063095 5102054201650001 NI PUTU SUJANI Istri 02-01-1965 58 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1063095 5102052106940001 I GEDE MADE ADITYA WIRATAMA Anak 21-06-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

64096 51020520040700 1064096 5102050109700004 PANDE KOMANG ARNADI KK 01-09-1970 53 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1064096 5102056702750004 LUH GEDE PURWANI Istri 27-02-1975 48 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

PANDE NI PT ANGGITA
51020520040700 1064096 5102056801300003 Anak 28-01-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MAHASWARI

51020520040700 1064096 5102054503060001 PANDE NI KADEK YASTIKA Anak 05-03-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1064096 5102057007110001 PANDE NI KOMANG AYU SANISTYA Anak 30-07-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1064096 5102057112420140 NI NYOMAN RUSNI Lain-lain 31-12-1942 80 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

65097 51020520040700 1065097 5102050505670002 I MADE KARIYASA KK 05-05-1967 56 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1065097 5102056407720001 NI MADE YULI SRINADHI Istri 24-07-1972 51 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

65098 51020520040700 1065098 5105052505920003 PANDE GDE FAJAR MAYKASWARA KK 25-05-1992 31 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1065098 5102055406920002 NI LUH PUTU LISNA DEWI Istri 14-06-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

PANDE PUTU AQILA

51020520040700 1065098 5102057012180003 Anak 30-12-2018 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
GAYATRISWARI
PANDE MADE ANGGA
65099 51020520040700 1065099 5102052307960002 KK 23-07-1996 27 2 Tidak Memiliki YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ANDHIKASWARA

51020520040700 1065099 5106021508960002 IDA AYU GEDE SILVIA WIDYANTIKA Istri 15-08-1996 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1065099 5102055511170002 PANDE PUTU VIDYA JAYASTREE Anak 15-11-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1065099 5102056311200002 PANDE KADEK DANILLA SWARI Anak 23-11-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

66100 51020520040700 1066100 5102051212480002 I WAYAN RUMADIA KK 12-12-1948 74 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1066100 5102051201840001 I PUTU WIDANTAYASA Anak 12-01-1984 39 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

67101 51020520040700 1067101 5102051001620001 I NYOMAN MEDANA KK 10-01-1962 61 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1067101 5102056104700001 NI NYOMAN SUKARMI Istri 21-04-1970 53 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

I WAYAN BAYU PUTRA

51020520040700 1067101 5102051304920001 Anak 13-04-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SUKARDANA

51020520040700 1067101 5102057005990001 NI MADE AYU PUTRI WILANTARI Anak 30-05-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

68102 51020520040700 1068102 5102057112430092 NI KETUT GANDRI KK 31-12-1943 79 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

68245 51020520040700 1068245 5108042309800003 MADE MAHENDRA KK 23-09-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1068245 5108044404810001 PUTU SRI AYU WINDIANI Istri 04-04-1981 42 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1068245 5108042811070001 PUTU KRISNA NANDA WIGUNA Anak 25-11-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1068245 5108045410160001 MADE KHESYA WULANDARI Anak 14-10-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

69103 51020520040700 1069103 5102050608700002 I KETUT AGUS WIDARSA KK 06-08-1970 53 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1069103 5102055105740001 NI KADEK AYU RUSMIATI Istri 11-05-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1069103 5102050901020002 I MADE ADI WIDYA DARSANA Anak 09-01-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1069103 5102052612050002 I KOMANG RAI SUARBAWA Anak 26-12-2005 17 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

70104 51020520040700 1070104 5102052607670002 I PUTU PUNARBAWA KK 26-07-1967 56 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1070104 5102056612710005 I GST AG AYU DIAN VRIMA Istri 26-12-1971 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1070104 5102053003960002 I PUTU REDY PERMANA Anak 30-03-1996 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1070104 5102050909050004 I MADE PURNA PERMANA Anak 09-09-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1070104 5102057112360099 NI NYOMAN MENDRI Lain-lain 31-12-1936 86 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 9
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

71105 51020520040700 1071105 5102051103770001 I MADE BUDI ARTA KK 11-09-1977 46 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1071105 5102051408790001 NI KETUT ARIASIH Istri 24-08-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1071105 5102051503080001 I GEDE AGUNG ARYA MAHOTAMA Anak 15-03-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1071105 5102050103100003 I MADE SATRIA ARYA WIJAYA Anak 01-03-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

72106 51020520040700 1072106 5102057112570130 NI KOMANG SURYATI KK 31-12-1957 65 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

73107 51020520040700 1073107 5102051111590002 I NYOMAN NURYADA KK 11-11-1959 64 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1073107 5102056907600001 NI GST KETUT SUARINI Istri 29-07-1960 63 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1073107 5102051308980003 I GEDE AGUS WIDIANA Anak 13-08-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

74108 51020520040700 1074108 5102055111570002 NI NYOMAN DARIANI KK 11-11-1957 66 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

74109 51020520040700 1074109 5102050201780001 I KADEK ARIAWAN KK 02-01-1978 45 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1074109 5102055406790001 I NYOMAN AYU WIDIANI Istri 14-06-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1074109 5102055603070004 MARSYA DILOVA ARYA PUTRI Anak 16-03-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

75110 51020520040700 1075110 5102050303670004 I PUTU GEDE YUDISENA KK 03-03-1967 56 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1075110 5102056604850001 NI MADE PRATIWI Istri 26-04-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1075110 5102050105980001 I MADE RIZKY CAHAYA PRAYANA Anak 01-05-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

76111 51020520040700 1076111 5102051705940001 I PUTU JERICKO S ADNYANA KK 17-05-1994 29 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1076111 5102055906910004 PANDE PUTU AYUNIARI Istri 19-06-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1076111 5102055708180003 PUTU CARYNA ANANDHITA Anak 17-08-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

77112 51020520040700 1077112 5102050102680001 I MADE INDRA BAYU KK 01-02-1968 55 2 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1077112 5102055006680001 NI KETUT LILIK UNTARI Istri 10-06-1968 55 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1077112 5102054712990001 NI PUTU AYU INTEN ADNYASARI Anak 07-12-1999 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

I GEDE TOBY KARUNIA

51020520040700 1077112 5102052410030002 Anak 24-10-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MAHAGANGGA

51020520040700 1077112 5102055620470001 NI NYOMAN SERIATI Lain-lain 22-01-1947 76 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

78113 51020520040700 1078113 5102050103810001 I NYOMAN AGUS SURYAWAN KK 01-03-1981 42 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1078113 5102056005830002 NI LUH PUTU PARTINI Istri 20-05-1983 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1078113 5102055207070003 NI PUTU ATRESIA DANILA Anak 12-07-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1078113 5102055207070001 NI MADE ALYSIA DANELA Anak 12-07-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1078113 5102051207070003 I NYOMAN AGASTYA DANENDRA Anak 12-07-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1078113 5102057012450038 NI KETUT SUWENTI Lain-lain 30-12-1945 77 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

79114 51020520040700 1079114 5102051610570002 I NYOMAN AGUS WERDI KK 16-10-1957 66 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1079114 5102057112620187 NI NYOMAN SANDAT Istri 31-12-1962 60 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

80115 51020520040700 1080115 5102051010670008 I NYOMAN DHARMA WIJAYA KK 10-10-1967 56 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1080115 5102056801670002 NI KETUT ENNY WIRANI Istri 28-01-1967 56 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1080115 5102051307940001 I PUTU RYAN HANDIKA Anak 13-07-1994 29 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1080115 5102057112320063 NI WAYAN NUMBREG Lain-lain 31-12-1932 90 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

