REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK DASA WISMA
DASA WISMA :
RT / RW : /
DESA / KELURAHAN :
TAHUN :
MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK
NAMA KEPALA RUMAH JUMLAH TIDAK MEMILIKI
NO TOTAL BALITA SEHAT PEMANFAATAN INDUSTRI KET
TANGGA KK IBU IBU BERKEBUTUH- SEHAT TMPT. MEMILIKI MEMILIKI MENEMPEL NON KERJA
PUS WUS LANSIA 3 BUTA LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
BAKTI
HAMIL MENYUSUI AN KHUSUS LAYAK PEMB. SPAL KELUARGA STIKER PKK BERAS PEKARANGAN TANGGA
L P L P HUNI SAMPAH
HUNI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH
 CATATAN KEL
CATATAN KELUA:
ANGGOTA KELO:
TAHUN :

NAMA TGL /
ANGGOT STATUS BLN /
JENIS TEMPAT PENDIDIK PEKERJA
NO A PERKAWI THN AGAMA
NAN KELAMIN LAHIR AN AN
KELUAR LAHIR /
GA UMUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9
ATAN KELUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni / Tidak layak huni
JAMBAN KELUARG: Ada / Tidak Jumlah : ……….. buah
SUMBER AIR : PDAM / Sumur / Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

KEGIATAN PKK
PENGHAYA PENGEMB
BERKEBU TAN DAN PENDIDIKA ANGAN
TUH-AN PENGAMAL GOTONG PERENCAN KET.
N DAN KEHIDUPA KESEHATA
KHUSUS PANGAN SANDANG A-AN
AN ROYONG KETERAMP N N
SEHAT
PANCASIL ILAN BERKOPER
A ASI
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
: ……….. buah
 B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC AD AE

3
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
4
KELOMPOK PKK DASA WISMA
5
6 DASA WISMA :Dasawisma 3
7 RT / RW : 03 / 09
8 DESA / KELURAHAN : Lawang
9 TAHUN : 2023
10
MAKANAN
11 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NAMA POKOK
TIDAK PEMANF INDUST
12 KEPALA JUMLAH TOTAL BALITA IBU BERKEBUT SEHAT MEMILIKI MEMILIKI MENEM
NO AATAN KET
RUMAH KK IBU SEHAT TMPT. MEMILIK JAMBAN PEL DLL NON RI KERJA
PUS WUS MENYU LANSIA 3 BUTA UH-AN LAYAK PDAM SUMUR BERAS UP2K TANAH
TANGGA HAMIL LAYAK PEMB. I SPAL KELUARG STIKER Hipam BERAS PEKARA RUMAH
BAKTI
13 L P L P SUI KHUSUS HUNI SAMPAH A
HUNI PKK NGAN TANGGA
14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
15 Hargiono 2 4 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 0 0 0 0 6 0
16 2. Abdullah 1 2 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 4 0 0 0 1 2 0
17 3. Mulyono 2 2 3 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 0 0 0 1 1 0
18 4. Ainun Naiim 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 3 0 0 0 1 1 0
19 5. Ngatiyah 1 0 3 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 3 0 0 0 0 2 0
20 6. Nur Hayati 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 2 0 0 0 0 1 0
21 7. Hartanto 1 1 4 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 5 0 0 0 0 2 0
22 8. Slamet . M 1 1 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 2 0
23 9. Wagirin 3 1 5 0 0 0 3 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 6 0 0 0 0 2 0
24 10. Dewan . S 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 2 1 1 0 0 2 0 0 0 0 2 0
25 11. Hartono 1 2 2 0 0 0 1 0 0 2 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 4 0 0 0 0 3 0
26 12 Edy .P 2 2 4 0 0 1 1 0 0 2 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 6 0 0 0 0 2 0
27
28 JUMLAH 17 18 30 1 0 8 20 1 0 8 0 1 12 0 12 12 13 12 7 0 6 48 0 0 0 3 26 0
29
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DASA WISMA
DASA WISMA : Dasawisma 2
RT / RW : 03 / 09
DESA / KELURAHAN : Lawang
TAHUN : 2023

NAMA MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KEPALA POKOK
JUMLAH TIDAK MEMILIK PEMANF INDUST
NO RUMAH TOTAL BALITA IBU BERKEBUT SEHAT MEMILIKI AATAN KET
KK IBU SEHAT I TMPT. MEMILIKI MENEMPEL DLL NON RI KERJA
TANGG PUS WUS MENYU LANSIA 3 BUTA UH-AN LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR BERAS UP2K TANAH
A L P L P HAMIL LAYAK PEMB. SPAL KELUARGA STIKER PKK Hipam BERAS PEKARA RUMAH
BAKTI
SUI KHUSUS HUNI SAMPAH TANGGA
HUNI NGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Kuswandi 1 3 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 5 0 0 0 0 5 0
2. Ngudi.C 1 2 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 0 0 0 4 2 0
3. Wiwid . N 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0
4. M. Fauzi 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0
5. Budiono 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0
6. Muji panj 1 1 3 0 0 1 3 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 0 0 0 0 2 0
7. Kastamin 2 2 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 2 0
8. Aluwi 1 2 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 4 0 0 0 0 1 0
9. Krisnaini 2 4 3 0 0 1 2 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 7 0 0 0 0 3 0
10. Ach. Farud 1 2 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 0 0 0 0 2 0
11. Shukufi 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0
12 Sugeng 1 2 3 1 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 4 1 0 0 0 2 0

