DATA UMUM PKK

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH

NO NAMA DUSUN/
LINGKUNGAN PKK PKK DASA
KRT KK
RW RT WISMA

1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH TENAGA
JUMLAH KADER PKK
JUMLAH JIWA SEKRETARIAT
KET
ANGGOTA
UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
TP PKK
L P
L P L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
DATA KEGIATAN PKK : POKJA I
JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN
PPBN KADARKUM POLA ASUH
NAMA
NO POLA Jml Jml Jml
WILAYAH PKBN PKDRT Jml Jml Jml
ASUH Klp Klp Klp
Anggo Anggo Anggo
Simu Simu Simu
ta ta ta
lasi lasi lasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PANCASILA GOTONG ROYONG

LANSIA JUMLAH KELOMPOK

KET
JML KLP JML KERJA RUKUN KEAGA JIM
ARISAN
SIMULASI ANGGOTA BAKTI KEMATIAN MAAN PITAN

12 13 14 15 26 17 18 19
 1
NO
KEJAR PAKET

18
A/B/C

TUTOR

19
KF

2
NAMA

DUSUN
WILAYAH/

20
BKB

KADER KHUSUS

21
KOPERASI

KETERAMPILAN
JUMLWARGA

3
YANGMASIH
3 BUTA

22
KETERAM OILAN

4
KEL BELAJAR
DATA KEGIATAN PKK : POKJA II

23

DATA KEGIATAN PKK : POKJA III

LP3 PKK
WARGA
5
PAKET A

BELAJAR

24
TPK3 PKK 6

KEL BELAJAR J

25
SUDAH DILATIH
DAMAS PKK

JU MLAH KADER YG
WARGA
7
PAKET B

BELAJAR
JUMLAH

26
ANGGOTA
8

KEL BLAJAR

PEMULA

27
PESERTA
WARGA
9
PAKET C

JUMLAH BELAJAR

28
ANGGOTA
10
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR

KEL BELAJAR
MADYA

29
PESERTA
KF

WARGA
11

JUMLAH BELAJAR

30
ANGGOTA
12

OAUD / SEJENIS
UTAMA

31
PESERTA

JML TAMAN
JUMLAH
13

BACAAN/PERPUS
32
PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K

ANGGOTA TAKAAN
MANDIRI

33

JUMLAH
14

PESERTA
KELOMPOK
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
PENDIDIKAN

JML IBU
15

JUMLAH
34

KELOMPOK PESERTA
BKB

16

JML. APE
HUKUM
DAN

JUMLAH
KOPERASI

(SET)
35
BERBADAN

ANGGOTA
JML. KLP . SI
17
.