81116 51020520040700 1081116 5102052305640001 I KETUT GEDE KUSNAWA KK 23-05-1964 59 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1081116 5102055709700001 TRI RAHAYU Istri 17-09-1970 53 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1081116 5102052208950001 I PUTU GEDE SURYANATHA Anak 22-08-1995 28 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1081116 5102052803000003 I GEDE MADE DANA WIBAWA Anak 28-03-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 10
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1081116 5102050205030003 I GEDE NYOMAN HARDIKA Anak 02-05-2003 20 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

82117 51020520040700 1082117 5102050401800003 I MADE KANIAKA SASMITA KK 04-01-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1082117 5102055612790002 NI KADEK YULIYATI Istri 16-12-1979 43 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1082117 5102051602090001 GEDE ISWAPRANIDANA SAPANCA Anak 16-02-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1082117 5102054206160003 KOMANG IRA PREMADEWI Anak 02-06-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

82118 51020520040700 1082118 5102052507530001 I MADE KESAWA SAPANCA KK 25-07-1953 70 1 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1082118 5102054810560001 NI MADE MAWARTI Istri 08-10-1956 67 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1082118 5102052201830001 KOMANG KARISMA SAPUTRA Anak 22-01-1983 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

83119 51020520040700 1083119 5102052205470001 I KOMANG PASTIKA KK 22-05-1947 76 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1083119 5102056312480001 SRI SAPARWULAN Istri 23-12-1948 74 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

83120 51020520040700 1083120 5102051608710004 AG HARRY SUNJAYA SAPANCA KK 16-08-1971 52 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1083120 5102056411760004 NI KETUT NOVARIANI Istri 24-11-1976 47 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1083120 5102052602010002 JUNG JAYASOMA PERBAWA Anak 26-02-2001 22 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1083120 5102054109040002 KADEK GANIES JAYARANI Anak 01-09-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1083120 5102054109040001 KOMANG EISHYA JAYARANI Anak 01-09-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

84121 51020520040700 1084121 5102052705720005 I MADE AGUS KARDIANA KK 27-05-1972 51 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1084121 5102056506720005 NI KETUT ADI JUNIATI Istri 25-06-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1084121 5102050102010003 I PUTU GEDE SATRIA RADITIA Anak 01-02-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1084121 5102051506040005 I MADE DEDE PRADATA Anak 15-06-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

85122 51020520040700 1085122 5102053112400145 I MADE SUNADIKA KK 31-12-1940 82 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1085122 5102057112470128 NI KOMANG WARTI Istri 31-12-1947 75 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1085122 5102052807730001 I NYOMAN SUARIANTA Anak 28-07-1973 50 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1085122 5102051506760002 I KETUT SUWARIADI Anak 15-06-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1085122 5102057112370074 NI KETUT SERINING Lain-lain 31-12-1937 85 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

85123 51020520040700 1085123 5102051811700002 I WAYAN SUARIANA KK 18-11-1970 53 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1085123 5102055912740004 NI LUH PUTU BUDIASIH Istri 19-12-1974 48 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1085123 5102054209060003 MADE SEPTYA EKA PUTRI Anak 02-09-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1085123 5102054209080002 NYOMAN AMIRA TRIANA DEWI Anak 02-09-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1085123 5102050605100001 KETUT AGUS ARKADINATHA Anak 06-05-2010 13 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

86124 51020520040700 1086124 5102050707760003 AGUNG KOKO WICHAKSANA KK 07-07-1976 47 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1086124 5102056604770002 I GUSTI AYU MADE DEWI Istri 26-04-1977 46 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

PUTU ARDHY WIDNYANA

51020520040700 1086124 5102052310000003 Anak 28-10-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SAPANCA
KADEK RANGGA WIGUNA
51020520040700 1086124 5102052101040002 Anak 21-01-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SAPANCA

51020520040700 1086124 5102054704080001 KOMANG TASYA WIDYA SAPANCA Anak 07-04-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

GEDE MADE WISHNU

87125 51020520040700 1087125 5102051506800004 KK 15-06-1980 43 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
DEWANANDA

51020520040700 1087125 5102054110800004 KADEK SUWININGSIH Istri 01-10-1980 43 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1087125 5102056506550005 NI SILUH MADE SUYATI Lain-lain 25-06-1955 68 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

88126 51020520040700 1088126 5102050505800005 I PUTU JANARDANA SAPANCA KK 05-05-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK PIL S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1088126 5102054510910002 NI MADE WARTINI ASIH Istri 05-10-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 11
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1088126 5102052608000007 I PUTU AGUS WARDANA SAPANCA Anak 26-08-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1088126 5102054902130001 NI MADE AYU DIKTA SERATIASIH Anak 09-02-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

88164 51020520040700 1088164 5102051304490001 I KETUT JANAPUTRA KK 13-04-1949 74 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1088164 5102057112500204 NI WAYAN JASRI Istri 31-12-1950 72 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

89127 51020520040700 1089127 5102051802870002 GDE SANTIKA KK 18-02-1987 36 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1089127 5108044107890113 NYOMAN YUDIANI Istri 01-07-1989 34 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1089127 5102051303130003 I PUTU MAHESA HARUMBAWA Anak 13-03-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1089127 5102052903190001 KADEK MAHENDRA PUTRA Anak 29-03-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

89128 51020520040700 1089128 5102051903520001 I NYOMAN ARIANA KK 19-03-1952 71 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1089128 5102057012620052 NI WAYAN MENDRI Istri 30-12-1962 60 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

89129 51020520040700 1089129 5171041009740001 I MADE BUDHI DHARMAWAN KK 10-09-1974 49 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1089129 5171045202790001 NI MADE NURARI Istri 12-02-1979 44 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1089129 5171045406040001 PUTU KHARISMA BUDHIARI Anak 14-06-2004 19 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1089129 5171041502060001 GDE CAHYADI ARIDHARMA Anak 15-02-2006 17 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NYOMAN DIVTHA
51020520040700 1089129 5171046905110004 Anak 29-05-2011 12 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
DHARMAWANDARI

51020520040700 1089129 5102052406160002 KETUT JAYADHI ARIAWAN Anak 24-06-2016 7 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

90130 51020520040700 1090130 5102052003790001 I MADE SUARJANA KK 20-03-1979 44 4 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1090130 5102056302770001 NI WAYAN SRI SUKARINI Istri 23-02-1977 46 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1090130 5102054606000002 NI PUTU LENI ANGGRAENI Anak 06-06-2000 23 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1090130 5102054611020001 NI MADE LINA ANGGITA Anak 06-11-2002 21 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1090130 5102056404090001 NI KOMANG AYU ANGGUN Anak 24-04-2009 14 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1090130 5102055712150002 NI KETUT MAHARANI INDRA Anak 12-07-2015 8 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1090130 5102053112500169 I NENGAH SUBAGIA Lain-lain 31-12-1950 72 4 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

91131 51020520040700 1091131 5102050302620001 I WAYAN SUMERTA KK 03-02-1962 61 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1091131 5102056507680003 NI KETUT BUDANI Istri 25-07-1968 55 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1091131 5102052405920003 I NYOMAN ADI SUDIARTA Anak 24-05-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

92133 51020520040700 1092133 5102052512760002 I MADE SUDIARTAWAN KK 25-12-1976 46 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1092133 5102055010760004 NI WAYAN ERAWATI Istri 10-10-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