JUMLAH 14 21 20 1 0 7 17 0 0 6 0 1 12 0 12 12 12 12 8 0 5 41 1 0 0 5 23 0

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK DASA WISMA
DASA WISMA : Dasawisma 3
RT / RW : 03 / 10
DESA / KELURAHAN : Lawang
TAHUN : 2024
NAMA MAKANAN
KEPALA JUMLAH ANGGOTA KELUARGA TIDAK KRITERIA RUMAH
MEMILIK SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
INDUST
JUMLAH IBU BERKEBUT SEHAT MEMILIKI
POKOK AATAN
NO RUMAH TOTAL BALITA IBU SEHAT I TMPT. MEMILIKI MENEMPEL DLL NON RI KERJA KET
KK PUS WUS MENYU LANSIA 4 BUTA UH-AN LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR BERAS UP2K TANAH
TANGG L P L P HAMIL LAYAK PEMB. SPAL KELUARGA STIKER PKK Hipam BERAS PEKARA RUMAH
BAKTI
SUI KHUSUS HUNI SAMPAH
1 A
2 1 1.34615 1.57692 -0.6154 -1.0769 -0.3462 0.57692 -1.3077 -1.6923 -1.4615 -2 -1.8846154 -1.153846 HUNI
-2.4615 -1.4615 -1.6153846 -1.769231 -1.92307692 -2.5 -3.3846 -3.2308 0.46154 -3.5385 -4 -4.1538 TANGGA
-4.6154 -2.7308 -4.6154
1. Kuswandi 0.956044 1.263736 1.527473 -0.78022 -1.307692 -0.571429 0.362637 -1.615385 -2.054945 -1.846154 -2.428571 -2.318681319 -1.61538462 -2.989011 -1.989011 -2.175824176 -2.36263736 -2.5494505495 -3.175824 -4.10989 -4 -0.186813 -4.32967 -4.857143 -5.043956 -5.637363 -3.692308 -5.604396
2. Ngudi.C 0.912088 1.181319 1.478022 -0.945055 -1.538462 -0.796703 0.148352 -1.923077 -2.417582 -2.230769 -2.857143 -2.752747253 -2.07692308 -3.516484 -2.516484 -2.736263736 -2.95604396 -3.1758241758 -3.851648 -4.835165 -4.769231 -0.835165 -5.120879 -5.714286 -5.934066 -6.659341 -4.653846 -6.593407
3. Wiwid . N 0.868132 1.098901 1.428571 -1.10989 -1.769231 -1.021978 -0.065934 -2.230769 -2.78022 -2.615385 -3.285714 -3.186813187 -2.53846154 -4.043956 -3.043956 -3.296703297 -3.54945055 -3.8021978022 -4.527473 -5.56044 -5.538462 -1.483516 -5.912088 -6.571429 -6.824176 -7.681319 -5.615385 -7.582418
4. M. Fauzi 0.824176 1.016484 1.379121 -1.274725 -2 -1.247253 -0.28022 -2.538462 -3.142857 -3 -3.714286 -3.620879121 -3 -4.571429 -3.571429 -3.857142857 -4.14285714 -4.4285714286 -5.203297 -6.285714 -6.307692 -2.131868 -6.703297 -7.428571 -7.714286 -8.703297 -6.576923 -8.571429
5. Budiono 0.78022 0.934066 1.32967 -1.43956 -2.230769 -1.472527 -0.494505 -2.846154 -3.505495 -3.384615 -4.142857 -4.054945055 -3.46153846 -5.098901 -4.098901 -4.417582418 -4.73626374 -5.0549450549 -5.879121 -7.010989 -7.076923 -2.78022 -7.494505 -8.285714 -8.604396 -9.725275 -7.538462 -9.56044
6. Muji panj 0.736264 0.851648 1.28022 -1.604396 -2.461538 -1.697802 -0.708791 -3.153846 -3.868132 -3.769231 -4.571429 -4.489010989 -3.92307692 -5.626374 -4.626374 -4.978021978 -5.32967033 -5.6813186813 -6.554945 -7.736264 -7.846154 -3.428571 -8.285714 -9.142857 -9.494505 -10.74725 -8.5 -10.54945
7. Kastamin 0.692308 0.769231 1.230769 -1.769231 -2.692308 -1.923077 -0.923077 -3.461538 -4.230769 -4.153846 -5 -4.923076923 -4.38461538 -6.153846 -5.153846 -5.538461538 -5.92307692 -6.3076923077 -7.230769 -8.461538 -8.615385 -4.076923 -9.076923 -10 -10.38462 -11.76923 -9.461538 -11.53846
8. Aluwi 0.648352 0.686813 1.181319 -1.934066 -2.923077 -2.148352 -1.137363 -3.769231 -4.593407 -4.538462 -5.428571 -5.357142857 -4.84615385 -6.681319 -5.681319 -6.098901099 -6.51648352 -6.9340659341 -7.906593 -9.186813 -9.384615 -4.725275 -9.868132 -10.85714 -11.27473 -12.79121 -10.42308 -12.52747
9. Krisnaini 0.604396 0.604396 1.131868 -2.098901 -3.153846 -2.373626 -1.351648 -4.076923 -4.956044 -4.923077 -5.857143 -5.791208791 -5.30769231 -7.208791 -6.208791 -6.659340659 -7.10989011 -7.5604395604 -8.582418 -9.912088 -10.15385 -5.373626 -10.65934 -11.71429 -12.16484 -13.81319 -11.38462 -13.51648
10. Ach. Farud 0.56044 0.521978 1.082418 -2.263736 -3.384615 -2.598901 -1.565934 -4.384615 -5.318681 -5.307692 -6.285714 -6.225274725 -5.76923077 -7.736264 -6.736264 -7.21978022 -7.7032967 -8.1868131868 -9.258242 -10.63736 -10.92308 -6.021978 -11.45055 -12.57143 -13.05495 -14.83516 -12.34615 -14.50549
11. Shukufi 0.516484 0.43956 1.032967 -2.428571 -3.615385 -2.824176 -1.78022 -4.692308 -5.681319 -5.692308 -6.714286 -6.659340659 -6.23076923 -8.263736 -7.263736 -7.78021978 -8.2967033 -8.8131868132 -9.934066 -11.36264 -11.69231 -6.67033 -12.24176 -13.42857 -13.94505 -15.85714 -13.30769 -15.49451
13 Sugeng 0.472527 0.357143 0.983516 -2.593407 -3.846154 -3.049451 -1.994505 -5 -6.043956 -6.076923 -7.142857 -7.093406593 -6.69230769 -8.791209 -7.791209 -8.340659341 -8.89010989 -9.4395604396 -10.60989 -12.08791 -12.46154 -7.318681 -13.03297 -14.28571 -14.83516 -16.87912 -14.26923 -16.48352

