JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NO NAMA DUSUN ANGGOTA TP KETERANGAN
DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Dusun I
2 Dusun II
3 Dusun III
4 Dusun IV
5 Dusun V A
6 Dusun V B
7 Dusun VI
8 DusunVII
PKK DESA
JUMLAH
NY………………………
DATA KEGIATAN PKK
JML KELOMPOK
JML KELOMPOK
JML ANGGOTA
JML ANGGOTA
KERJA BAKTI
KEAGAMAAN
NO NAMA DUSUN KETERANGAN
KEMATIAN
JIMPITAN
ARISAN
RUKUN
POLA JML. KLP. JMLAH JML. KLP. JUMLAH
PKBN PKDRT
ASUH SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Kelompok keagamaan
1 DUSUN I hanya terdiri dari kelompok
pengajian
2 DUSUN II
3 DUSUN III
4 DUSUN IV
5 DUSUN V A
6 DUSUN V B
7 DUSUN VI
8 DUSUN VII
PKK DESA
JUMLAH
NY……………………………..
DATA KEGIATAN PKK
KETERANGAN
SUDAH
N HUKUM
DILATIH
PERPUSTAKAAN
MASIH 3 BUTA
NO NAMA DUSUN PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI
JML. KELOMPOK
JML KELOMPOK
KETERAMPILAN
JML. ANGGOTA
PAUD SEJENIS
SIMULASI BKB
JML. IBU
DAMAS PKK
KOPERASI
TPK 3 PKK
JUMLAH. KEL.
JML PESERTA
JML PESERTA
JML PESERTA
JML PESERTA
PESERTA
JML. KLP
SEJENIS
LP3PKK
PAUD
JML. KEL.
JML. KEL.
JML. KEL.
BELAJAR
BELAJAR
BELAJAR
BELAJAR
BELAJAR
BELAJAR
BELAJAR
BELAJAR
JML. KLP
JML. KLP
JML. KLP
JML. KLP
BKB
WARGA
WARGA
WARGA
WARGA
KF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 DUSUN I
2 DUSUN II
3 DUSUN III
4 DUSUN IV
5 DUSUN V A
6 DUSUN V B
7 DUSUN VI
8 DUSUN VII
PKK DESA
JUMLAH
NY…………………………….
Lampiran III-23
KETERANGAN
SEHAT DAN LAYAK HUNI
TANAMAN KERAS
LUMBUNG HIDUP
SANDANG
NO NAMA DUSUN
PANGAN
PETERNAKAN
LAYAK HUNI
NON BERAS
PERIKANAN
SANDANG
PANGAN
BERAS
TOGA
JASA
HIDUP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 DUSUN I
2 DUSUN II
3 DUSUN III
4 DUSUN IV
5 DUSUN V A
6 DUSUN V B
7 DUSUN VI
8 DUSUN III
PKK DESA
JUMLAH
NY……………………………………….
DATA KEGIATAN PKK
KETERANGAN
PENYULUH NARKOBA
JUMLAH MCK
JUMLAH WUS
JUMLAH PUS
KELUARGA
TERINTEGRASI
JUMLAH
POSYANDU
LAIN-LAIN
JUMLAH
KES LING
JUMLAH KLP
JUMLAH
JAMBAN
SUMUR
PDAM
PHBS
SPAL
YANG
GIZI
KB
JML. MEMILIKI
ANGGOTA KARTU
BEROBAT
GRATIS
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 DUSUN I
2 DUSUN II
3 DUSUN III
4 DUSUN IV
5 DUSUN V A
6 DUSUN V B
7 DUSUN VI
8 DUSUN VII
PKK DESA
JUMLAH
NY. ……………………………