93132 51020520040700 1093132 5102052707730001 I PUTU SUDIARTANA KK 23-12-1973 49 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1093132 5102054707750001 NI KETUT BUDIARTINI Istri 07-07-1975 48 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1093132 5102050401040001 I MADE JANUARTA PUTRA Anak 04-01-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1093132 5102054603130002 NI KETUT RAHAYU NITA Anak 06-03-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

94134 51020520040700 1094134 5102051407730003 I MADE ADI CANDRA ARIMBAWA KK 14-07-1973 50 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1094134 5102056106850002 NI MADE AYU SRI KALIH Istri 24-06-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1094134 5102057107050002 NI PUTU JULIA ASTITI Anak 31-07-2005 18 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1094134 5102050404080002 I MADE AGUS APRILDI CANDRA Anak 04-04-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

94135 51020520040700 1094135 5102051812430002 I MADE PURYA SAPANCA KK 18-12-1943 79 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1094135 5102055812430001 NI KETUT SUTARMI Istri 18-12-1943 79 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

95136 51020520040700 1095136 5102053103880002 I KOMANG ANGGA RADITYA KK 31-03-1988 35 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

Hal: 12
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1095136 5102065806920002 NI PUTU DETA YUNIANTARI Istri 18-06-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1095136 5102050806180003 GEDE DHANESWARA DEVANANDA Anak 08-06-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1095136 5102054507610002 NI MADE MIRAH NINGSIH Lain-lain 05-07-1961 62 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

95137 51020520040700 1095137 5102052912830004 KADEK BAGUS MAHESWARA KK 29-12-1983 39 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1095137 5104046512910002 NI WAYAN DEWI DESIARI Istri 25-12-1991 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

NI PUTU NARESWARI
51020520040700 1095137 5102057112160004 Anak 31-12-2016 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PRABAGANDHI

95138 51020520040700 1095138 5102051008550001 I KETUT LASTRA KK 10-08-1955 68 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1095138 5102057112570118 NI WAYAN MIRAHWATI Istri 31-12-1957 65 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1095138 5102055301790002 PUTU HAPPY NUSANTARI Anak 13-01-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

96139 51020520040700 1096139 5102052707570002 I MADE ARTA WIRA KK 27-07-1957 66 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

96140 51020520040700 1096140 5102050504830001 I MADE JAYA RATHA KK 05-04-1983 40 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1096140 5102054506880002 NI WAYAN WIDAYANTI Istri 05-06-1988 35 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

96141 51020520040700 1096141 5102051610810005 I PUTU PERMANA RATHA KK 16-10-1981 42 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK MOW P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1096141 5102055212850003 NI LUH PUTU ARLIN AGUNG Istri 12-12-1985 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1096141 5102054104110002 NI PUTU MASAYU ADIWIRATHA Anak 01-04-2011 12 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1096141 5102055611130001 NI MADE LUCIA NANDITA Anak 16-11-2013 10 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1096141 5102051911170002 I KOMANG BHAMESWARA Anak 19-11-2017 6 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

97142 51020520040700 1097142 5102052009840001 I MADE OKA MULIARSA KK 20-09-1984 39 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1097142 5102055103880002 GUSTI AYU HAPPY ARISTYAWATI Istri 11-03-1988 35 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

97143 51020520040700 1097143 5102050904600003 I WAYAN SUARSA KK 09-04-1960 63 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1097143 5102055805620003 GUSTI AYU PUTU SITI ERAWATI Istri 18-05-1962 61 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

98144 51020520040700 1098144 5102050805810001 KADEK ARIDANA KK 08-05-1981 42 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1098144 5102056211850002 NI WAYAN PURWATI Istri 22-11-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1098144 5102052404120002 I GEDE ABHIPRAYA Anak 24-04-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1098144 5102052905180001 I MADE ARUNA DAKSA Anak 29-05-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

98165 51020520040700 1098165 5102052408420001 I MADE MARA KK 24-08-1942 81 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1098165 5102055504520001 NI NYOMAN RENDENG Istri 15-04-1952 71 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

99145 51020520040700 1099145 5102056901820002 NI LUH GDE SUMERTIASIH KK 29-01-1982 41 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1099145 5102050907030003 PUTU GEDE ANDIKA SARWAGUNA Anak 09-07-2003 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1099145 5102050910110001 I MADE GEDE DWI PRADNYA Anak 09-10-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

99146 51020520040700 1099146 5102056912500016 SUPARTI KK 29-12-1950 72 0 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

00147 51020520040700 1100147 5102051308510001 DRS I NYOMAN MUTRA KK 13-08-1951 72 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1100147 5102055007550001 DRA SAGUNG MAS SRININGRAT Istri 10-07-1955 68 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

00148 51020520040700 1100148 5102053107860001 I NYOMAN ANOM DHARMA KK 31-07-1986 37 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1100148 5102054612930001 NI MADE SRI UTAMI DEWI Istri 06-12-1993 29 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

00149 51020520040700 1100149 5102052411800004 PUTU AGUNG MAHARDIKA KK 24-11-1980 43 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK KONDOM S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1100149 5102056706850003 NI MADE YUNITA PRADNYAWATI Istri 27-06-1985 38 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1100149 5102050808110001 I GEDE BAGUS NARENDRA Anak 08-08-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1100149 5102055606190001 GALUH NILAM NARESWARI Anak 16-06-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 13
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

01150 51020520040700 1101150 5102054909680006 NI MADE SUKARNI KK 09-09-1968 55 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1101150 5102056308920001 NI WAYAN SRI AGUSTINI Anak 23-08-1992 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1101150 5102057112970003 NI NYOMAN SRI RATNASARI Anak 31-12-1997 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02151 51020520040700 1102151 5102051007750001 I NYOMAN SUWETA PUTRA KK 10-07-1975 48 2 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1102151 5102056404720001 NI WAYAN PADMIATI Istri 07-04-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1102151 5102054704980001 NI KADEK ARI APRILIA Anak 07-04-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1102151 5102054306010001 NI KOMANG AYU JUNI LESTARI Anak 03-06-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1102151 5102057112500222 NI NYOMAN SUJI Lain-lain 31-12-1950 72 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

02152 51020520040700 1102152 5102052206960003 I MADE PUTRA YASA KK 22-06-1996 27 2 Tidak Memiliki YA TIDAK IUD P 35 XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1102152 5102056507950001 NI PUTU ANGGITA PERMATASARI Istri 25-07-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1102152 5102052307120001 I PUTU EKA SANJAYA Anak 23-07-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1102152 5102050611160001 I MADE DWI ADYANTA PUTRA Anak 06-11-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

03153 51020520040700 1103153 5102050505720003 PUTU ARI KRISNA KK 05-05-1972 51 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1103153 5102057008730002 NI LUH GEDE SUTARI Istri 30-08-1973 50 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1103153 5102056205960002 PUTRI HITA DHAEVI Anak 22-05-1996 27 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1103153 5102054102000002 NI KADEK DHIGEK SATHVIKA Anak 01-02-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1103153 5102051203080001 I KOMANG KARUNA NATA Anak 12-03-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04154 51020520040700 1104154 5102052805650001 I WAYAN KESUMA NEGARA KK 28-05-1965 58 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1104154 5102054201670001 NI KETUT SUWENDRI Istri 02-01-1967 56 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1104154 5102057112320002 PUTU RAKA Lain-lain 31-12-1932 90 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04155 51020520040700 1104155 5102051903600003 I NYOMAN GEDE JAYANEGARA KK 19-03-1960 63 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1104155 5102054510630004 NI KETUT WESRI Istri 05-10-1963 60 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1104155 5102051102850003 I PUTU GEDE DARMA YASA Anak 11-01-1985 38 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