T
E
K

36

MULASI BKB
 JUMLAH KADER P A N G A N
MAKANAN PEMANPAAT PEKARANGAN

SANA RUMAH
POKOK

TATA LAK
SANDANG

TANGGA
NAMA

NGAN

WARUNG
NO

NAKAN

KANAN
PETER

HIDUP
WILAYAH

PERI
BERAS

BERAS
NON
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA
/HATINYA PKK RUMAH
TANAMA
LUMBUN

PANGAN

SADANG

KET

DAN TDK
KERAS

SEHAT

LAIAK
HIDUP

LAYAK
SEHAT
TOGA

TIDAK
HUNI
JASA

HUNI
DAN
G

11 12 13 14 15 16 17 18 19

DATA KEGIATAN PKK : POKJA IV

NAMA JUMLAH KADER K E S E H A T A N
 JML YG
26

MEMILIKI KET
13

KARTU
BEROBAT
GRATIS
LANSIA

JML KK YG
25

JUMLAH MEMILIKI TABUN

12

ANGGOTA
POS YANDU

PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH
24
11

JML AKSEP

KELOMPOK
TOR KB

23
L

TERINTEGRASI
10

JUMLAH
22
WUS
JUMLAH
9

DATA KEGIATAN POS YANDU

JUMLAH

21
KB PUS
8

20
LAIN LAIN
PHBS
7

MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH KRT YANG

19
PENYULUH SUMUR
6

NARKOBA
KESLING

18
PDAM
5

KELESTARIAN LINGKUNGAN
GIZI JUMLAH
4

17
MCK
POS YANDU TEMPAT

16
PENGUANGAN

JUMLAH RUMAH YG MEMILIKI

SAMPAH
WILAYAH

15
SPAL

2
JAMBAN

NO

14
 JUMLAH PESERTA JUMLAH YANG DIIMUNISASI
YANG MENDAPAT
JUM FE JML JUM JML JML JML JML
DI PELAYANAN LAH BALI YG
JML
YG
LAH TAB IBU YG
PE BALI TA DI YG
MEN
MEN
NO BULAN IBU (TAB ME TA MIMI TIM DA
RIK DA
HA LET NYU KON SUN LIKI BANG NAIK PAT
SA PIL PAT
MIL BESI) SUI DOM TIK KMS
VIT A
PMT
(S) (K) (D) (N)
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH YANG DIIMUNISASI BALITA YG

MENDERITA
TT DPT POLIO HEPATITIS B DIARE
YG
CAM K
BCG MEN
PAK JUM E
I II III I II III IV I II III DAPT
I II LAH T
ORA
LIT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
3 3 4 4 4 4 4 4 52
22 23 24 25 26 27 28 29
0 1
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
2 3 4 5 6 7
48 49 50 51

PENGUNJUNG POS YANDU

 JUMLAH PENGUNJUNG
NO
BALITA IBU
BULAN BALITA 0 - 12 BULAN 1 - 5 TAHUN WUS
PUS
B L B L
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUM PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

IBU MEDIS
YANG
DAN YANG KET
KADER PLKB MENING
HAMIL MENYU PARA LAHIR
GAL
SUI MEDIS
L P L P L P L P L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

BUKU DAFTAR TP PKK DAN KADER PKK

 KEDUDUKAN / FUNGSI
NOMOR
JENIS
NO REGISTRASI NAMA DALAM
KELAMIN KADER KADER
TP PKK KEANGGOTAAN
UMUM KHUSUS
TP PKK
1 2 3 4 5 6 7

TGL/BLN/TAHUN
STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR/UMUR KET

8 9 10 11 12 8

BUKU AGENDA SURAT

SURAT MASUK
TANGGAL NO. SURAT DITERUS
NO YANG DARI PERIHAL LAMPIRAN KAN
TERIMA DITERIMA KEPADA
SURAT
SURAT
1 2 3 4 5 6 7 8

SURAT KELUAR

NO NOMOR TANGGAL SURAT KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN

9 10 11 12 13 14 15

BUKU KEUANGAN
PENERIMAAN

NOMOR JUMLAH
TANGGAL SUMBER
NO URAIAN BUKTI PENERIMAAN
TAHUN DANA
KAS (Rp)

1 2 3 4 5 6

PENGELUARAN

NOMOR JUMLAH
TANGGAL SUMBER
NO URAIAN BUKTI PENGELUARAN
TAHUN DANA
KAS (Rp)

6 7 8 9

BUKU INVENTARIS
 TANGGAL
PENERIMAAN
NOMOR NAMA BARANG ASAL BARANG
/PEMBELIAN

1 2 3 4

JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KONDISI BARANG KETERANGAN

5 6 7

BUKU KEGIATAN
 JABATAN
NO NAMA

1 2 3

KEGIATAN

TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN

4 5 6 7

BUKU PROGRAM KERJA TP PKK

 NO PROGRAM JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 2 3 4 5

INDIKATOR KEBERHASILAN MITRA KERJA JADWAL KET

6 7 8 9

BUKU DAFTAR HADIR TP PKK

 NOMOR TANGGAL N A M A

1 2 3

JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

4 5 6

BUKU TAMU TP PKK

NO N A M A JABATAN ALAMAT KEPERLUAN

1 2 3 4 5

T A N G G A L
PERGI KESAN / PESAN / SARAN TANDA TANGAN
DATANG
(PULANG)
5 6 7