DATA UMUM PKK

DESA/KEL :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA
NO DESA/LINGKUNGAN ANGGOTA KET
UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT DAWIS KRT KK L P TP.PKK
L P L P L P L P L P
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK*
TP.PKK : ...............................................
TAHUN : ...............................................

POKJA I

JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

NAMA
NO PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK KET
WILAYAH

POLA
PKBN PKDRT RUKUN
ASUH JML KLP JML KERJA KEAGAM
JML KLP JML ANGG JML KLP JML ANGG JML KLP JML ANGG KEMATIA JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGGOTA BAKTI AAN
N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

CATATAN :
DATA REKAPITULASI KEGIATAN POKJA I
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : ..................
TAHUN : ..................

POKJA II
NAMA WILAYAH PENDIDIKAN KETERAMPILAN

JML KADER YG SUDAH

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS
DILATIH
JUMLAH
NO JUMLAH
(DUSUN/DESA/ TAMAN
WARGA PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR
KEL/KEC/KAB/ BACAAN/
YANG 3
KOTA/PROV) PERPUST JML JML KLP
BUTA PAUD AKAAN JML JML IBU APE SIMULAS BKB
KOPER KETERAM
LP3PKK
TPK3 DAMAS
KLP WARGA KLP WARGA KLP WARGA KLP WARGA SEJENIS KLP PESERTA PAUD ASI PILAN PKK PKK
(SET) I BKB KF
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR JENIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Catatan :
data provinsi merupakan rekap dari kabupaten/kota dan selanjutnya berjenjang kebawah
data PKK provinsi dicantumkan

keterangan :
1. kolom 3 buta adalah buta aksara, buta bahasa indonesia, dan buta pengetahuan dasar
2. kolom 26-33 pra koperasi selain UP2K PKK ditulis di catatan keterangan
3. kolom 34-35 diisi koperasi badan hukum yang dibentuk dan dikelola oleh PKK
4. data laki-laki dan perempuan tetap diperlukan karena merupakan data terpilah yang berfungsi untuk mengetahui:
a. Prosentase data kader
b. Dasar penyusunan anggota kinerja
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

KOPERASI
PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K BERBADAN
HUKUM

PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI

KET
JML
JML
JML JML JML JML ANGGOT
PSRT PSRT PSRT PSRT KLP
KLP KLP KLP KLP A

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 DATA KEGIATAN PKK
TP.PKK : ...............................
TAHUN : ...............................

POKJA III

JUMLAH INDUSTRI
JUMLAH KADER PANGAN RUMAH TANGGA JUMLAH RUMAH

NAMA
WILAYAH
(DUSUN/DES
NO A/KEL/KEC/ KET
KAB/KOTA/ RUMAH TANGGA TIDAK
TATA LAKSANA
PROV)
SEHAT SEHAT
SANDANG

SANDANG
MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

PANGAN
PANGAN

DAN DAN

JASA
LAYAK TIDAK
HUNI LAYAK
HUNI
PETERNAKA WARUNG LUMBUNG TANAMAN
BERAS NON BERAS N PERIKANAN HIDUP HIDUP TOGA KERAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KEL/DESA/
KEC/KAB/
PROV/PST
JUMLAH
 DATA KEGIATAN PKK
TP.PKK : DESA SUNGGINGSARI
TAHUN : 2023

POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HI

POSYANDU
JUMLAH RUMAH YANG MEMILIKI
NAMA WILAYAH
(DUSUN/DESA/KEL/
NO KEC/KAB/KOTA/PR PENYULUH LANSIA
POSYANDU GIZI KESLING AN PHBS KB JUMLAH
OV MCK
NARKOBA
JML YG
JUMLAH TERINTEGR MEMILIKI TMPAT
ASI JML PEMBUAN
JML KLP KARTU JAMBAN SPAL
ANGGOTA BEROBAT GAN
GRATIS SAMPAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 GEMANTUNG 13 0 0 0 0 1 1 0 1 40 34 0 0 2

2 SUNGGINGAN 14 0 0 0 0 1 1 0 1 60 51 0 0 3

3 DIWEK 5 0 0 0 0 1 1 0 1 50 42 0 0 1
JUMLAH 32 0 0 0 0 3 3 0 3 150 127 0 0 0 6
KUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH KRT YANG JUMLAH AKSEPTOR KB

MENGGUNAKAN AIR

JML KK YG KET
JUMLAH JUMLAH MEMILIKI
PUS WUS TABUNGAN
KELUARGA
PDAM SUMUR LAIN-LAIN L P

18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 87 133 0 78 199

0 149 252 0 134 313

3 176 295 1 157 331

0 3 0 412 680 1 369 843 0
 JUMLAH PENGUNJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