04166 51020520040700 1104166 5102052003030003 I KOMANG MERTA ADI GUNA KK 20-03-2003 20 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

NYOMAN GIAR TRISYA

51020520040700 1104166 5102054209020001 Istri 02-09-2002 21 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
DHAMAYANTHI

05156 51020520040700 1105156 5102050101910003 I MADE ADI PURNA JAYA KK 01-01-1991 32 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1105156 5102055109950001 NI PUTU WAHYU IKA PUTRI Istri 11-09-1995 28 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1105156 5102056810190001 PUTU BRIDGIA AUDREY Anak 28-10-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

05157 51020520040700 1105157 5102053005860003 I WAYAN DEDDY PUTERA KK 30-05-1986 37 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1105157 5102054810870002 NI LUH PUTU SUMARTINI Istri 08-10-1987 36 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1105157 5102052310100001 I PUTU RADITYA SUWIPRAMANA Anak 23-10-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1105157 5102052209140001 I KADEK RADHEYA SUWIPRAMANA Anak 22-09-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06159 51020520040700 1106159 5102050107490002 I MADE SUYASTA KK 01-04-1949 74 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1106159 5102055906570001 IROH ROHAYATI Istri 19-06-1957 66 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1106159 5102055703550004 TITI MARYATI Lain-lain 17-03-1955 68 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

06160 51020520040700 1106160 5102052910800003 I KOMANG IDWAN SUDRAJAT KK 29-10-1980 43 1 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1106160 5102055811810003 RIEKA MUSTIKA SARI Istri 18-11-1981 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1106160 5102051212090002 GAVIN AKBAR PRAMUDYA Anak 12-12-2009 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

07161 51020520040700 1107161 5102051807670002 I MADE ARTANU SPD KK 18-07-1967 56 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

Hal: 14
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1107161 5102057112620167 GUSTI AYU PANCAWATI Istri 31-12-1962 60 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1107161 5102054608020001 GEK AYU PRADNYAWATI Anak 06-08-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1107161 5102050109540002 I WAYAN SASTRADI Lain-lain 01-09-1954 69 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08158 51020520040700 1108158 5102053112610110 I MADE DERA KK 31-12-1961 61 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1108158 5102056604680001 NI NYOMAN ARTINI Istri 26-04-1968 55 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

08162 51020520040700 1108162 5171011205580003 I KETUT SUARNAWA KK 12-05-1958 65 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1108162 5171015206620005 NI WAYAN PADMAYONI Istri 12-06-1962 61 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09163 51020520040700 1109163 5102050211820001 I GEDE PUTU ADI NOSAPUTRA KK 02-11-1982 41 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK MOW S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1109163 5102055705820001 NI KADEK AYU APTUNINGSIH Istri 17-05-1982 41 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1109163 5102052703070001 I GEDE MAESA PUTRA Anak 27-03-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1109163 5102054107100002 NI KADEK NOPTU ARIDEWI Anak 14-11-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1109163 5102056206140001 NI KOMANG ANIKA ADISTRI Anak 22-06-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

09167 51020520040700 1109167 5102051212580009 I MADE ADA KK 12-12-1958 64 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

10168 51020520040700 1110168 5102057112500179 SAYU PUTU SUPIATI KK 31-12-1950 72 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1110168 5102054511700002 NI LUH GEDE AYUADI SS Anak 05-11-1970 53 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

11169 51020520040700 1111169 5102081311750003 I WAYAN WINATA KK 13-11-1975 48 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1111169 5102085909820002 NI NYOMAN SRI WANGI ASTUTI Istri 19-09-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1111169 5102082501020002 I PUTU YUDA MAHENDRA Anak 25-01-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1111169 5102082607070003 I MADE ANDI SATRIA WIJAYA Anak 26-07-2007 16 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

12170 51020520040700 1112170 5102052705680001 I NYOMAN SUPANDRAYASA KK 27-05-1968 55 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1112170 5102055905680002 NI KETUT ASTINI Istri 19-05-1968 55 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1112170 5102051906000004 I KADEK AGUS PUTRA JAYA Anak 19-06-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

13171 51020520040700 1113171 5102052905690001 I MADE MURDANA KK 29-05-1969 54 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1113171 5102054711690001 NI MADE WARDANI Istri 07-11-1969 54 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1113171 5102051904020003 I MADE SURYA NUGRAHA Anak 19-04-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1113171 5102054605080002 MANIK NAMI AYUNING Anak 06-05-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

14172 51020520040700 1114172 5102052209820002 KADEK FERDIAND HURU SURATA KK 22-09-1982 41 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1114172 5102054110810002 NI MADE ERNAWATI Istri 01-10-1981 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

GEDE AXEL JONATHAN

51020520040700 1114172 5102050812110002 Anak 08-12-2011 11 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
HURUSURATA

14173 51020520040700 1114173 5102052001550001 I WAYAN SURATA KK 20-01-1955 68 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1114173 5102054104600001 APSESCE G H SURATA Istri 01-04-1960 63 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15174 51020520040700 1115174 5102052102650001 I MADE PURWATA RAI SILA KK 21-02-1965 58 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1115174 5102054107700004 NI KETUT YULI ARYANI Istri 01-07-1970 53 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1115174 5102055706950003 NI PUTU DIANA PRADNYANI Anak 17-06-1995 28 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1115174 5102055105990003 NI MADE SINTA PARAMITHA Anak 11-05-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1115174 5102056908000004 NI NYOMAN WETALIKA JAYANTI Anak 29-08-2000 23 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

15175 51020520040700 1115175 5102057112440135 NI NYOMAN SARMIATHI KK 31-12-1944 78 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

16176 51020520040700 1116176 5102053112480136 I WAYAN SUKAYA KK 31-12-1948 74 0 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1116176 5102056212590002 NI NYOMAN SUASTI Istri 22-12-1959 63 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 15
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

17177 51020520040700 1117177 5102051108650001 I MADE WIRATHA,SIP,MSI KK 11-08-1965 58 3 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1117177 5102055007730002 NI NYOMAN SRI ASTITI Istri 10-07-1973 50 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1117177 5102052512030002 I PUTU DESWANTARA WIRATHA Anak 25-12-2003 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1117177 5102056306050001 NI MADE GHEASITA WIRATHA Anak 23-06-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1117177 5102055007120001 NI NYOMAN IRASITA WIRATHA Anak 10-07-2012 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

18178 51020520040700 1118178 5102053112610106 DRS I WAYAN SUYANTO KK 31-12-1961 61 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1118178 5102055202630001 DRA NI PUTU SURYAENI Istri 12-02-1963 60 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1118178 5102054204930003 CRISTA FIALDILA SURYANTO Anak 02-04-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1118178 5102051008890005 PREMONERA TANJUNG SURYANTO Anak 08-11-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

19179 51020520040700 1119179 5102051612830005 I WAYAN RIASA ASTAWA KK 16-12-1983 39 2 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1119179 5102055311860002 NI PUTU LISPAWATI Istri 13-11-1986 37 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1119179 5102054811080002 NI PUTU JENITA AYU PATRICIA Anak 08-11-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1119179 5102054104120001 NI KADEK JESICA APRILIA Anak 01-04-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20180 51020520040700 1120180 5102051110820006 AGUS SUSILA DARMA KK 11-10-1982 41 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1120180 5107055201960006 NI KADEK KENDRI Istri 12-01-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1120180 5102055705170001 NI PT NEINA CINTA KIRANA Anak 17-05-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