JUMLAH 8.571429 9.72527 15.0659 -20.2418 -30.9231 -21.7253 -9.791209 -39.69231 -48.59341 -47.53846 -57.42857 -56.47252747 -49.8461538 -70.68132 -58.68132 -63.0989011 -67.5164835 -71.934065934 -82.71429 -97.18681 -98.76923 -45.03297 -104.1758 -114.8571 -119.2747 -135.0989 -107.7692 -132.5275
 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC AD

2
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
3
KELOMPOK PKK DASA WISMA
4
5 DASA WISMA : Dasawisma 1
6 RT / RW : 03 / 09
7 DESA / KELURAHAN : Lawang
8 TAHUN : 2023
9 NAMA MAKANAN
10 KEPALA JUMLAH ANGGOTA KELUARGA TIDAK KRITERIA
MEMILIK RUMAH MEMILIKI MENEM SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
INDUST
JUMLAH IBU BUTUH- SEHAT POKOK AATAN
11 NO RUMAH TOTAL BALITA IBU SEHAT I TMPT. MEMILIK JAMBAN PEL DLL NON RI KERJA KET
KK PUS WUS MENYU LANSIA 3 BUTA AN LAYAK PDAM SUMUR BERAS UP2K TANAH
12 TANGG L P L P HAMIL LAYAK PEMB. I SPAL KELUARG STIKER Hipam BERAS PEKARA RUMAH
BAKTI
SUI KHUSU HUNI SAMPAH A TANGGA
13 1 A
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 HUNI
16 17 18 19 PKK
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
14 1. Masud 1 1 4 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 5 0 0 0 0 2 0
15 2. Arry. S 1 2 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 4 5 0 0 0 2 0
16 3. Fery . I 1 2 3 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 4 1 0 0 0 2 0
17 4. Djuma ari 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
18 5. Ria. K 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 2 0 0 0 1 1 0
19 6. Agus . H 1 1 4 0 0 1 4 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 5 0 0 0 1 2 0
20 7. Dian Harib 1 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 4 0 0 0 0 2 0
21 8. Christine. 1 1 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 3 0 0 0 0 1 0
22 9. Yoyok . A 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 2 0 0 0 0 2 0
23 10. Anik. M 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
24 11. Soleh 1 2 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 3 0 0 0 0 2 0
25 12 Afandi 1 2 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0
26 13 Andreas 2 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 2 0 0 0 0 1 0
27 14 Tati Warti 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0
28 15 Irfan . Y 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 2 0 0 0 0 2 0
29 16 Murtini 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0
30 JUMLAH 14 14 16 1 1 6 13 0 0 6 0 0 13 0 13 13 13 13 8 0 4 29 0 0 0 2 18 0
31
32