NAMA POSYANDU : MAWAR

DESA/KELURAHAN : SUNGGINGSARI
KECAMATAN : PARAKAN
TAHUN : 2023

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI KET

BALITA IBU KADER PLKB MEDIS DAN YANG LAHIR YANG

PARA MEDIS MENINGGAL
NO BULAN 0-12 BULAN 1-5 TAHUN WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI L P L P L P L P L P
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI 2 1 0 0 12 6 0 0 21 21 6 8 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 1 0 0 1 11 11 24 24 6 10 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
3 MARET 1 0 1 0 0 0 11 11 24 24 9 10 0 5 0 0 0 1 0 1 0 0
4 APRIL 1 0 1 0 0 0 11 7 20 20 9 8 0 5 0 0 0 1 1 1 0 1
5 MEI 0 0 2 0 0 0 11 6 19 19 10 8 0 5 0 0 1 1 0 0 0 0
6 JUNI 2 1 2 0 0 0 11 6 22 22 7 9 0 5 0 0 1 1 2 1 0 0
7 JULI 0 0 3 1 1 0 11 6 22 22 7 9 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
8 AGUSTUS 2 0 3 1 0 2 12 8 28 28 4 11 0 5 0 0 0 1 2 0 0 0
9 SEPTEMBER 2 0 5 1 3 4 15 12 42 42 2 17 0 5 0 0 1 1 2 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 7 1 0 0 12 7 27 27 2 11 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 2 6 3 1 0 12 7 31 31 1 12 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
JUMLAH
 JUMLAH PENGUNJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

NAMA POSYANDU : KENANGA

DESA/KELURAHAN : SUNGGINGSARI
KECAMATAN : PARAKAN
TAHUN : 2023

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI KET

BALITA IBU KADER PLKB MEDIS DAN YANG LAHIR YANG

PARA MEDIS MENINGGAL
NO BULAN 0-12 BULAN 1-5 TAHUN WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI L P L P L P L P L P
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI 9 4 0 0 22 18 0 0 53 53 4 21 0 5 0 0 0 1 1 1 0 0
2 FEBRUARI 0 1 9 4 0 0 21 21 56 56 4 22 0 5 0 0 0 1 0 1 0 0
3 MARET 0 0 8 5 0 0 20 19 52 52 5 21 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 6 4 2 1 22 17 52 52 5 21 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
5 MEI 1 1 4 4 2 0 24 17 53 53 3 21 0 5 0 0 0 1 1 1 0 0
6 JUNI 0 0 5 5 0 0 24 15 49 49 3 20 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
7 JULI 0 1 5 4 0 1 21 16 48 48 2 19 0 5 0 0 0 1 0 1 0 0
8 AGUSTUS 0 0 4 3 1 3 21 16 48 48 3 19 0 5 0 0 0 1 1 0 0 0
9 SEPTEMBER 1 2 4 3 0 2 18 16 46 46 1 18 0 5 0 0 0 1 1 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 4 5 1 1 19 16 46 46 1 18 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 1 4 5 0 1 18 16 45 45 0 18 0 5 0 0 0 1 0 1 0 0
JUMLAH
 JUMLAH PENGUNJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

NAMA POSYANDU : MELATI

DESA/KELURAHAN : SUNGGINGSARI
KECAMATAN : PARAKAN
TAHUN : 2023

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI KET

BALITA IBU KADER PLKB MEDIS DAN YANG LAHIR YANG

PARA MEDIS MENINGGAL
NO BULAN 0-12 BULAN 1-5 TAHUN WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI L P L P L P L P L P
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI 11 4 45 30 90 90 13 36 0 5 0 0 0 1 1 0 0 0
2 FEBRUARI 1 11 4 0 0 45 29 90 90 8 36 0 5 0 0 0 1 1 0 0 0
3 MARET 2 2 12 4 0 0 45 27 92 92 8 37 0 5 0 0 0 1 2 2 0 0
4 APRIL 1 2 13 6 0 0 43 23 88 88 9 35 0 5 0 0 0 1 1 0 0 0
5 MEI 0 0 13 8 0 0 43 23 87 87 9 35 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
6 JUNI 1 1 12 8 1 1 43 23 90 90 9 36 0 5 0 0 0 1 1 1 0 0
7 JULI 1 1 10 6 5 2 43 23 91 91 8 36 0 5 0 0 0 1 1 1 0 0
8 AGUSTUS 1 0 10 4 0 0 43 22 80 80 6 32 0 5 0 0 0 1 1 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 1 10 4 0 0 38 19 72 72 5 29 0 5 0 0 0 1 0 1 0 0
10 OKTOBER 0 3 8 4 2 0 38 17 72 72 6 29 0 5 0 0 0 1 0 1 0 0
11 NOVEMBER 0 0 8 5 0 0 39 15 67 67 2 27 0 5 0 0 0 1 0 0 0 0
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : MAWAR