20181 51020520040700 1120181 5102050511540001 I MADE SUARDANA KK 05-11-1954 69 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1120181 5102054207580001 NI MADE GERIYANI Istri 02-07-1958 65 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1120181 5102052912990006 KOMANG TRIA ANANDA Anak 29-12-1999 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

21182 51020520040700 1121182 5102053112490091 I GEDE MARUTHA,SE KK 31-12-1949 73 0 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

21183 51020520040700 1121183 5102081709760003 I NYOMAN GEDE ARYA GUNA KK 17-09-1976 47 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1121183 5102054405790004 I GUSTI AYU KADE PUTRI Istri 04-05-1978 45 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

PUTU GEDE GANDHI J

51020520040700 1121183 5102050203180003 Anak 02-03-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
SASTRAGUNA

22184 51020520040700 1122184 5102057112250004 NI NYOMAN PIRIG KK 31-12-1925 97 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

22272 51020520040700 1122272 5171044109510001 WAYAN SULASTRI KK 01-09-1951 72 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

23185 51020520040700 1123185 5102052606850004 HENDRI YULIANTO KK 26-06-1985 38 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1123185 5102056110860001 NI PUTU NITA UTAMI Istri 21-10-1990 33 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1123185 5102051403080001 ANDIKA PRATAMA Anak 14-03-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1123185 5102054602140001 AYU INDY MAZAYA KAISA Anak 06-02-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

23186 51020520040700 1123186 5102052208930001 HENDRA ADI FIRMANSAH KK 22-08-1993 30 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

24187 51020520040700 1124187 5102052107690002 I PUTU AGUNG WIWAHA KK 21-07-1969 54 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1124187 5102050506040001 I MADE IRFAN WIWAHANA Anak 05-06-2004 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25188 51020520040700 1125188 5102052104800001 AGUS HENDRA SUSANTA KK 21-04-1980 43 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1125188 5102054511790004 NI PUTU SETIAWATI Istri 05-11-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1125188 5102052206150001 TRISTAN SANTIAGO Anak 22-06-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

25189 51020520040700 1125189 5102056308560001 NI NYOMAN SUJINAH KK 23-08-1956 67 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

26190 51020520040700 1126190 5102050612780002 KETUT GEDE WIRAWAN DUSAK KK 06-12-1978 44 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1126190 5102054506790001 NI NYOMAN DEWI Istri 05-06-1979 44 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1126190 5102052004010001 I PUTU ADITYA REKSA UTAMA Anak 20-04-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 16
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1126190 5102056609090003 NI KADEK DINA SEPTIANA Anak 26-09-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

27191 51020520040700 1127191 5102056211840002 NI WAYAN MAHARANI SINTA KK 22-11-1984 39 2 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1127191 5102050304080002 I PUTU GD NATA SUTRISTYANA Anak 03-04-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1127191 5102056911100002 NI MADE MEISYA DYARANI Anak 29-11-2010 13 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

27192 51020520040700 1127192 5102051505880006 I MADE MAHENDRA ARDIANTO KK 15-05-1988 35 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1127192 5102054206880001 NI PUTU ARIPRASTUTI Istri 02-06-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1127192 5102051610140002 I PUTU PRINDIKA NARENDRA Anak 16-10-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1127192 5102054108170001 NI MADE PRINCESSA ANINDYA Anak 01-08-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

28193 51020520040700 1128193 5102051212650007 I KETUT PONG ATMAJA KK 12-12-1965 57 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1128193 5102055803690002 NI WAYAN METRI KUSTANTI Istri 18-03-1969 54 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1128193 5102050607980001 I MADE DIAN PARTA WIGUNA Anak 06-07-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

30195 51020520040700 1130195 5102054408580002 NI KOMANG RATNADI KK 04-08-1958 65 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

31196 51020520040700 1131196 5102057112520013 NI WAYAN SUNARIASIH KK 31-12-1952 70 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1131196 5102052312850001 I KETUT BAYU PRASETYA Anak 23-12-1985 37 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

32197 51020520040700 1132197 5102051108820002 DEWA GEDE RAKA ADNYANA KK 11-08-1982 41 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1132197 5102055003920003 NI KOMANG AYU PRAPTIKA Istri 10-03-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1132197 5102054509100001 DEWA AYU PUTU YUNITA Anak 05-09-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

33198 51020520040700 1133198 5102050309690001 I GEDE NYOMAN DHARSANA KK 03-09-1969 54 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1133198 5102055002800002 NI MADE REDIADI Istri 10-02-1980 43 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1133198 5102034604060001 NI PUTU GITA MAHADEW Anak 06-04-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1133198 5102051705080003 I GEDE MADE YUDHISTIRA Anak 17-05-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

I GEDE NYOMAN BHIMA

51020520040700 1133198 5102051412140003 Anak 14-12-2014 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
MATRADANANJAYA

34199 51020520040700 1134199 3578260106830002 I NYOMAN AMBARA TRIARTA KK 01-06-1983 40 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1134199 5102056608930001 GUSTI AYU PUTU HARUMSARI Istri 26-08-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1134199 5102055712190001 NI PUTU NAOMI MAHLIA Anak 17-12-2019 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1134199 5102054712200001 NI MADE MIONA ATHALIA Anak 12-07-2020 3 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

35200 51020520040700 1135200 5102057112600207 NI KETUT PURNIAWATI KK 31-12-1960 62 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

36201 51020520040700 1136201 5102031904790001 I NYOMAN SUGI ARTHANAYA KK 19-04-1979 44 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1136201 5102035109830001 NI LUH PUTU SUTARMINI Istri 11-09-1983 40 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1136201 5102030804100002 PUTU ANDIKA PUTRA YASA Anak 08-04-2010 13 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

37202 51020520040700 1137202 5102050505640006 PUTU ANOM AGUSTINA KK 05-05-1964 59 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1137202 5102057007700001 NI PUTU PRIMADEWI PENDIT Istri 30-07-1970 53 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1137202 5102055603960003 BELLA BELINDA Anak 16-03-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

37203 51020520040700 1137203 5102052402910002 PUTU GDE GUNTUR ANJASMARA KK 24-02-1991 32 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1137203 5102095810910001 NI PUTU PARAMITHA PRATIWI Istri 18-10-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

PUTU GDE ENZO AGORI

51020520040700 1137203 5102053101180003 Anak 31-01-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
RAMAPUTRA

38204 51020520040700 1138204 5102052610790001 I MADE ADITYA NUGRAHA KK 26-10-1979 44 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

NI KADEK SUGIANTARI
51020520040700 1138204 5102054701810001 Istri 07-01-1981 42 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PRANAWATI

51020520040700 1138204 5102050901060002 I PUTU DENI KALYANA DIATMIKA Anak 09-01-2006 17 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 17
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1138204 5102050503080002 I MADE MARIO VEDANANTA Anak 05-03-2008 15 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1138204 5102052506140001 I KOMANG ABHI DHANANJAYA Anak 25-06-2014 9 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

38205 51020520040700 1138205 5102053012500034 I MADE SADIA DYATMIKA KK 30-12-1950 72 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1138205 5102054901560004 NI MADE ARTUTI Istri 31-12-1956 66 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

39206 51020520040700 1139206 5102052509810001 I NYOMAN BHAWA LAKSANA KK 25-09-1981 42 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD P XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1139206 5102055605860001 PRASTI YUSTISIARI Istri 16-05-1986 37 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1139206 5102056203090003 PUTU KENIA LARASATI Anak 22-03-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1139206 5102054312110001 MADE DILLA DHANESVARI Anak 03-12-2011 11 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1139206 5102056510180001 NYOMAN TISHYANA PRABHANDARI Anak 25-10-2018 5 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40207 51020520040700 1140207 5102053112550152 I WAYAN SUKANTRIARTHA KK 31-12-1955 67 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1140207 5102055909600003 SRIADI E ,S.PD Istri 19-09-1960 63 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

