REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DESA

RT :
RW :
DESA / KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK

NAMA KELOMPOK RUKUN TETANGGA JUMLAH JAMBAN

NO (RT) JML. KK TOTAL BALITA KELUARGA
3 BUTA KURANG MEMILIK TMP MENEMPEL
PUS WUS IBU HAMIL IBU MENYUSUI LANSIA SEHAT SEHAT PEMB. SAMPAH MEMILIKI SPAL STIKER P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS NON BERAS
L P L P
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

KET.
PEMANFAATAN INDUSTRI
KESEHATAN
UP2K TANAH RUMAH
LINGKUNGAN
PEKARANGAN TANGGA

27 28 29 30 31