DESA/KELURAHAN : SUNGGINGSARI
KECAMATAN : PARAKAN
TAHUN : 2023

IMUNISASI

FE TAB (TABLET BESI)

JML ASEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA

JML IBU MENYUSUI

TT
JML IBU HAMIL

DIPERIKSA

NO BULAN JML BALITA JML YG JML YG

LAIN-LAIN
KONDOM
JUMLAH IBU HAMIL
YG MMLKI DITIMBAN JML YG JML YG

IMPLAN

SUNTIK
MNDPT

MOW
MOP
BALITA (S) NAIK (N) MNDPT PMT

IUD
PIL
KMS (K) G (D) VIT.A
I II
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28
1 JANUARI 23 23 23 65 101 63 101 63 96 6057 36 96 60 0 0
2 FEBRUARI 18 18 18 68 99 71 99 71 94 6756 40.2 82 60 94 67 0 0
3 MARET 22 22 22 68 100 68 100 68 95 6557 39 95 65 0 0
4 APRIL 23 23 23 64 100 60 100 60 95 5757 34.2 95 57 0 0
5 MEI 22 22 22 64 100 59 100 59 95 5657 33.6 95 56 0 0
6 JUNI 19 19 19 65 101 60 101 60 96 5757 34.2 96 57 0 0
7 JULI 17 17 17 64 100 61 100 61 95 5857 34.8 95 58 0 0
8 AGUSTUS 13 13 13 62 97 59 97 59 92 5655 33.6 92 56 0 0
9 SEPTEMBER 8 8 8 64 96 64 96 64 96 6457 38.4 96 64 0 0
10 OKTOBER 9 9 9 58 91 54 91 54 91 5455 32.4 78 49 91 54 0 0
11 NOVEMBER 3 3 3 57 88 55 88 55 88 55 53 33 0 0
JUMLAH
 lanjutan

BALITA YG
JUMLAH BAYI YG DIIMUNISASI MENDERITA DIARE

YG KET.
BCG DPT POLIO HEPATITIS B
CAMPAK JML MNDAPAT
ORALIT
I II III I II III IV I II III
L P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 BAGAN STRUKTUR TP PKK DAERAH

KETUA
PEMBINA TP PKK
PARA WAKIL KETUA

BENDAHARA SEKRETARIS
PARA WAKIL BENDAHARA PARA WAKIL SEKRETARIS

POKJA I POKJA II POKJA III POKJA IV

KETUA KETUA KETUA KETUA
WAKIL KETUA WAKIL KETUA WAKIL KETUA WAKIL KETUA
SEKRETARIS SEKRETARIS SEKRETARIS SEKRETARIS
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Garis Tugas
Garis Koordinasi
Garis Konsultasi
catatan : penasehat dapat diadakan di provinsi, kabupaten /kota bila diperlukan
L P L P L P L P L P
3 4 5 6 7 8 9 10 3 4
2 1 0 0 12 6 0 0 9 4
0 0 1 0 0 1 11 11 0 1
1 0 1 0 0 0 11 11 0 0
1 0 1 0 0 0 11 7 0 0
0 0 2 0 0 0 11 6 1 1
2 1 2 0 0 0 11 6 0 0
0 0 3 1 1 0 11 6 0 1
2 0 3 1 0 2 12 8 0 0
2 0 5 1 3 4 15 12 1 2
0 0 7 1 0 0 12 7 0 0
0 2 6 3 1 0 12 7 0 1
L P L P L P L P L P
5 6 7 8 9 10 3 4 5 6
0 0 22 18 0 0 11 4
9 4 0 0 21 21 1 11 4
8 5 0 0 20 19 2 2 12 4
6 4 2 1 22 17 1 2 13 6
4 4 2 0 24 17 0 0 13 8
5 5 0 0 24 15 1 1 12 8
5 4 0 1 21 16 1 1 10 6
4 3 1 3 21 16 1 0 10 4
4 3 0 2 18 16 0 1 10 4
4 5 1 1 19 16 0 3 8 4
4 5 0 1 18 16 0 0 8 5
L P L P L P
7 8 9 10
45 30 101 63
0 0 45 29 99 71
0 0 45 27 100 68
0 0 43 23 100 60
0 0 43 23 100 59
1 1 43 23 101 60
5 2 43 23 100 61
0 0 43 22 97 59
0 0 38 19 96 64
2 0 38 17 91 54
0 0 39 15 88 55