40209 51020520040700 1140209 5102052407820002 PUTU PRIMADIARTA KK 24-07-1982 41 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1140209 5102055004890003 NI NYOMAN LISNAWATI Istri 10-04-1989 34 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1140209 5102056201130001 PANDE PUTU YASRI YASNINGSARI Anak 22-01-2013 10 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

41275 51020520040700 1141275 5310123112570024 I WAYAN SUDARTA KK 31-12-1957 65 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1141275 5310124507640001 NI NENGAH SUMERNI Istri 05-07-1964 59 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1141275 5310126804960002 NI NYOMAN HARTININGSIH Anak 28-04-1996 27 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1141275 5310121001020002 I KETUT PANDU SURYADARMA Anak 10-01-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42210 51020520040700 1142210 5103012003890007 I GEDE ANDRIAWAN DUSAK KK 20-03-1989 34 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1142210 5171025908880001 NI KADEK AYU PRATIWI Istri 19-08-1988 35 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1142210 5102054606150001 NI PUTU TAMARA AYUNDA Anak 06-06-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

42211 51020520040700 1142211 5103011510930006 I KADEK RIAN KHARISMA KK 15-10-1993 30 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1142211 5102055210930001 KOMANG LISA OKTARIANA Istri 12-10-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1142211 5102056110160001 PUTU MONICA GUEENSHA Anak 21-10-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

43212 51020520040700 1143212 5102054203710001 NI PUTU SUARNINGSIH KK 02-03-1971 52 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

43213 51020520040700 1143213 5102051703890001 I GST PT NGRH AGUS REDIANA KK 17-03-1989 34 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1143213 5102056303910001 DEWA AYU MADE TREANITA Istri 23-03-1991 32 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1143213 5102054803170001 NI GUSTI AYU RENITA BELLVANIA Anak 08-03-2017 6 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

44214 51020520040700 1144214 5102051503690004 I NYOMAN SILAARSA KK 15-03-1969 54 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN P XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1144214 5102054508760003 NI MADE SUSANTIASIH Istri 05-08-1976 47 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1144214 5102055510980003 NI PUTU DIAH ARSANTI Anak 15-10-1998 25 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1144214 5102054612030002 NI MADE DEA ARSANTI DWIPAYANI Anak 06-12-2003 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45215 51020520040700 1145215 5102051809900004 I GUSTI PUTU RIANDANA KK 18-09-1990 33 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1145215 5171026607920001 NI L.P DITYA SETYASTUTI Istri 26-07-1992 31 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

45216 51020520040700 1145216 5102051808640001 I GUSTI PUTU SUARDANA KK 18-08-1964 59 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1145216 5102054904680001 NI MADE RINTEN Istri 09-04-1968 55 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

46217 51020520040700 1146217 5102051812690001 I NYOMAN ENDRA PARWANTO KK 18-12-1969 53 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1146217 5102056106700002 NI KETUT MIASI Istri 21-06-1970 53 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1146217 5102056111910001 NI PUTU INDRA LESTARI Anak 21-11-1991 32 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 18
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1146217 5102050712960001 I MADE SUJANA DWI MAHENDRA Anak 07-12-1996 26 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

47218 51020520040700 1147218 5102052707600001 I WAYAN SUWATRA KK 27-07-1960 63 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1147218 5102055701650001 YUSTINA PAULA Istri 17-01-1965 58 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1147218 5102050902980001 I NYOMAN RIO FEBRIAN Anak 09-02-1998 25 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

47219 51020520040700 1147219 5102051904890001 I MADE PRIANTHO YUDISAPUTRA KK 19-04-1989 34 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK KONDOM S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1147219 5102057011900004 AYU RATIH CEMPAKA SARI Istri 30-11-1990 33 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1147219 5102052702190001 I PUTU ARKANA CITRABHANU Anak 27-02-2019 4 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

48220 51020520040700 1148220 5102086709750001 IDA AYU KETUT JUNIATI KK 27-09-1975 48 2 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1148220 5102084206020001 NI PUTU AYU INTAN WAHYUNI Anak 02-06-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1148220 5102085905040001 NI MADE AYU DIYAH MITA Anak 19-05-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49221 51020520040700 1149221 5102053011830004 I KADE AGUS WIRA DIPUTRA KK 30-11-1983 40 2 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1149221 5102054208090001 NI MADE SINTA MAHARANI Anak 02-08-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1149221 5102056602140001 NI KOMANG GAURI NANDI Anak 26-02-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

49222 51020520040700 1149222 5102057107600002 SAYU GEDE SADNYAWATI KK 31-07-1960 63 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

50223 51020520040700 1150223 5102053112550133 I NYOMAN DOMIA SH KK 31-12-1955 67 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1150223 5102054407570001 NI NYOMAN KARSI Istri 04-07-1957 66 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51225 51020520040700 1151225 5102052104690001 I NENGAH MERTAYASA KK 21-04-1969 54 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1151225 5102054710670001 NI NENGAH MULIASIH Istri 07-10-1967 56 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1151225 5102056412010001 KADEK AYU RESA PRADANI Anak 25-02-2001 22 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

I WAYAN GEDE WACANA

51226 51020520040700 1151226 5102052206960001 KK 22-06-1996 27 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PRATAMA

51020520040700 1151226 5102054306960001 NI MADE RATNASARI Istri 03-06-1996 27 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1151226 5102056607200002 NI PUTU AYUMA KALEENA Anak 26-07-2020 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

52227 51020520040700 1152227 5102053112800001 I GEDE ASTIKA KK 31-12-1980 42 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1152227 5102054311830001 NI WAYAN ARIANI Istri 03-11-1983 40 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1152227 5102050608050001 I WAYAN GEDE ARTAYA Anak 06-08-2005 18 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1152227 5102055409090003 NI KADEK AYU CINTA Anak 14-06-2009 14 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1152227 5102053101160002 I KOMANG ADIPURWA Anak 31-01-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

53228 51020520040700 1153228 5102051509890002 I KETUT ADHI SUKMA GUSMANA KK 15-06-1989 34 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1153228 5102045609950002 NI LUH GEDE SRI NILADEWI Istri 16-05-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1153228 5102051804170001 I PUTU DAVANKA SUKMA Anak 18-04-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1153228 5102055112180001 NI KADEK DIVYANISA SUKMA Anak 11-12-2018 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

54229 51020520040700 1154229 3323070303770001 AGUS CAHYADI KK 03-03-1977 46 3 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1154229 3274056107900003 WAHYUNING HARJANTI DARSONO Istri 21-07-1990 33 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1154229 3274055512140001 HELENA NATHANIA KIRANA Anak 15-12-2014 8 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1154229 3274055411160001 GISELA ANDRAYA KALINDA Anak 14-11-2016 7 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1154229 5102054504190001 BRIGITTA GRETHASA KAMANIYA Anak 05-04-2019 4 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

55230 51020520040700 1155230 5102057112540135 NI KETUT SUKASIH KK 31-12-1954 68 0 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

56232 51020520040700 1156232 5102053112660001 I MADE SUMARIANTA,SE KK 31-12-1966 56 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1156232 5102056510710001 NI WAYAN SRIANDAYANI Istri 25-10-1971 52 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 19
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1156232 5102050712990001 I MADE CAHYA MAHARDIKA Anak 07-12-1999 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

