(Lampiran Tabel III-21)

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : DESA PABUARAN
TAHUN :

POKJA I
JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

NAMA WILAYAH PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

(DUSUN/LING/DESA/KEL/KEC KETERAN
NO /KAB/KOTA/PROV GAN
PKBN PKDRT POLA ASUH
KEAGAMA
JML KLP JML JML KLP JML JML. JML JML KERJA RUKUN
JML ANGG JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA KLP ANGG KLP BAKTI KEMATIAN
AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jayanti........................................
Mengetahui,
Ketua TP. PKK Ketua Pokja I,
___________________ _____________________
 Lampiran III-22

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : KECAMATAN JAYANTI
TAHUN :

POKJA II
PENDIDIKAN KETERAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

JUMLAH KADER YANG KOPERASI

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS PRA KOPERASI USAHA BERSAMA UP2K
SUDAH DILATIH BERBADAN HUKUM
NAMA WILAYAH
(DUSUN/LING/DESA/K JML. PAKET A PAKET B PAKET C KF JML. TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI KETERA
NO WAR WAR WAR JML.
EL/KEC/KAB/KOTA/PR WARGA TAMAN JML. NGAN
OV YANG KLP. PAUD BACAAN/ KLP KETER
KLP. KLP. KLP. IBU JML. PAUD JML.
MASIH 3 WARGA GA BELA SEJE PERPUST JML. SIMU KOPER AMPI LP 3 TPK3P DAMAS JML.
BELA BELA BELA PESER APE SEJE BKB JML. PESER JML. PESER JML. PESER JML. PESER ANGGO
BUTA BELA BELA GA GA AKAAN KLP KF ASI PKK KK PKK KLP
(SET) KLP TA KLP TA KLP TA KLP TA TA
JAR BELA BELA NIS LASI LAN
JAR JAR JAR TA NIS
JAR BKB
JAR JAR JAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Jayanti........................................
Mengetahui,
Ketua TP. PKK Ketua Pokja II,
___________________ _____________________
 Lampiran III-23
DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA PABUARAN
TAHUN :

POKJA III
JUMLAH INDUSTRI RUMAH
JUMLAH KADER PANGAN
TANGGA

MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

TIDAK SEHAT DAN TIDAK

SEHAT DAN LAYAK HUNI
TATA LAKSANA RUMAH

KETERANGAN
NAMA WILAYAH

LAYAK HUNI
TANAMAN KERAS
SANDANG

SANDANG
LUMBUNG HIDUP
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC./KAB/KO

WARUNG HIDUP
TANGGA
PANGAN

PANGAN
PETERNAKAN

JASA
NON BERAS

PERIKANAN
TA/PROV

BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

DESA CIKANDE
JUMLAH

Jayanti........................................
Mengetahui,
Ketua TP. PKK Ketua Pokja III,
___________________ _____________________
 Lampiran III-24

DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : KECAMATAN JAYANTI
TAHUN :

POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

POSYANDU

JML. KK YANG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH RUMAH YANG
LANSIA MEMILIKI
JUMLAH KRT YANG

KETERANGAN
PENYULUHAN NARKOBA
MENGGUNAKAN AIR
NAMA WILAYAH JUMLAH

TEMPAT PEMBUANGAN

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
POSYANDU

NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC./KA

TERINTEGRASI

KELUARGA
KESLING
JUML. YANG

PHBS
B/KOTA/PROV AKSEPTOR

JUMLAH
GIZI

KIS

JML. KLP
MEMILIKI

SAMPAH
JAMBAN
JML. KB

SPAL
KARTU

LAIN-LAIN
ANGGOTA

SUMUR
PDAM
BEROBAT
GRATIS

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

DESA

JUMLAH

Jayanti........................................
Mengetahui,
Ketua TP. PKK Ketua Pokja IV,
___________________ _____________________
 Lampiran III-20a

DATA UMUM PKK

TP. PKK KECAMATAN : JAYANTI

KABUPATEN : TANGERANG
PROVINSI : BANTEN
TAHUN : 2016

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA
DUSUN/LINGKUNGAN KETERA
NO ANGGOTA TP.
ATAU SEBUTAN LAIN DASA UMUM KHUSUS HONOR BANTUAN NGAN
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

KECAMATAN

JUMLAH

Jayanti........................................
Mengetahui,
Ketua TP. PKK Sekretaris,

___________________ _____________________
 Lampiran Tabel III-19
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : .......................................
TAHUN : .......................................