57233 51020520040700 1157233 5102050303710001 I MADE PUTRA JAYANEGARA KK 03-03-1971 52 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1157233 5102056603660001 NI NYOMAN SUARTINI Istri 26-03-1966 57 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1157233 5102051602930004 AGUS INDRA JAYA KUSUMA Anak 16-02-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1157233 5102057007990003 LEONY JAYA KRISTANTI Anak 30-07-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

58234 51020520040700 1158234 5102050712650001 I MADE BUDIARTA KK 07-12-1965 57 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1158234 5102054812680001 NI KETUT SRIANI Istri 08-12-1968 54 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1158234 5102052305070003 I KOMANG GEDE SUGIARTA Anak 23-05-2007 16 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

58235 51020520040700 1158235 5102053112430149 I KETUT LONGOH KK 31-12-1943 79 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

58236 51020520040700 1158236 5102053012910002 I MADE AGUS DARMA PUTRA KK 30-12-1991 31 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1158236 5102104603920001 NI LUH GEDE TIA SAWITRI Istri 06-03-1992 31 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1158236 5102056607150001 NI PUTU JESITA SRINI Anak 26-07-2015 8 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

59237 51020520040700 1159237 5102052202690001 I KETUT GEDE SUGIARTA KK 22-02-1969 54 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1159237 5102056707660002 IDA AYU MD YASA HENIKARI Istri 27-07-1966 57 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1159237 5102057006950001 SINTIA SUGIARTA RAHMASARI Anak 30-06-1995 28 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1159237 5102056008040001 GITHA SUGIARTA INDRASWARI Anak 20-08-2004 19 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

60238 51020520040700 1160238 5102052003640002 DRS I WAYAN MUDITA KK 20-03-1964 59 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1160238 5102054507720007 NI NENGAH MUSTERI Istri 05-07-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1160238 5102052005990006 I PUTU KRISMANA Anak 20-05-1999 24 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1160238 5102050910010001 I MADE WIDA PARAMARTA Anak 06-10-2001 22 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

61239 51020520040700 1161239 5102053112530135 I KETUT SUTARKA KK 31-12-1953 69 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1161239 5102057112580152 NI NYOMAN YASI Istri 31-12-1958 64 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

62240 51020520040700 1162240 5102053112430113 I MADE GANA KK 31-12-1943 79 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

62241 51020520040700 1162241 5102052403760001 I WAYAN MARIYASA KK 24-03-1976 47 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX YA XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1162241 5102085211800002 DESAK PUTU PURNAWATI Istri 12-11-1980 43 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1162241 5102052702000002 I PUTU AGUS PEBI ARIMERTA Anak 27-02-2000 23 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

63242 51020520040700 1163242 5102057112530016 NI KETUT PUSPITA KK 31-12-1953 69 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1163242 5102050303750001 I MADE ANDIKA Anak 03-03-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

63243 51020520040700 1163243 5102052711770007 I KOMANG ROBIARTA KK 27-11-1977 46 2 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1163243 5102055509840003 NI MADE DEWI DHARMA PUTRI Istri 15-09-1984 39 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1163243 5102054212090002 NI PUTU DEVI MAHARANI Anak 02-12-2009 14 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1163243 5102052006130001 I MADE AGUS DWITA SANTA Anak 20-06-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

64244 51020520040700 1164244 5102057112290003 NI NENGAH MUNGKREG KK 31-12-1929 93 0 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

65246 51020520040700 1165246 5102055311660001 NI KOMANG ARIYANTI KK 13-11-1966 57 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

66247 51020520040700 1166247 5102051207730003 AGUS TABAH WARDHANA KK 12-07-1973 50 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1166247 5102055509740006 NI LUH NYOMAN MILAYANTI Istri 15-09-1974 49 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

I GDE RANGGA ADITYA

51020520040700 1166247 5102052206020001 Anak 22-06-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
WARDHANA

51020520040700 1166247 5102056704080004 NATASHA PUTRI WARDHANA Anak 27-04-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

66248 51020520040700 1166248 5102051704720001 AGUS TEGUH WIBAWA KK 17-04-1972 51 0 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Hal: 20
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

51020520040700 1166248 5102055203790001 NI KETUT HAR PRATIWI Istri 12-03-1976 47 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

66249 51020520040700 1166249 5102050711750005 AGUS WIRADHARMA KK 07-11-1975 48 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

67250 51020520040700 1167250 5102053103730001 I GEDE NYOMAN KUSANA KK 31-03-1973 50 3 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1167250 5102052111990001 I GEDE PUTU ARI KUSUMARDANA Anak 21-11-1999 24 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1167250 5102055704000002 NI KADEK AYU DIAN KUSUMA Anak 17-04-2004 19 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1167250 5102050308070001 I GEDE NYOMAN KUSUMA Anak 03-08-2007 16 3 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

68251 51020520040700 1168251 5102050701670001 I GEDE PUTU KUSNANJAYA KK 07-01-1967 56 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

70254 51020520040700 1170254 5102052601900001 I PUTU GEDE WAHYU UTAMA KK 26-01-1990 33 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1170254 5102086612920001 NI WAYAN DINA ARYANTINI Istri 26-12-1992 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1170254 5102052707130001 I GEDE AGUS ARI DARMAWAN Anak 27-07-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

I MADE ANANDA KIRAN

51020520040700 1170254 5102051610140001 Anak 16-10-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
LAKSMANA

70255 51020520040700 1170255 5102056110420001 NI MADE WARTINI KK 21-10-1942 81 0 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

70256 51020520040700 1170256 5102050806640002 I KETUT SUADIARTHA KK 08-06-1964 59 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1170256 5102056003650002 NI WAYAN RINASIH Istri 20-03-1965 58 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

71257 51020520040700 1171257 5102052610800001 I KT AGUS GARDI YUDOLAKSANA KK 26-10-1980 43 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1171257 5102055107810002 NENNY FARIDA VERA TAMBUNAN Istri 11-07-1981 42 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1171257 5102052303040003 I GD CHRISTOPER ARGENIUS Anak 23-03-2004 19 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

71258 51020520040700 1171258 5102052704790003 I KOMANG AGUNG GARDIUTAMA KK 27-04-1979 44 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1171258 5102056907930001 NI LUH PUTU SHINTA AYU Istri 29-07-1993 30 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1171258 5102051901140001 I GEDE NUGRAHA PRADNYA Anak 19-01-2014 9 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1171258 5102054206160004 NI KADEK KAORI PARAMITA Anak 02-06-2016 7 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

71259 51020520040700 1171259 5102051502550001 I KETUT NUGRAHA SAPANCA KK 15-02-1955 68 0 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

71260 51020520040700 1171260 5108062108710005 I PUTU AGUS SURYAWAN KK 21-08-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1171260 3217065201790006 CHERRY FATMAWATI Istri 12-01-1979 44 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1171260 5102051912190002 I GEDE FILLIO SURYAWAN Anak 19-12-2019 3 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

71261 51020520040700 1171261 5102053101520001 I KM AGUS ADI WIJAYA KK 31-01-1952 71 0 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1171261 5102045202670001 NI KADEK RATNANTI Istri 12-02-1967 56 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

72262 51020520040700 1172262 5102052910580002 PUTU LARNAWA SAPANCA KK 29-10-1958 65 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1172262 5102054906990002 AYU PANCA PERPITA SARI Anak 09-06-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

72274 51020520040700 1172274 5102056909920002 AYU TRI ASTITI NAWAYANI KK 29-09-1992 31 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

NI PUTU AYU SAVITRI

51020520040700 1172274 5102055505160001 Anak 15-05-2016 7 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
PRAMESWARI

73263 51020520040700 1173263 5102056407400002 NI NENGAH SARWINI KK 24-07-1940 83 0 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

73276 51020520040700 1173276 5102052707850002 I GEDE AGUS SASTRAWAN KK 27-07-1985 38 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK SUNTIKAN S XX XX XX YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1173276 5102084212880001 NI MADE WINDHA TIKA EVILIANA Istri 02-12-1988 35 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1173276 5102050910120001 I GEDE BAGUS ARI SWANDA Anak 09-10-2012 11 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1173276 5102056005170001 LUH GEDE ASYA MAYLA PUTRI Anak 20-05-2017 6 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

74264 51020520040700 1174264 5102052810650001 I GUSTI PUTU MARWA ARSANA KK 28-10-1965 58 1 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1174264 5102055111660003 NI NENGAH WIRATINI Istri 11-11-1966 57 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1174264 5102052801930001 I GUSTI NGURAH KADE AGUSTINA Anak 28-01-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Hal: 21
 KESERTAAN BER-KB PUS SASARAN DAN KESERTAAN DALAM POKTAN

NO. HUBUNGAN TANGAL LAHIR JUMLAH STATUS STATUS

KKI NIK NAMA USIA KESERTAAN JKN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB BKB BKR BKL MUTASI
KELUARGA DENGAN KK ANAK PUS HAMIL
UPPKA
Ingin Anak Ingin Anak Tidak Ingin (KESERTAAN)
METODE JALUR LAMA BER-KB Keluarga Keluarga Keluarga
Segera Kemudian Anak Lagi Kesertaan Kesertaan Kesertaan
KONTRASEPSI PELAYANAN (bulan) Sasaran Sasaran Sasaran
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

75265 51020520040700 1175265 5102054504560001 NI NYOMAN SARWINI KK 05-04-1956 67 0 Swasta TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

76266 51020520040700 1176266 5102053112470125 I WAYAN TUGIG KK 31-12-1947 75 1 BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1176266 5102057112510101 NI MADE SERIASIH Istri 31-12-1951 71 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1176266 5102051112740004 I KOMANG WIDIARTA Anak 11-12-1974 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

77267 51020520040700 1177267 5102051703720002 I NENGAH ADI PUTRA KK 17-03-1972 51 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1177267 5102057105700003 NI MADE CANDRA DEWI Istri 31-05-1970 53 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1177267 5102054511990002 NI KADEK NOVAYANTI Anak 05-11-1999 24 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

77268 51020520040700 1177268 5102051311930004 I PUTU ANDI PUTRA KK 13-11-1993 30 1 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1177268 5103045611930002 NI WAYAN NOVA MEGA YANTI Istri 16-11-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1177268 5102051309180001 I PUTU DANAN DIRANDRA Anak 13-09-2018 5 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

78269 51020520040700 1178269 5102051008780005 I PUTU GEDE TAPA GINARSA KK 10-08-1978 45 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1178269 5102054111830002 NI MD DWI ARI SUSANTI Istri 01-11-1983 40 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1178269 5102056610080002 DITA PUTRI GINARSA Anak 26-10-2008 15 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1178269 5102050910130001 DARMAYUDA PUTRA GINARSA Anak 09-10-2013 10 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

79270 51020520040700 1179270 5102052407720001 I NYOMAN ADI WIJAYA KK 24-07-1972 51 2 BPJS-Non PBI TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1179270 5102054904720003 NI KOMANG WIARTINI Istri 09-04-1972 51 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1179270 5102050705000001 I WAYAN GDE DIKY MAHENDRA Anak 07-05-2000 23 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1179270 5102052012020004 I KADEK DIKA NENDERA Anak 20-12-2002 20 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

80271 51020520040700 1180271 5171020601820001 I KOMANG SUARNITA KK 06-01-1982 41 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1180271 5171024409820001 NI MADE WIDIARTINI Istri 04-09-1982 41 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1180271 5171024711020001 NI PUTU DILA ARISTYA Anak 07-11-2002 21 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1180271 5171021101110003 I KADEK DELZA RAJASTYA Anak 11-01-2011 12 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

81277 51020520040700 1181277 5102051501710002 SUGIYANTO KK 15-01-1971 52 1 Tidak Memiliki YA TIDAK XX XX YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1181277 5102056102750003 MISKANAH Istri 21-02-1975 48 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1181277 5102056703020004 RISSHA SUKMA ARIYANTO Anak 27-03-2002 21 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

81278 51020520040700 1181278 5102051710950002 DODIK ARIYANTO KK 17-10-1995 28 0 Tidak Memiliki YA TIDAK YA XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1181278 3514074211920002 NOVITA SARI Istri 02-11-1992 31 0 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

82273 51020520040700 1182273 5102050202540001 I WAYAN SUDARMA KK 02-02-1954 69 1 Tidak Memiliki TIDAK TIDAK XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

51020520040700 1182273 5102054311590002 NI MADE SUPARTINI Istri 03-11-1959 64 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1182273 5102055705930003 DWI KARUNIA SUDARMA Anak 17-05-1993 30 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1182273 5102050305720005 I KETUT ALPIUS Lain-lain 03-05-1972 51 1 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

82279 51020520040700 1182279 5108052801920009 KADEK GUNAWAN WIDYA PUTRA KK 28-01-1992 31 2 BPJS-Non PBI YA TIDAK IUD S XX XX XX YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51020520040700 1182279 5102055612910001 PUTU WILY OKI PRATIWI Istri 16-12-1991 31 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1182279 5108052608180003 GEDEN NATHAN PRADIPTA Anak 26-08-2018 5 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

51020520040700 1182279 5108055907190001 KADEK MIKHAYLA KAMANIA Anak 19-07-2019 4 2 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

00002 510205200407001S00002 5102056302790001 DIANA KK 23-02-1979 44 0 XX YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

00005 510205200407001S00005 5102085111930001 NI PUTU RAHAYU SINTYA NANDA KK 06-11-1993 30 0 XX YA TIDAK PIL P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

00006 510205200407001S00006 5107045206960004 I. A. Putri KK 12-06-1996 27 0 XX TIDAK TIDAK 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

00007 510205200407001S00007 5107045206900004 I.A PT. JUNI KK 12-06-1990 33 0 XX YA TIDAK SUNTIKAN P 0 XX XX XX TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 2

Hal: 22
MUTASI : 1. MENIKAH 2. BERCERAI 3. MENINGGAL DUNIA 4. PINDAH 5. ANGGOTA KELUARGA BARU

RINGKASAN :
1. Jumlah Keluarga : 279 4. Jumlah PUS bukan Peserta KB : 81

2. Jumlah PUS : 120 1) Ingin Anak Segera : 0

3. Jumlah Peserta KB Aktif 2) Ingin Anak Ditunda : 4

3) Tidak Ingin Anak Lagi : 30

JUMLAH PELAYANAN 5. Jumlah Wanita Hamil : 0

METODE TOTAL
PEMERINTAH SWASTA LAINNYA
6. Jumlah Unmet Need : 34

IUD 4 10 0 14 BKB BKR BKL UPPKA

MOW 2 2 0 4
7. Keluarga Menjadi Sasaran Kelompok Kegiatan : 38 115 112
MOP 0 0 0 0

IMPLANT 0 0 0 0 8. Keluarga Menjadi Anggota Kelompok Kegiatan : 10 0 0 0

SUNTIKAN 5 10 0 15

PIL 2 1 0 3

KONDOM 1 2 0 3

MAL 0 0 0 0

TRADISIONAL 0 0 0 0

JUMLAH 14 25 0 39