DESA : CIKANDE
KECAMATAN : JAYANTI
KABUPATEN : TANGERANG
PROVINSI : BANTEN

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA WILAYAH JML BALITA KETERA
(DUSUN/LING/DESA/KEL/KEC/ MENINGGAL
NO KAB/KOTA/PROV DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL NGAN
WISMA
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH
 Lampiran Tabel III-18a
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BAYI

KELOMPOK DASA WISMA : ……………………………..

KELOMPOK PKK RT : ……………………………..
KELOMPOK PKK RW : ……………………………..
DUSUN/LINGKUNGAN : ……………………………..
DESA : ……………………………..

BULAN : ……………………………
TAHUN : ……………………………

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS
(HAMIL/MEL JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI AKTE KELAHIRAN NAMA (IBU STATUS (IBU JENIS KELAMIN SEBAB KET
AHIRKAN, NAMA BAYI KELAMIN TGL. LAHIR TGL. MENINGGAL
NIFAS BALITA/BAYI) BALITA/BAYI) MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH
 Lampiran Tabel III-17
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP. PKK DESA
TAHUN ……………………….

TP. PKK DESA : CIKANDE

KECAMATAN : JAYANTI
KABUPATEN : TANGERANG
PROVINSI : BANTEN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NAMA TOTAL BALITA MENEMP PEMANFAATA KESEHATA

JML DASA BERKEBUTU MEMILIKI MEMILIKI INDUSTRI
NO DUSUN/LINGKUN JML. RW JML. RT JML KRT JML KK IBU TIDAK MEMILIKI EL NON N TAMAN N KET
WISMA PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA HAN SEHAT TMP PEMB JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K RUMAH
GAN MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER BERAS PEKERANGA LINGKUNG
KHUSUS SAMPAH KELUARGA TANGGA
L P L P PKK N AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH
 Lampiran Tabel III-16b
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT :………………………….
RW :………………………….
DESA :………………………….
TAHUN :………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NAMA
NO JML KRT JML KK KESEHAT KET
DASA WISMA TOTAL BALITA BERKEBU MEMILIKI MEMILIKI MENEMP PEMANFAATAN INDUSTRI
IBU IBU TIDAK
TMP PEMB MEMILIKI
NON AN
PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA 3 BUTA TUHAN SEHAT SEHAT SPAL JAMBAN EL STIKER PDAM SUMUR DLL BERAS BERAS UP2K TAMAN RUMAH
KHUSUS SAMPAH KELUARGA PKK PEKARANGAN TANGGA LINGKUN
L P L P GAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 Lampiran Tabel III-15

CATATAN KELUARGA
KIRITERIA RUMAH : Layak Huni/Tidak Layak Huni
CATATAN KELUARGA DARI : ………………………….. JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak Jumlah ……………. Buah
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : ………………………….. SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Lainnya
TAHUN : ………………………….. TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

BERKEBUT
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BLN/TH
NO L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN UHAN KET
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR LAHIR/UMUR PENGHAYATAN DAN PENGEMBANGAN
KHUSUS PENGAMALAN
GOTONG PENDIDIKAN DAN
KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PERENCANAAN
ROYONG KETERAMPILAN SEHAT
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
 Lampiran Tabel III-18b
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : .......................................
TAHUN : .......................................

RT/RW/DUSUN : ………………………………..
DESA : CIKANDE
KECAMATAN : JAYANTI
KABUPATEN : TANGERANG
PROVINSI : BANTEN

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

JML BALITA
NAMA KELOMPOK DASA MENINGGAL
NO LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
WISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 Lampiran III-20b

DATA UMUM PKK

KECAMATAN : JAYANTI
KABUPATEN : TANGERANG
PROVINSI : BANTEN
TAHUN : 2016

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA DESA/
NO ANGGOTA KET
KELURAHAN UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DUSUN/ DASA TP. PKK
PKK RW PKK RT KRT KK L P
LINGKUNGAN WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TP.PKK KECAMATAN

JUMLAH